胃食管反流病的治療

王佳

胃食管返流病是消化內(nèi)科常見疾病，內(nèi)科治療一般采取調(diào)整生活方式加藥物輔助治療模式。需要強(qiáng)調(diào)的是，調(diào)整生活方式是基礎(chǔ)治療手段。如果生活、飲食方式不改善，即使藥物治療有效，癥狀也會(huì)反反復(fù)復(fù)。

改善生活方式

1.減肥 身體質(zhì)量指數(shù)（ BMI）增加與GERD癥狀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。研究表明，減肥可明顯減輕GERD患者癥狀，BMI下降超過3.5千克／米²，沒有使用藥物治療和正在藥物治療的GERD者癥狀都會(huì)明顯減少，表明減輕體重能提高GERD患者藥物治療的成功率，療效與BMI下降程度相關(guān)。

2.戒煙 戒煙能減少正常體重患者的反流癥狀。研究發(fā)現(xiàn)戒煙對(duì)GERD治療有益，患者戒煙后癥狀和每日反流次數(shù)明顯改善。

3.抬高床頭 夜間反流癥狀明顯的胃食管反流病患者推薦在睡前2～3小時(shí)不要進(jìn)食，并且在睡覺時(shí)上半身抬高30度。

4.飲食 胃食管反流病患者宜采取少量、高蛋白、低脂肪和高纖維素飲食；常規(guī)在球部消化的食物一般容易誘發(fā)反流（如巧克力、咖啡、酒精、酸性或辣的食物），在進(jìn)行針對(duì)胃食管反流病治療的過程中建議避免攝取。

5.藥物 許多藥物會(huì)降低LES的壓力，使抗反流屏障失效，如黃體酮、茶堿、抗膽堿能藥物、β受體激動(dòng)劑、α受體阻滯劑、多巴胺、地西泮、鈣拮抗劑等。

6.其他 其他需要改變生活方式包括餐后保持直立、避免過度負(fù)重、不穿緊身衣。

藥物治療

1.抑酸劑 PPI（質(zhì)子泵抑制劑）或P-CAB（鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑）是治療GERD首選藥物，單劑量治療無效時(shí)可改用雙倍劑量，一種抑酸劑無效可嘗試換用另一種。療程為4～8周。

PPI在緩解GERD癥狀、愈合糜爛性食管炎方面的療效優(yōu)于組織胺2（H2）受體阻滯劑，是治療GERD誘導(dǎo)緩解和維持治療的首選藥物。P-CAB通過競(jìng)爭(zhēng)性阻斷H-K-ATP酶中鉀離子的活性，抑制胃酸分泌。多項(xiàng)臨床研究顯示，P-CAB在食管炎黏膜愈合率和反流癥狀的緩解方面不劣于PPI。

單劑量PPI或P-CAB治療無效時(shí)可改用雙倍劑量，一種無效可嘗試換用另一種。PPI雙倍劑量治療可使24小時(shí)內(nèi)胃內(nèi)pH值>4的時(shí)間持續(xù)15.6～20.4小時(shí)，更高劑量的效果與雙倍劑量相似；P-CAB雙倍劑量時(shí)控制胃內(nèi)pH值>4的時(shí)間明顯優(yōu)于單倍劑量。P-CAB或PPI的療程為4～8周。治療8周的食管炎愈合率高于治療4周，且癥狀復(fù)發(fā)率更低。

PPI推薦在進(jìn)餐前30～60分鐘服用，以獲得對(duì)pH值最佳控制效果。新型質(zhì)子泵抑制劑（P-CAB）可能使藥物服用時(shí)間更加靈活而不受進(jìn)餐時(shí)間的影響。推薦在早餐前一次性服用一天劑量的質(zhì)子泵抑制劑。對(duì)一日單次服用質(zhì)子泵抑制劑治療效果欠佳的患者，可根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整用藥次數(shù)及劑量，以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。對(duì)夜間反流癥狀明顯、用餐時(shí)間不固定以及睡眠障礙的患者，可按照每日兩次的方法服藥。

維持治療包括按需治療和長(zhǎng)期治療?？紤]到長(zhǎng)期服藥的成本和可能發(fā)生的不良反應(yīng)，需要綜合療效、安全性、成本、藥物偏好和服藥頻率等進(jìn)行選擇。從癥狀緩解和內(nèi)鏡下黏膜愈合率等方面進(jìn)行總體考慮。抑酸劑初始治療有效的NERD和輕度食管炎（洛杉磯分級(jí)為A和B級(jí)）患者可采用按需治療，PPI或P-CAB停藥后癥狀復(fù)發(fā)、重度食管炎（洛杉磯分級(jí)為C和D級(jí)）患者通常需要長(zhǎng)期維持治療，PPI或P-CAB為首選藥物。對(duì)需要長(zhǎng)期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的患者需按照最低有效劑量服用。

