同指指動脈背側(cè)支皮瓣與掌背動脈皮瓣急診修復(fù)手指中末節(jié)背側(cè)軟組織缺損的療效比較

張一晗,王 輝,王紅濤,賈鑫瑋

唐山市第二醫(yī)院手外科,河北 唐山 063000

創(chuàng)傷所致的手指中末節(jié)背側(cè)軟組織缺損臨床中較為常見。當損傷合并肌腱或骨質(zhì)外露時,需行皮瓣修復(fù)。治療方法主要有同指指動脈背側(cè)支皮瓣、掌背動脈皮瓣、鄰指皮瓣、橈動脈掌淺支游離皮瓣、靜脈動脈化游離皮瓣及足趾游離皮瓣等。各種游離皮瓣雖然外形美觀,但手術(shù)風(fēng)險高、出血多、住院及手術(shù)時間長、需要術(shù)者較高的顯微外科技術(shù)是其主要弊端。鄰指皮瓣需要二次手術(shù),延長治療時間并容易造成鄰指關(guān)節(jié)僵硬。同指指動脈背側(cè)支皮瓣與掌背動脈皮瓣由于具有操作簡便、血供可靠、對術(shù)者顯微外科技術(shù)要求不高及無需特殊顯微外科設(shè)備等優(yōu)點,是各級醫(yī)院臨床急診較常用的兩種術(shù)式,相關(guān)文獻報道較多[1-5],但缺乏對于兩種皮瓣的優(yōu)劣比較的相關(guān)研究報道。本研究回顧性分析2017年9月—2020年9月筆者醫(yī)院行同指指動脈背側(cè)支皮瓣或掌背動脈皮瓣修復(fù)的手指中末節(jié)背側(cè)軟組織缺損患者34例,探究兩種術(shù)式修復(fù)手指中末節(jié)背側(cè)軟組織缺損的效果的優(yōu)劣。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)年齡18～65歲;(2)均為手指中末節(jié)背側(cè)軟組織缺損,缺損長度>1.5cm,伴創(chuàng)面內(nèi)肌腱和(或)骨質(zhì)外露;(3)采用同指指動脈背側(cè)支皮瓣或掌背動脈皮瓣其中一種進行修復(fù)。排除標準:(1)伴凝血性疾病或慢性腎病;(2)長期應(yīng)用激素;(3)哺乳期或妊娠期婦女;(4)存在其他干擾本研究的疾病。

本組手指中末節(jié)背側(cè)軟組織缺損患者34例(34指),按照修復(fù)術(shù)式不同將患者分成同指指動脈背側(cè)支皮瓣組(19例19指),男性12例,女性7例;年齡22～60歲,平均44.7歲。缺損累及指中節(jié)14例,累及指中末節(jié)5例;絞傷4例,壓砸傷7例,電鋸傷及切割傷8例。其中左側(cè)10例,右側(cè)9例,均伴有骨質(zhì)和(或)腱性組織外露。清創(chuàng)后皮膚缺損1.8cm×1.2cm～2.8cm×2.4cm,病程1～8h。掌背動脈皮瓣組15例(15指),男性11例,女性4例;年齡19～58歲,平均42.7歲。缺損累及指中節(jié)14例,累及指中末節(jié)1例;絞傷4例,壓砸傷5例,電鋸傷及切割傷6例。其中左側(cè)10例,右側(cè)5例,均伴有骨質(zhì)和(或)腱性組織外露。清創(chuàng)后皮膚缺損1.7cm×1.2cm～3.1cm×2.3cm。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表1。本研究經(jīng)唐山市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(TSEY-LL-L20220038)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,上臂止血帶止血,徹底清創(chuàng)。

