美無痕醫(yī)用膠處理甲狀腺切口與傳統(tǒng)縫合法效果的對比應(yīng)用

葛頌,張玉林,王朝暉,牛堅(jiān)（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 徐州 221002）

近年來，甲狀腺手術(shù)在保證術(shù)中操作規(guī)范的同時，術(shù)后切口的外觀美容也逐漸為醫(yī)務(wù)人員及患者所重視。甲狀腺手術(shù)中，傳統(tǒng)的縫線縫合（皮緣）和紗布敷蓋切口的方法基本能滿足手術(shù)切口所需要的清潔環(huán)境，但尚達(dá)不到完全無菌的標(biāo)準(zhǔn)。甲狀腺手術(shù)的部位通常在頸前，頸部手術(shù)切口術(shù)后護(hù)理具有一定的難度，甲狀腺手術(shù)術(shù)后可能發(fā)生切口感染[1-2]。美無痕醫(yī)用膠的主要成分是α-氰基丙烯酸異丁酯，在生物體組織上有較快的聚合速度[3]。近幾年，醫(yī)用膠逐漸成為代替?zhèn)鹘y(tǒng)縫針的新興醫(yī)用產(chǎn)品。本研究將美無痕醫(yī)用膠應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，以期滿足患者對術(shù)后切口美觀的需求?，F(xiàn)將研究情況匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月-2022年10月期間徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的104例甲狀腺疾病需行擇期手術(shù)的患者?；颊吣挲g21-65歲，平均年齡為（41.59±5.46）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者診斷為甲狀腺疾病，需擇期行甲狀腺切除手術(shù)[4]；手術(shù)術(shù)式均為單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)；術(shù)前患者行血常規(guī)、心電圖和血凝四項(xiàng)檢查；無吸煙史；無嚴(yán)重的心、腦、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙；無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，意識清楚，可以配合醫(yī)護(hù)工作；患者對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期、哺乳期婦女；凝血功能異常；合并血栓、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、糖尿病等可能影響切口愈合的疾??；經(jīng)評估不能持續(xù)接受隨訪者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將全部患者分成試驗(yàn)組和對照組進(jìn)行臨床觀察，每組52例。試驗(yàn)組：男20例、女32例；疾病類型：甲狀腺腺瘤30例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫18例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)4例。對照組：男23例、女29例；疾病類型：甲狀腺腺瘤34例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫15例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)3例。兩組患者性別比例、年齡、甲狀腺疾病類型等一般臨床資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究符合世界衛(wèi)生組織《赫爾辛基宣言》中關(guān)于人體臨床試驗(yàn)倫理學(xué)的相關(guān)要求。

1.2 方法 兩組患者均行單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，術(shù)式相同，手術(shù)操作均由同一組醫(yī)護(hù)人員完成，但在手術(shù)中對頸部切口實(shí)施不同的縫合處理。

1.2.1 主要手術(shù)步驟 患者取仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰，兩側(cè)置沙袋固定。常規(guī)消毒鋪巾，氣插全麻。在患者胸骨切跡上兩橫指處順皮紋方向做一領(lǐng)式橫切口，兩端達(dá)胸鎖乳突肌外側(cè)緣；依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜淺層，在頸闊肌和頸深筋膜的疏松組織平面分離皮瓣（上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡），充分顯露頸深筋膜外層。切開頸白線直達(dá)甲狀腺包膜，沿正中線剪開，上至甲狀軟骨，下達(dá)胸骨切跡。分離舌骨下肌群與甲狀腺包膜淺面的間隙至胸鎖乳突肌前緣，顯露甲狀腺。切斷甲狀腺中靜脈，將腺葉向內(nèi)側(cè)提起，沿外側(cè)緣向上游離甲狀腺上極，分離出甲狀腺上動靜脈，靠近甲狀腺切斷血管，避免損傷喉上神經(jīng)外支，近端雙重結(jié)扎。將甲狀腺上極向內(nèi)上牽開，顯露甲狀腺下極和甲狀腺下動靜脈，切斷血管，近端雙重結(jié)扎，行甲狀腺腺葉全切除，注意保護(hù)甲狀旁腺及喉返神經(jīng)。清理創(chuàng)口、沖洗、止血后，關(guān)閉切口，手術(shù)切除的標(biāo)本常規(guī)送病檢。

