MED內(nèi)鏡輔助下與微創(chuàng)通道輔助下融合治療腰椎滑脫癥的近中期效果比較

向剛剛　曹鵬　高啟龍　吳若冰　楊光　夏鴻　張曉燕　楊景帆　陳建琨　付義

【摘要】 目的：比較顯微內(nèi)鏡椎間盤切除系統(tǒng)（microendoscopic discectomy，MED）輔助下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）與微創(chuàng)通道下TLIF（minimally invasive tubular TLIF，MT-TLIF）治療腰椎管狹窄合并腰椎滑脫的近中期效果。方法：回顧性分析昆明市中醫(yī)醫(yī)院2017年6月-2021年3月收治的腰椎滑脫癥患者共187例，按照手術(shù)方式分為MED組（98例）和通道組（89例），收集患者臨床資料，并比較兩組患者年齡、病程、性別、手術(shù)時間、手術(shù)節(jié)段，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、住院時間、切口愈合情況、切口總長度、腰部視覺模擬評分法（VAS）評分、腿部VAS評分、Cobb角和腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）、椎弓釘置入的準(zhǔn)確性評價、椎間融合評價等項目。結(jié)果：兩組患者年齡、性別、病程、手術(shù)節(jié)段等術(shù)前資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。在圍手術(shù)期MED組比通道組手術(shù)時間更短、切口總長度更短、術(shù)中失血量更少（P<0.05）。兩組患者術(shù)后各時間節(jié)點腰部VAS評分、腿部VAS評分、ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后Cobb角和腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）均明顯改善（P<0.05），兩組患者術(shù)后各時間節(jié)點比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者椎弓釘置入的準(zhǔn)確性評價比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后椎間融合評價各時間節(jié)點比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：MIS-TLIF與MT-TLIF在術(shù)后近中期療效相當(dāng)，但MIS-TLIF在手術(shù)時間、切口總長度、術(shù)中失血量等均明顯優(yōu)于MT-TLIF，治療腰椎滑脫術(shù)式選擇時，MIS-TLIF值得臨床優(yōu)先推薦。

【關(guān)鍵詞】 腰椎滑脫癥 顯微內(nèi)鏡椎間盤切除系統(tǒng) 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù) 微創(chuàng)通道下經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)

Comparison of Short and Medium Term Efficacy of MED Endoscope-assisted and Minimally Invasive Channel Assisted Fusion for Lumbar Spondylolisthesis/XIANG Ganggang， CAO Peng， GAO Qilong， WU Ruobing， YANG Guang， XIA Hong， ZHANG Xiaoyan， YANG Jingfan， CHEN Jiankun， FU Yi. //Medical Innovation of China， 2023， 20（12）： 0-061

[Abstract] Objective： To compare the short and medium term efficacy of microendoscopic discectomy （MED） assisted minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion （MIS-TLIF） with minimally invasive tubular TLIF （MT-TLIF） in the treatment of lumbar spinal stenosis with lumbar spondylolisthesis. Method： A total of 187 patients with lumbar spondylolisthesis admitted to Kunming Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2017 to March 2021 were retrospectively analyzed. According to the surgical method， they were divided into MED group （98 cases） and channel group （89 cases）. Clinical data of patients were collected， and age， course of disease， gender， operation time， operation stage intraoperative blood loss， postoperative drainage volume， length of hospital stay， incision healing， total incision length， lumbar visual analog scale （VAS） score， leg VAS score， Cobb angle and lumbar lordosis angle （LL）， Oswestry disability index （ODI）， accuracy evaluation of vertebral screw placement， and evaluation of interbody fusion were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in age， gender， disease duration， surgical segment， and other preoperative data between the two groups （P>0.05）. In the perioperative period， the MED group had shorter operation time， shorter total incision length， and less intraoperative blood loss than the channel group （P<0.05）. There were no significant differences in waist VAS score， leg VAS score and ODI score between the two groups at each time point after operation （P>0.05）. The Cobb angle and LL of the two groups significantly improved after operation （P<0.05）， but there were no significant differences between the two groups at each time point after operation （P>0.05）. There was no significant difference in the accuracy of pedicle screw placement between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in intervertebral fusion evaluation between two groups at each time point after operation （P>0.05）. Conclusion： The efficacy of MIS-TLIF and MT-TLIF are similar in the near and middle postoperative period， but MIS-TLIF is significantly superior to MT-TLIF in terms of operation time， total incision length， intraoperative blood loss， etc. MIS-TLIF is worthy of clinical priority recommendation when selecting surgical methods for the treatment of lumbar spondylolisthesis.