H2受體拮抗劑可以作為不伴有糜爛性病變并且治療后燒心癥狀有所緩解的患者在維持治療階段的選擇性用藥。存在夜間反流的部分患者，可以在采用每日口服1次質(zhì)子泵抑制劑治療的同時(shí)加用夜間睡前服用H2受體拮抗劑的方案治療。

2.抗酸劑 可快速中和胃酸，迅速緩解反流癥狀，用于GERD的對(duì)癥治療，但不主張長(zhǎng)期使用。臨床上常用的抗酸劑有鋁碳酸鎂、硫糖鋁、鋁鎂混淆液、磷酸鋁凝膠等。短期使用抗酸劑可改善患者反流、燒心癥狀。

3.促動(dòng)力藥 聯(lián)合抑酸藥物對(duì)緩解GERD患者的癥狀可能有效。歐美國(guó)家較少應(yīng)用促動(dòng)力藥治療GERD，但亞洲國(guó)家較為普遍。日本和歐洲指南推薦促動(dòng)力藥聯(lián)合抑酸藥物治療部分GERD患者，在改善癥狀上有一定補(bǔ)充作用，但不推薦單獨(dú)使用促動(dòng)力藥物；而美國(guó)指南則明確指出不推薦使用促動(dòng)力藥治療GERD。

常用促動(dòng)力藥物包括多巴胺D2受體拮抗劑如甲氧氯普胺，胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑如紅霉素和類似物，外周性多巴胺D2受體拮抗劑多潘立酮，選擇性5-羥色胺4受體激動(dòng)劑如莫沙必利，多巴胺D2受體阻滯和乙酰膽堿酯酶抑制雙重作用的伊托必利，以及5一羥色胺4受體激動(dòng)劑和多巴胺受體拮抗劑西尼必利。

手術(shù)治療

胃食管反流病是良性疾病，對(duì)手術(shù)適應(yīng)證的把握應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，手術(shù)治療選擇標(biāo)準(zhǔn)有以下7個(gè)方面：①手術(shù)治療是可以長(zhǎng)期緩解胃食管反流癥狀的治療方案。②對(duì)質(zhì)子泵抑制劑治療無應(yīng)答的患者并不推薦采用手術(shù)方法治療。③對(duì)缺乏證據(jù)證實(shí)存在糜爛性食管炎的患者需要進(jìn)行術(shù)前動(dòng)態(tài)食管pH值檢測(cè)，所有病人都需進(jìn)行食管術(shù)前測(cè)壓以排除賁門失遲緩以及食管硬化癥等。④慢性胃食管反流病患者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)需行手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)充分考慮到手術(shù)治療和藥物治療療效相差并不明顯，需要慎重選擇。⑤對(duì)考慮進(jìn)行手術(shù)治療的肥胖型胃食管反流病患者，建議進(jìn)行控制肥胖手術(shù)。胃改道手術(shù)對(duì)此類患者是很好的選擇。⑥并不推薦內(nèi)鏡下治療以及傳統(tǒng)胃底折疊術(shù)作為藥物治療以及傳統(tǒng)外科手術(shù)治療的替代治療方案。⑦對(duì)表現(xiàn)為食管外癥狀而采用質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療無應(yīng)答的患者不推薦進(jìn)行手術(shù)治療。

1.內(nèi)鏡治療 CERD的內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)、經(jīng)口無切口胃底折疊術(shù)（TIF）、抗反流黏膜切除術(shù)（ARMS）。關(guān)于內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)的臨床研究最多，且近20年的臨床應(yīng)用顯示長(zhǎng)期療效較好。其他內(nèi)鏡下治療獲得了短期療效，安全性較高，但相關(guān)的高質(zhì)量研究報(bào)道不多。

射頻治療是一種針對(duì)胃食管反流病的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療方法，在胃鏡引導(dǎo)下將一根射頻治療導(dǎo)管插入食管，將射頻治療電擊刺入食管下括約肌和賁門肌層，多層面、多點(diǎn)對(duì)胃食管結(jié)合部位進(jìn)行灼燒。通過熱能引起組織破壞、再生，誘導(dǎo)膠原組織收縮、重構(gòu)并阻斷神經(jīng)通路，增加食管下括約肌厚度和壓力，減少一過性食管括約肌松弛，以達(dá)到改善反流癥狀的目的。

2.胃底折疊術(shù) 對(duì)GERD患者療效明確。國(guó)內(nèi)外的各項(xiàng)CERD相關(guān)指南均推薦對(duì)不愿長(zhǎng)期使用PPI治療的GERD患者行抗反流手術(shù)。目前認(rèn)為胃底折疊術(shù)是最好的抗反流手術(shù)方式，腹腔鏡下胃底折疊術(shù)優(yōu)于開腹胃底折疊術(shù)。

3.磁環(huán)括約肌增強(qiáng)術(shù)（MSA） 通過腹腔鏡將磁珠環(huán)置于胃食管交界處，增強(qiáng)抗反流屏障。