1.2.2 對照組手術(shù)切口處理 應(yīng)用臨床外科常用的可吸收縫線對頸部手術(shù)切口進(jìn)行縫合。完成手術(shù)主要步驟后，常規(guī)清理視野中出血（用無菌紗布吸凈創(chuàng)面血液），將切口上下皮緣整齊對合，行切口內(nèi)側(cè)皮下“蛇行”狀走行縫合，最后將縫針穿出真皮，于切口外1.0cm皮膚處剪斷。術(shù)畢，常規(guī)放置、固定甲狀腺窩引流管及接負(fù)壓引流球。

1.2.3 試驗(yàn)組手術(shù)切口處理 應(yīng)用美無痕醫(yī)用膠對頸部手術(shù)切口進(jìn)行處理。術(shù)后，將醫(yī)用膠噴灑于手術(shù)切口創(chuàng)面及殘腔，待創(chuàng)面成膜（5s后）[5]。常規(guī)清理視野中出血（用無菌紗布吸凈創(chuàng)面血液），根據(jù)滲血情況再次噴灑醫(yī)用膠，待無明顯滲血后，用鑷子逐段對接好切口皮膚，將手術(shù)切口整理平整，將醫(yī)用膠少量多次、快速均勻地涂抹于切口皮膚表面，抹開至平整，至切口皮膚粘合。術(shù)畢，常規(guī)放置、固定甲狀腺窩引流管及接負(fù)壓引流球。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪3個月。比較兩組頸部切口預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)[6]。觀察指標(biāo)包括：切口縫合所用時間、術(shù)后不同時點(diǎn)（術(shù)后6h、24h、48h）疼痛評分、切口愈合情況（愈合分級、外觀美容分級、瘢痕）。①疼痛評分：術(shù)后6h、24h、48h，分別應(yīng)用數(shù)學(xué)評分尺（Numericalratingscale，NRS）讓患者根據(jù)自身對切口疼痛的感受，選擇相應(yīng)的數(shù)字來說明疼痛程度。數(shù)學(xué)評分尺是長為10cm、帶數(shù)字刻度的量尺。刻度0代表無痛，刻度10代表不能緩解的劇烈疼痛。②切口愈合等級：應(yīng)用衛(wèi)生部《切口愈合評級》分為甲、乙、丙級。甲級：手術(shù)切口皮膚愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)。乙級：手術(shù)切口皮膚出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等炎癥反應(yīng)。丙級：手術(shù)切口皮膚化膿，需行切開引流。③切口愈合外觀：由臨床醫(yī)師根據(jù)切口愈合的外觀進(jìn)行評級。分為優(yōu)良、良好、一般、不良。優(yōu)良：切口處皮膚平整、無色差。良好：切口處皮膚平整，有細(xì)微、線樣的痕跡。一般：切口處皮膚可見凹凸不平，有細(xì)微的瘢痕。不良：切口處肉眼可見凹凸、明顯瘢痕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級資料采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的切口相關(guān)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組的術(shù)中切口縫合時間、術(shù)后切口愈合時間均短于對照組，兩組比較的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的切口相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組的切口相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中切口縫合時間（min） 術(shù)后切口愈合時間（d）對照組 52 9.51±0.42 13.72±2.44試驗(yàn)組 52 5.51±0.25 9.50±1.43 t-58.888 10.769 P-0.000 0.000

2.2 兩組的術(shù)后疼痛評分比較 試驗(yàn)組術(shù)后頸部切口的疼痛評分低于對照組，兩組比較的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的術(shù)后疼痛評分比較(±s)

表2 兩組的術(shù)后疼痛評分比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后6h 術(shù)后24h 術(shù)后48h對照組 52 4.461±0.70 4.04±0.56 3.65±0.62試驗(yàn)組 52 3.48±0.90 2.94±0.64 2.67±0.62 t-6.222 9.312 8.066 P-0.000 0.000 0.000

2.3 兩組的術(shù)后切口愈合分級比較 試驗(yàn)組的術(shù)后切口愈合分級明顯優(yōu)于對照組，兩組比較的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的切口愈合分級比較[n(%)]