[Key words] Lumbar spondylolisthesis Microendoscopic discectomy Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion Minimally invasive tubular transforaminal lumbar interbody fusion

First-author's address： Kunming Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650011， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.12.014

腰椎滑脫癥好發(fā)于中老年人群體，常由腰椎間盤退變、長期下腰椎負(fù)重及生物力學(xué)改變引起，早期多以腰痛不適，逐漸出現(xiàn)下肢麻痛或間歇性跛行等臨床癥狀[1]。按照病因可分為峽部裂性、退變性、外傷性等[2]，臨床治療方案主要分為手術(shù)治療和保守治療，保守治療局限于輕度腰椎滑脫患者，常以口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥、硬膜外封閉治療、超聲波治療等，但目前保守治療方案缺乏相關(guān)高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐，尚未形成統(tǒng)一方案[3]。隨著外科微創(chuàng)化理念的推廣，多種微創(chuàng)融合術(shù)式出現(xiàn)，其中微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）是目前最常用的術(shù)式之一，相較于傳統(tǒng)開放術(shù)式不同，術(shù)后恢復(fù)更快，患者可接受程度更高，在圍手術(shù)期有著獨特優(yōu)勢[4]。伴隨著脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，顯微內(nèi)鏡椎間盤切除系統(tǒng)（microendoscopic discectomy，MED）其術(shù)區(qū)視野清晰、操作精準(zhǔn)等優(yōu)勢逐漸被運用于輔助MIS-TLIF治療腰椎滑脫癥，被廣大骨科醫(yī)師和患者所接受[5-6]。筆者結(jié)合近年來昆明市中醫(yī)醫(yī)院開展MED輔助下和微創(chuàng)通道輔助下融合治療腰椎滑脫癥患者術(shù)前、術(shù)后、隨訪時的臨床資料及影像學(xué)資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究納入2017年6月-2021年3月在昆明市中醫(yī)醫(yī)院接受MED輔助下和微創(chuàng)通道輔助下融合治療腰椎滑脫癥患者，總共187例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為腰椎滑脫癥；（2）腰部反復(fù)疼痛、伴有下肢麻痛（單側(cè)或雙側(cè)）；（3）符合手術(shù)指征；（4）病例資料和影像學(xué)資料完整；（5）隨訪時間超過18個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重度骨質(zhì)疏松；（2）3個節(jié)段及以上椎體滑脫；（3）合并患有嚴(yán)重心腦血管疾??；（4）合并腫瘤及骨轉(zhuǎn)移；（5）隨訪時間不足。根據(jù)術(shù)式不同分為MED組（n=98）和通道組（n=89），本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 MED組 術(shù)前手術(shù)團(tuán)隊仔細(xì)討論規(guī)劃手術(shù)方案，所有患者均由同一手術(shù)團(tuán)隊完成?；颊咝新樽砗螅尚g(shù)者擺好合適體位，在G臂X線機透視下，完成責(zé)任節(jié)段及目標(biāo)椎間隙定位，并做好手術(shù)入路標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾完成后，在標(biāo)記處做2 cm左右縱行手術(shù)切口，逐級安裝工作通道，在G臂X線透視下確認(rèn)工作通道是否準(zhǔn)確到達(dá)目標(biāo)椎間隙。逐層鈍性分離肌間隙至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)表面，鏡下清理關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)表面軟組織，切除目標(biāo)椎間隙上椎板下緣、下椎板上緣、上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣部分骨質(zhì)，神經(jīng)剝離子進(jìn)行剝離并用槍鉗咬掉黃韌帶，在神經(jīng)剝離子輔助下顯露硬脊膜，在L形神經(jīng)拉鉤牽開硬膜囊，在神經(jīng)剝離子保護(hù)下切除椎間盤，使用刮匙、骨挫等仔細(xì)處理椎間隙，使上下終板骨性物質(zhì)得以暴露，在G臂X線監(jiān)視下置入椎間融合器和植入人工骨及自體骨[7]，在G臂線引導(dǎo)下經(jīng)皮植入椎弓根螺釘固定手術(shù)節(jié)段。