同指指動脈背側(cè)支皮瓣組:于傷指近、中節(jié)背側(cè)設(shè)計皮瓣。示指選取尺側(cè),小指選取橈側(cè),中、環(huán)指兩側(cè)均可。皮瓣軸線為指動脈背側(cè)支走行線的體表投影,旋轉(zhuǎn)點為距離缺損近端最近的指動脈背側(cè)皮支發(fā)出點與皮瓣軸線的垂點,設(shè)計范圍近端到掌指關(guān)節(jié),遠端到遠指間關(guān)節(jié)。按設(shè)計切取皮瓣,沿伸肌腱腱膜淺層分離皮瓣,保留指固有神經(jīng)背側(cè)支與指背神經(jīng),帶入皮瓣內(nèi)。于指動脈背側(cè)皮支發(fā)出點分離結(jié)扎血管。為防蒂部受壓,皮瓣隧道寬度應(yīng)適當,因此應(yīng)注意保留血管鏈周圍組織,構(gòu)成5～8mm寬的血管蒂。松止血帶,檢查皮瓣血運良好后,明道轉(zhuǎn)位至指背創(chuàng)面,保留在皮瓣內(nèi)的指固有神經(jīng)背側(cè)支和指背神經(jīng)近端與指固有神經(jīng)殘端在創(chuàng)面行端-端吻合,選用10-0 prolene線在顯微鏡下操作。取前臂近端全層游離皮片覆蓋供區(qū)創(chuàng)面,加壓敷料充填創(chuàng)面。該組皮瓣面積1.9cm×1.3cm～3.1cm×2.5cm。

掌背動脈皮瓣組:于相應(yīng)掌背設(shè)計皮瓣,皮瓣軸線為掌背動脈的體表投影,旋轉(zhuǎn)點位于距指蹼游離緣約1.5cm處。沿深筋膜下層分離皮瓣,可在骨間肌淺層發(fā)現(xiàn)掌背動脈及其伴行靜脈,注意保留?？稍诰嗌旒‰祀炻?lián)合遠側(cè)緣約0.5cm發(fā)現(xiàn)起始于掌背動脈的一較粗穿支,并在向近端走行過程中,和其他掌背動脈分支血管相交通,形成血管鏈。在伸肌腱腱聯(lián)合水平結(jié)扎掌背動脈,將分離出的掌背動脈及伴行靜脈保留在皮瓣蒂部內(nèi)。松止血帶,檢查皮瓣血運良好后,明道或暗道轉(zhuǎn)位至指背創(chuàng)面,供區(qū)直接縫合。該組皮瓣1.8cm×1.4cm～3.4cm×2.6cm。

3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后接受常規(guī)護理及一般藥物治療,患肢抬高。多普勒輔助監(jiān)測術(shù)后3d內(nèi)皮瓣血供與回流情況。拆線后開始康復(fù)訓(xùn)練,以獲得更好的感覺及傷指功能預(yù)后。

4 療效評定指標

比較兩組患者皮瓣受區(qū)靜態(tài)兩點辨別覺及傷指關(guān)節(jié)總活動度,并依據(jù)Michigan手部問卷[6]分別評價患者術(shù)后傷指皮瓣及供區(qū)外觀滿意度:5分,非常滿意; 4分,滿意;3分,一般;2分,不滿意;1分,非常不滿意。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用獨立樣本t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者皮瓣順利成活,隨訪時間12 ～ 18個月,平均14.9個月;其中同指指動脈背側(cè)支皮瓣組隨訪(14.5±2.0)個月,與掌背動脈皮瓣組(15.3±1.7)個月比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.158,P=0.639);皮瓣靜態(tài)兩點辨別覺(9.2±1.4)mm(8～11mm)顯著優(yōu)于掌背動脈皮瓣組(10.4±1.7 )mm(8～12mm),t=-2.455,P=0.020;近指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)活動度(186.3°±10.9°)(155°～200°)與掌背動脈皮瓣組(185.7°±10.7° )(160°～200°)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.174,P=0.863);患者對術(shù)后傷指皮瓣外觀滿意度Michigan手部問卷評分為(3.9±0.9)分(3～5分),優(yōu)于掌背動脈皮瓣組的(3.4±0.8)分(3～5分),t=2.146,P=0.040;患者對供區(qū)術(shù)后外觀滿意度Michigan手部問卷評分為(4.4±0.7)分(3～5分),優(yōu)于掌背動脈皮瓣組的(3.9±0.6)分(3～5分),t=2.396,P=0.023。典型病例見圖1、2。