2.4 兩組的切口對合情況比較 試驗(yàn)組切口對合情況優(yōu)于對照組，兩組比較的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組的切口對合情況比較[n(%)]

2.5 兩組的瘢痕情況比較 試驗(yàn)組瘢痕情況優(yōu)于對照組，兩組比較的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組的瘢痕情況比較[n(%)]

3 討論

甲狀腺次全切除術(shù)在外科手術(shù)中很常見。傳統(tǒng)的甲狀腺切除手術(shù)，重視手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、出血量等圍術(shù)期指標(biāo)。此外，甲狀腺血運(yùn)豐富，術(shù)中避免神經(jīng)及甲狀旁腺損傷、控制術(shù)后出血也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。然而，頭頸面部是影響面部美學(xué)的重要部位。甲狀腺手術(shù)切口位置在頸前，位置特殊，術(shù)后切口愈合的質(zhì)量直接影響患者的心情。

近年來，外科對手術(shù)切口縫合處理技術(shù)的更新使得術(shù)后切口的愈合和美觀有了很大的提高。目前，外科手術(shù)切口的縫合技術(shù)已經(jīng)從最初的皮外縫合發(fā)展到現(xiàn)在應(yīng)用更廣泛的皮內(nèi)縫合。不過，外科手術(shù)切口皮內(nèi)縫合技術(shù)仍然存在一些缺點(diǎn)和不足[7-9]，包括：①手術(shù)切口愈合后，可能形成程度不同的縫線反應(yīng)，尤其是針眼和縫線壓迫點(diǎn)會出現(xiàn)顏色異常，甚至發(fā)生感染。②皮內(nèi)縫合技術(shù)對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求高。在皮內(nèi)縫合過程中，如術(shù)者對皮內(nèi)縫合技術(shù)掌握不佳，極易導(dǎo)致切口皮膚對合不良，術(shù)后切口皮膚會出現(xiàn)不同程度的鋸齒狀或蜈蚣狀瘢痕形成，嚴(yán)重影響患者的外觀美容。③皮內(nèi)縫合技術(shù)所需的縫合時間長。甲狀腺手術(shù)部位特殊，患者對術(shù)后切口外觀追求較高；手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行切口縫合時希望術(shù)后切口外觀盡可能恢復(fù)、接近正常，以滿足患者對術(shù)后切口美觀的訴求。但實(shí)際上，技術(shù)好的外科醫(yī)生數(shù)量是有限的，且術(shù)后切口恢復(fù)情況與術(shù)者的手術(shù)技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)以及患者自身體質(zhì)、術(shù)后切口護(hù)理等多方面的因素有關(guān)。④甲狀腺手術(shù)術(shù)野狹小，給手術(shù)增加了難度。由此可見，甲狀腺手術(shù)切口采用皮內(nèi)縫合技術(shù)尚存在一定的臨床不足。