1.2.2 通道組 麻醉方式、目標(biāo)椎間隙定位、體位擺放等術(shù)前準(zhǔn)備均和MED組一致，安裝微創(chuàng)通道并進(jìn)行固定，在標(biāo)記位置做縱向切口，逐層分離肌間隙至腰背肌筋膜，然后銳性分離至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，使用骨膜剝離子、髓核鉗等工具清除周圍軟組織，按順序置入擴張?zhí)淄膊⒐ぷ魍ǖ婪胖迷谶m當(dāng)位置，接通冷光源，通過通道在肉眼直視下進(jìn)行TLIF，通過G臂X線透視下確認(rèn)椎間融合器置入情況，在G臂監(jiān)視下經(jīng)皮植入椎弓根螺釘固定手術(shù)節(jié)段。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后處理相同，常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛48 h、抗生素預(yù)防感染，后第2天鼓勵患者佩戴腰圍下床活動，指導(dǎo)功能鍛煉，囑患者腰圍佩戴3個月并定期隨訪復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、住院時間、切口愈合情況、切口總長度、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前及術(shù)后1、3個月和末次隨訪腰痛視覺模擬評分法（VAS）評分（該評分0～10分，用以評價患者疼痛程度，評分越高，疼痛越嚴(yán)重）、腿痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評分（該評分共由10個問題組成，每個問題0～5分，共計50分，得分越高，功能障礙越嚴(yán)重）。

1.3.2 影像學(xué)指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、末次隨訪（術(shù)后18個月）時拍攝正側(cè)位X線片，測量并記錄Cobb角和腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）。術(shù)后6個月、末次隨訪拍攝三維CT，使用Brantigan、Steffee和Fraser（BSF）的標(biāo)準(zhǔn)評價椎間融合情況，Ⅰ級：出現(xiàn)椎間隙塌陷、吸收，植骨透光、下沉等現(xiàn)象；Ⅱ級：存在通過融合器連接上、下椎板的骨小梁，并在融合器內(nèi)見完全橫斷的骨小梁；Ⅲ級：在CT矢狀位或冠狀位出現(xiàn)通過融合器內(nèi)外并連接上、下椎板的完全連續(xù)的骨小梁，存在廣泛成骨現(xiàn)象[8]。使用Gertzbein-Robbins評級結(jié)果評價椎弓釘置入的準(zhǔn)確性，A級：椎弓根螺釘完全置于椎弓根內(nèi)，B級：侵犯椎弓根皮質(zhì)<2 mm，C級：侵犯椎弓根皮質(zhì)在2～4 mm，D級：4 mm<侵犯椎弓根皮質(zhì)≤6 mm，E級：侵犯椎弓根皮質(zhì)>6 mm[9-10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 運用SPSS 26.0對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較 兩組患者均順利完成手術(shù)并康復(fù)出院，臨床資料記錄完整，兩組患者性別、年齡、責(zé)任節(jié)段、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期資料比較 兩組患者切口愈合情況、術(shù)后引流量、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；MED組切口總長度、手術(shù)時間均短于通道組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），MED組術(shù)中失血量少于通道組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者腰部、腿部VAS評分比較 與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后各時間點的腰部、腿部VAS評分均明顯下降（P<0.05）；兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、末次隨訪時腰部、腿部VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組患者ODI評分比較 與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后各時間點的ODI評分均明顯下降（P<0.05）；兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、末次隨訪ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.5 兩組患者LL、Cobb角比較 與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后各時間點的LL、Cobb角均明顯增大（P<0.05）；兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月、末次隨訪時LL、Cobb角比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