圖1 患者男性,56歲,重物壓砸致左中指中節(jié)背側(cè)軟組織缺損約4h急診入院。入院急診清創(chuàng)后軟組織缺損1.8cm×1.3cm。于同指近節(jié)橈背側(cè)取1.9cm×1.4cm的同指指動脈背側(cè)支皮瓣進行修復(fù)。對指神經(jīng)背側(cè)支與缺損處指神經(jīng)殘端行顯微縫合。游離皮片覆蓋供區(qū),加壓包扎。隨訪12個月,皮瓣靜態(tài)兩點辨別覺為9mm,左中指近指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)活動度190°,Michigan皮瓣外觀滿意度評分為4分,供區(qū)外觀評分5分。a.清創(chuàng)及簡單縫合處理后左中指背側(cè)外觀;b.皮瓣切取;c.皮瓣縫合,供區(qū)植皮后外觀;d.術(shù)后第6個月時隨訪外觀,皮瓣外形良好,無色素沉著

圖2 患者男性,60歲,機器絞傷致右小指中節(jié)背側(cè)軟組織缺損約3h急診入院。入院急診清創(chuàng)后右小指軟組織缺損2.5cm×1.7cm。于手背設(shè)計并切取2.7cm×1.9cm的掌背動脈皮瓣。供區(qū)直接縫合,術(shù)后皮瓣順利成活。隨訪16個月,皮瓣靜態(tài)兩點辨別覺為10mm,右小指近指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)活動度190°,Michigan皮瓣外觀滿意度評分為4分,供區(qū)外觀評分3分。 a.清創(chuàng)后右小指中節(jié)外觀;b.切取皮瓣;c.縫合后外觀;d.術(shù)后第5個月時隨訪外觀,皮瓣外形良好,可見皮瓣隧道處一較長線性瘢痕

討 論

1 兩種皮瓣的解剖特點

指動脈背側(cè)支起自指動脈,共4支,位置恒定,與背側(cè)血管相交通,分別位于手指近節(jié)中段、中遠1/3段、手指中節(jié)中段及遠側(cè)指間關(guān)節(jié)水平,較少變異[8-10]。并與掌背動脈的終末支吻形成指背動脈網(wǎng),是皮瓣血供的保證,使皮瓣的設(shè)計范圍可擴展到掌背區(qū)域。

單手掌背動脈有4條,其中第1掌背動脈與其他3條掌背動脈的起點不同。掌背動脈于骨間肌淺層走行中,向背側(cè)發(fā)出一恒定皮支,此為該皮瓣血供基礎(chǔ)。掌背動脈于掌骨頭間隙以遠,分別發(fā)出為指背動脈2支和指蹼交通支2～5支,均與指掌側(cè)總動脈或其分支間存在恒定吻合支,是掌背動脈皮瓣逆行供血的解剖學(xué)依據(jù)。在修復(fù)手指中末節(jié)缺損時,供受區(qū)間距離較長,因此切取難度稍大[11-12]。

2 兩種皮瓣的修復(fù)效果

就皮瓣感覺的恢復(fù)效果而言,兩種皮瓣靜態(tài)兩點辨別覺值分別為(9.2±1.4)mm 和(10.4±1.7)mm,兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時,根據(jù)以往的報道,手指皮膚靜態(tài)兩點辨別覺為(4.0±1.7)mm,手背為(12.4±7.5)mm,手指明顯優(yōu)于手背[13],由此可推斷皮瓣供區(qū)原有正常皮膚的感覺神經(jīng)末梢?guī)胧軈^(qū)后,可能對受區(qū)觸覺的重建有所幫助。因此同指指動脈背側(cè)支皮瓣能夠獲取更好的感覺預(yù)后。