傳統(tǒng)的切口縫合并未從分子、細(xì)胞層面考慮到對切口愈合的影響。傳統(tǒng)的皮內(nèi)切口縫合要求的是切口對接的精度良好、術(shù)后切口愈合過程中局部的新生物質(zhì)少，不形成明顯的凹凸不平的新生組織或產(chǎn)生瘢痕。手術(shù)切口愈合是機(jī)體內(nèi)的細(xì)胞因子和生長因子自分泌和旁分泌相互協(xié)調(diào)的復(fù)雜過程[10-11]。頸部甲狀腺切除手術(shù)的切口愈合過程中，不可避免地會產(chǎn)生修復(fù)中的新生組織或瘢痕印記，對患者表皮的外觀美容造成影響?？傊?，甲狀腺手術(shù)在頸部留下瘢痕會影響外觀美容，是目前頭頸外科醫(yī)師和患者所重點(diǎn)關(guān)注的問題。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新和醫(yī)用材料技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)用膠逐漸在醫(yī)療領(lǐng)域獲得了廣泛應(yīng)用。美無痕醫(yī)用膠由氰基丙烯酸酯同系物經(jīng)改性而成，可作為醫(yī)用的人體組織粘合劑，用來關(guān)閉皮膚切口[12]。目前在國內(nèi)大型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)用膠已被用于外科手術(shù)創(chuàng)面、手術(shù)切口等需對皮膚進(jìn)行粘合處理的領(lǐng)域。美無痕醫(yī)用膠操作簡單、方便、快速，可以有效減少因外科縫合導(dǎo)致的術(shù)后切口出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)，如紅斑、硬結(jié)和瘢痕等。近年來，我科在甲狀腺切除等頸部手術(shù)中應(yīng)用美無痕醫(yī)用膠處理外科手術(shù)切口的縫合問題，獲得了良好的臨床效果。本研究中，試驗(yàn)組患者在甲狀腺切除術(shù)中應(yīng)用美無痕醫(yī)用膠對頸部切口進(jìn)行處理，對照組應(yīng)用臨床外科的常用縫合方法，結(jié)果顯示：與對照組相比，試驗(yàn)組在術(shù)中切口縫合時間更短，術(shù)后切口愈合時間、術(shù)后疼痛評分、切口皮緣對合情況均優(yōu)于對照組，切口瘢痕形成更少（均P＜0.05）。說明試驗(yàn)組應(yīng)用美無痕醫(yī)用膠使頸部切口皮膚粘合牢靠，切口皮膚的關(guān)閉更快，這源于美無痕醫(yī)用膠強(qiáng)大的粘合力，可瞬間將創(chuàng)口肌膚組織與組織粘接在一起，粘接部位可承受3.5N的靜拉力30分鐘不斷開；其操作簡便、易于被術(shù)者所掌握。醫(yī)用膠成膜粘合皮膚，可將組織和外界隔離，有利于切口愈合[13]。美無痕醫(yī)用膠固化時間短（15s內(nèi)完成成膜聚合反應(yīng)），固化時產(chǎn)生的聚合熱低、對局部組織刺激??；其可平整粘合皮膚切口，使皮緣兩側(cè)受力均勻、不被拉扯，故有利于切口的平整愈合，故可減少切口瘢痕的形成。而傳統(tǒng)縫線縫合會對切口兩側(cè)皮膚造成牽拉，使得切口張力較大，故切口愈合后可能遺留的瘢痕較多。顯示應(yīng)用傳統(tǒng)的縫線縫合達(dá)到的手術(shù)切口愈合效果已經(jīng)不能滿足患者對切口美觀的需求，應(yīng)用美無痕醫(yī)用膠對合手術(shù)切口是將創(chuàng)面對齊后，再將醫(yī)用膠涂抹于切口邊緣。美無痕醫(yī)用膠在創(chuàng)面血液和組織液陰離子作用下快速聚合固化成膜，并與創(chuàng)面緊密相貼，膠膜柔韌性好，患者舒適度更高。美無痕醫(yī)用膠可使手術(shù)后甲狀腺殘腔內(nèi)壁牢固地粘合在一起，迅速閉合殘腔。此外，美無痕醫(yī)用膠具有抗感染和止血等多重作用[14-16]。使用醫(yī)用膠粘合，膠水在傷口上可以形成拉力，將傷口“縫”起來，其構(gòu)成的薄膜可有效地將外界與切口隔絕開，起到抑菌防污的效果。美無痕醫(yī)用膠形成的膠膜對外可阻隔細(xì)菌及其他有害物質(zhì)的侵入，對內(nèi)可阻隔紅細(xì)胞和血小板外滲，封閉斷裂的毛細(xì)血管。因此美無痕醫(yī)用膠可起到良好的對合手術(shù)切口的作用，且使患者無頸部壓迫感。美無痕醫(yī)用膠配備專用吸管涂抹器，操作方便快捷，既可以對中長切口快速均勻涂抹，又可以對細(xì)小部位進(jìn)行精準(zhǔn)涂抹。吸管涂抹器尾帽和吸嘴為聚碳酸酯材質(zhì)，吸管為液體硅橡膠材質(zhì)，使用舒適。由此可見，應(yīng)用美無痕醫(yī)用膠行甲狀腺手術(shù)切口的關(guān)閉更具有臨床價值，在外科領(lǐng)域可被廣泛應(yīng)用。

綜上所述，應(yīng)用美無痕醫(yī)用膠粘合甲狀腺手術(shù)切口可以獲得較常規(guī)皮內(nèi)縫合更好的臨床效果，有利于促進(jìn)切口恢復(fù)。