2.6 兩組椎弓根螺釘置入準(zhǔn)確性Gertzbein-Robbins評級結(jié)果比較 MED組共98例患者，共置入392顆椎弓根螺釘，通道組共89例患者，共置入356顆螺釘，兩組患者術(shù)后隨訪18個月，按照Gertzbein-Robbins評級結(jié)果，兩組患者椎弓根螺釘置入準(zhǔn)確性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表6。

2.7 兩組椎間融合和內(nèi)固定改變情況比較 兩組患者術(shù)后定期攝片復(fù)查，術(shù)后6個月、末次隨訪兩組患者椎間融合評級均顯著改善（P<0.001），但兩組患者術(shù)后6個月、末次隨訪融合評級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表7。兩組患者內(nèi)固定物情況在術(shù)后6個月、末次隨訪改變稍有增加，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），在各時間節(jié)點兩組患者內(nèi)固定物改變情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表8。

2.8 兩組患者典型病例 MED組典型病例見圖1，通道組典型病例見圖2。

3 討論

目前腰椎滑脫癥手術(shù)治療尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)開放手術(shù)主要是后路腰椎椎體間融合術(shù)、經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體融合術(shù)，傳統(tǒng)術(shù)式雖在徹底解除神經(jīng)根壓迫、實現(xiàn)椎體復(fù)位有著良好效果，但由于廣泛剝離椎旁肌導(dǎo)致術(shù)后長期頑固性腰痛、加之術(shù)后易形成椎管內(nèi)瘢痕等弊端，因此在對于輕度腰椎滑脫癥，多數(shù)學(xué)者更加支持TLIF術(shù)式[11-12]。隨著目前可視化微創(chuàng)理念在骨科臨床工作中廣泛運用，其中椎間盤鏡、椎間孔鏡、微創(chuàng)通道最具代表性[13-14]。椎間盤鏡技術(shù)在亞洲地區(qū)經(jīng)20余年的發(fā)展，由最初單純腰椎間盤突出摘除術(shù)逐漸將適用范圍擴大至頸、胸、腰椎椎管狹窄癥和腰椎滑脫癥等疾病領(lǐng)域。微創(chuàng)通道近年來由于其能根據(jù)手術(shù)需要進(jìn)行橫向、縱向充分?jǐn)U張術(shù)野，以及通道內(nèi)置冷光源、術(shù)野清晰等優(yōu)點被骨科臨床醫(yī)師所認(rèn)可[15]。