就術(shù)后傷指皮瓣與供區(qū)外觀滿意度而言,相較于以近中節(jié)指背為供區(qū)的同指指動脈背側(cè)支皮瓣,以掌背為供區(qū)的掌背動脈皮瓣,其瘢痕攣縮更多,色素沉著也更重,在受區(qū)組織的襯托下皮瓣外觀更顯迥異。掌背動脈皮瓣轉(zhuǎn)位到手指中末節(jié)所需切口更長,術(shù)后將遺留一較長線性瘢痕,對供區(qū)外觀影響較大,且同指指動脈背側(cè)支皮瓣供區(qū)多位于手指側(cè)方,在手指靠近并攏時可有效遮擋瘢痕,使外觀更易接受。因此,依據(jù)Michigan手部問卷評價同指指動脈背側(cè)支皮瓣組的皮瓣及供區(qū)外觀滿意度均優(yōu)于掌背動脈皮瓣組。

而相比于同指指動脈背側(cè)支皮瓣,掌背動脈皮瓣血供更可靠,距離創(chuàng)面遠,受創(chuàng)傷影響更小,且掌背動脈皮瓣寬度<2.5cm時,供區(qū)可以直接縫合,可有效降低供區(qū)的副損傷。因掌背動脈皮瓣可切取面積更大,對于創(chuàng)面面積超過指動脈背側(cè)支皮瓣供給面積者、創(chuàng)傷范圍傷及手指近節(jié)或中節(jié)近端者,或有其他特殊禁忌不能實施同指指動脈背側(cè)支皮瓣者,為保證皮瓣成活率,掌背動脈皮瓣是其一種良好的補充術(shù)式。另外,在對比兩組皮瓣對手指關(guān)節(jié)活動度的影響時,筆者選取了近指與掌指間關(guān)節(jié)活動度為比較指標,主要是因為有些病例患指遠節(jié)缺失或末節(jié)殘留較小,測量得出數(shù)據(jù)不科學(xué),因此本研究只選擇近指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)活動度進行比較。

因此兩者療效比較,同指指動脈背側(cè)支皮瓣感覺重建更好,外觀滿意度更高,適合作為急診修復(fù)手指中末節(jié)背側(cè)軟組織缺損的首選術(shù)式,予以優(yōu)先考慮;而掌背動脈皮瓣因距離創(chuàng)面遠供區(qū)安全可靠、切取范圍大,供區(qū)大多直接縫合副損傷小,可作為前者的有效補充[14-20]。

3 兩種皮瓣操作的注意事項

同指指動脈背側(cè)支皮瓣:(1)皮瓣切取時應(yīng)注意勿損傷指動脈背側(cè)支上下行支形成的縱向血管鏈,緊貼骨膜銳性分離皮瓣,避免損傷伸肌腱膜,以防止肌腱黏連及壞死;(2)采用開放隧道轉(zhuǎn)位至受區(qū),且筋膜蒂寬度應(yīng)5～8mm,以防止皮瓣蒂部卡壓影響血運。

掌背動脈皮瓣:(1)手背皮膚較松弛,更易攣縮,設(shè)計皮瓣時面積應(yīng)擴大至少20%;(2)皮瓣不能覆蓋受區(qū)遠端創(chuàng)面,該皮瓣旋轉(zhuǎn)點可選在傷指更遠一側(cè)指背動脈走形區(qū)域,最遠可達近節(jié)指骨中段水平,注意結(jié)扎鄰指指背動脈及指蹼動脈[21-22]。

綜上所述,同指指動脈背側(cè)支皮瓣與掌背動脈皮瓣兩者血供穩(wěn)定,操作簡便,均適用于修復(fù)手指中末節(jié)背側(cè)軟組織缺損。兩者比較,同指指動脈背側(cè)支皮瓣能更好地重建傷指的感覺與外觀,臨床效果更佳。

作者貢獻聲明：張一晗:資料收集與分析、論文撰寫;王輝:論文設(shè)計及修改;王紅濤、賈鑫瑋:療效評估