本次研究中，MED組切口總長度明顯短于通道組（P<0.05），通道組在術(shù)口長度規(guī)劃時需充分考慮在通道下椎管減壓時顯露清楚，以及避免術(shù)口過小造成微創(chuàng)通道擴張困難，而椎間盤鏡的工作通道則是無須擴張，其64倍高清成像極大程度上避免該困擾。MED組手術(shù)時間明顯短于通道組（P<0.05），通道下肉眼直視，術(shù)區(qū)顯露過程更為細(xì)致，以避免在操作過程傷及重要神經(jīng)或血管，因此所需時間則相對更長，此外與術(shù)者對該術(shù)式的熟練程度密切相關(guān)。MED組術(shù)中失血量明顯少于通道組（P<0.05），筆者推測該結(jié)果多與MED組的切口明顯短于通道組的切口相關(guān)，其次MED組高清成像在一定程度上能為術(shù)者避免破壞小血管以減少術(shù)中失血量。在圍手術(shù)期切口愈合情況、術(shù)后引流量、住院時間等情況，兩組患者均能獲得滿意效果，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。各個時間節(jié)點兩組患者腰部VAS評分、腿部VAS評分、ODI評分等療效評價項目均得到明顯改善，且在各個時間節(jié)點兩組患者組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明兩種術(shù)式在緩解患者近中期腰痛、腿痛等癥狀均能取得良好的療效，且兩種術(shù)式療效相當(dāng)。兩組患者在LL、Cobb角恢復(fù)上均能取得良好效果，并在各時間節(jié)點兩組組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后攝片按照Gertzbein-Robbins評級經(jīng)行評估釘椎弓根螺釘置入準(zhǔn)確率，兩組患者置釘準(zhǔn)確率均能達(dá)到滿意結(jié)果，且在各個級別兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組患者均是在G臂X線機監(jiān)視下完成經(jīng)皮植入椎弓根螺釘，在該過程兩組患者并無明顯差異，因此在置釘準(zhǔn)確率兩組并無明顯差異。術(shù)后6個月、末次隨訪時通過攝片根據(jù)BSF分級進(jìn)行評估兩組患者腰椎融合情況和內(nèi)固定物改變情況，在術(shù)后各時間節(jié)點兩組患者腰椎融合情況組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后隨著時間遞增兩組患者腰椎融合評級均顯著改善（P<0.05），同時腰椎CT可以發(fā)現(xiàn)融合器內(nèi)外出現(xiàn)骨小梁連接目標(biāo)椎間隙相鄰終板，水平位上可以觀察到大面積成骨現(xiàn)象，為緩解腰腿疼、恢復(fù)腰部功能、重建腰椎穩(wěn)定性做出極大貢獻(xiàn)，兩組患者內(nèi)固定物情況隨著時間遞增雖有改變，但兩組各自組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

椎間盤鏡在脊柱微創(chuàng)有著獨特優(yōu)勢：（1）64倍高清成像，使術(shù)者能更加清晰地了解椎管減壓情況，同時可以記錄術(shù)中減壓視頻以便術(shù)者及其他人員反復(fù)學(xué)習(xí)。（2）術(shù)中工作通道可以根據(jù)術(shù)者需要進(jìn)行適當(dāng)方向調(diào)整。（3）減壓融合術(shù)口較小，一般小于2 cm，相較于傳統(tǒng)切開減壓術(shù)口創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，患者更易接受。（4）工作通道入路經(jīng)肌間隙同心圓套筒逐級擴張，對多裂肌及脊神經(jīng)背側(cè)支影響較輕。此外椎間盤鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，只有極少數(shù)骨科醫(yī)師經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，同時具備極其豐富地臨床經(jīng)驗才能勝任。

綜上所述，在MED輔助下MIS-TLIF具有出血量更少、手術(shù)時間更短、術(shù)口更短等優(yōu)勢，在術(shù)后恢復(fù)、腰腿痛緩解、腰椎融合率等方面MED輔助下MIS-TLIF與MT-TLIF兩者療效相當(dāng)。筆者認(rèn)為，在條件允許下，在面臨腰椎滑脫癥術(shù)式選擇時，優(yōu)先考慮MED輔助下MIS-TLIF，患者獲益更大。同時本次研究仍有不足之處，首先樣本量不足可能會導(dǎo)致本次研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，其次缺乏長期隨訪未觀察術(shù)后患者鄰椎病得發(fā)生和并發(fā)癥的出現(xiàn)。今后可以將長期隨訪、大樣本、前瞻性研究作為工作重心，以驗證本研究結(jié)論。

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（收稿日期：2022-11-10） （本文編輯：張爽）