從院士誤診談胃食管反流病

張明君　蔣絢

汪忠鎬院士確診胃食管反流病的經(jīng)歷

汪忠鎬院士是我國血管外科的一代宗師、中國科學(xué)院院士，第四屆布加綜合征大會曾授予他終身成就獎，以表彰他在該領(lǐng)域做出的世界性貢獻(xiàn)。然而在古稀之年的他竟然轉(zhuǎn)行研究胃食管反流病，任中國人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心胃食管反流病中心的主任。這主要是源于他的一段神奇的經(jīng)歷。

他創(chuàng)建這個中心的初衷，是因為他本人也是一名深受胃食管反流病之苦并同樣被反復(fù)誤診的患者。在21世紀(jì)初期，汪忠鎬出現(xiàn)頑固性咳嗽、咳痰、流鼻涕、打噴嚏、頭暈、耳鳴等癥狀，他就診于大醫(yī)院的耳鼻喉科，被耳鼻喉科醫(yī)生診斷為典型的“過敏性鼻炎”，并告訴他這個病治不好。他自己也上網(wǎng)查詢到，過敏性鼻炎控制不好可能會發(fā)展為過敏性哮喘。果然，在應(yīng)用多種藥物治療之后，他的過敏性鼻炎病情并沒有得到控制，反而逐漸加重，發(fā)展成了“過敏性哮喘”。在隨后的1年多里，他的過敏性哮喘癥狀逐漸加重，出現(xiàn)了嚴(yán)重的咳喘、喉部緊縮、夜晚被憋醒、極度的呼吸困難等癥狀。然而在治療哮喘的藥物中，只有萬托林稍有效果，呼吸科醫(yī)生推崇的舒利達(dá)竟然毫無作用。汪忠鎬的癥狀主要是夜間發(fā)作，他多次因夜間喉部異常發(fā)緊、幾乎無法呼吸被送到醫(yī)院搶救，還曾經(jīng)被下過“病危通知書”，每次都被診斷為“支氣管哮喘急性發(fā)作”，給吸氧、擴張支氣管、靜脈或者口服激素等診治。癥狀雖然能夠得到短暫的控制，但回家后他依然會出現(xiàn)夜間憋醒、咳嗽咳痰、呼吸困難的癥狀。在一次國際學(xué)術(shù)會議上，汪忠鎬在宴會上進(jìn)食時不斷離席去咳嗽，有時候還捂著嘴巴，當(dāng)時被一位印度的醫(yī)學(xué)顧問看在眼里，委婉地告訴他，他可能患的是胃食管反流病。盡管汪忠鎬并沒有燒心、反酸等胃食管反流病的典型癥狀，但是他認(rèn)真考慮了這位醫(yī)學(xué)同行的意見后，拒絕了呼吸科專家的進(jìn)一步會診，而是去胃腸實驗室做了一些關(guān)于胃食管反流病方面的檢查，包括24小時食管pH監(jiān)測。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在21個小時23分鐘的記錄時間內(nèi)，他一共反流220次，總反流時間為169分鐘，最長連續(xù)反流時間長達(dá)40.3分鐘，最終被確診為胃食管反流病；綜合各參數(shù)計算出的酸反流計分，被定為中度病情。原來汪忠鎬長期以來致命的呼吸困難并不是過敏性哮喘所致，竟是因為胃食管反流病的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥——喉痙攣所致。后在友人的幫助下，汪忠鎬赴美國找著名的外科專家Ibrahim教授進(jìn)行了腹腔鏡下胃底折疊手術(shù)，術(shù)后折磨他1年多的“哮喘”癥狀從此消失了。

治愈回國后，汪忠鎬輾轉(zhuǎn)反側(cè)，結(jié)合自身的體會，他決心要拯救更多的胃食管反流病患者，必須要明確國內(nèi)有多少“過敏性哮喘”的患者屬于能治好的胃食管反流病，使他們脫離長期疾病及誤診的折磨。汪忠鎬開始寫作“是胃食管反流病而不是哮喘”等一系列科普文章，并在解放軍二炮總醫(yī)院的積極響應(yīng)下，于2007年成立了全國首家胃食管反流病中心，他本人也義不容辭地出任了該中心的主任。

胃食管反流病的定義及流行病學(xué)

胃食管反流病是由胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病。胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管，引起燒心、胸痛等癥狀，并可導(dǎo)致食管炎和食管以外的組織損害（如咽、喉、耳道、氣道等）。胃食管反流病的主要癥狀是燒心和反流。胃食管反流病是臨床常見病，患病率在不同國家及地區(qū)差異較大，全球范圍內(nèi)每周至少發(fā)作1次胃食管反流病癥狀的患病率為13%。西方國家發(fā)病率較高，在美國癥狀性胃食管反流病的患病率達(dá)到15%～20%。亞太地區(qū)近年患病率有上升趨勢，我國每周至少發(fā)作1次燒心癥狀的患病率為1.9%～7.0%。

胃食管反流病的發(fā)病原因

胃食管反流病的病理生理機制包括胃食管交界處功能和結(jié)構(gòu)障礙、食管清除功能障礙和上皮防御功能減弱、肥胖與飲食等生活相關(guān)因素削弱食管抗反流功能，以及食管敏感性增高等。另外，免疫因素介導(dǎo)所致的食管黏膜損傷和食管功能改變，也可能與胃食管反流病發(fā)病有關(guān)。多種因素及多個部位均參與了胃食管反流病的發(fā)生。胃食管反流病本質(zhì)是動力障礙性疾病，胃食管結(jié)合部為胃食管反流病發(fā)生的初始部位，也是導(dǎo)致反流的最主要的解剖部位。賁門括約肌功能障礙（如賁門松弛、一過性松弛）以及賁門周圍結(jié)構(gòu)異常（如食管裂孔疝），使得胃酸更容易反流至食管，引起胃食管反流。

另外，胃排空功能障礙、胃酸產(chǎn)生過多、食管運動功能障礙所致清除功能減退，都參與了胃食管反流病的發(fā)生過程。一些不良的飲食習(xí)慣及生活習(xí)慣，可能會影響胃食管反流病的發(fā)病和治療效果。吸煙是胃食管反流的一個危險因素，機制尚不明確，但煙齡與反流癥狀相關(guān)；飲酒可能通過刺激胃泌素分泌、增加酸分泌、增加下食管括約肌一過性松弛、損害食管動力和胃排空等途徑引起反流癥狀，臨床上也可以觀察到戒酒對減少反流的益處；肥胖患者的胃食管壓力梯度增加、腹內(nèi)壓增加、膽汁及胰酶排泌增加、食管裂孔疝的發(fā)病率增加等。

種種因素都可引起胃食管反流的發(fā)生，體重增加的患者胃食管反流的癥狀一般會更重。飽餐也容易引起反流病，可能與進(jìn)餐容積較大使胃底擴張、下食管括約肌一過性松弛有關(guān)；高酸性水果及飲料、辛辣飲食會加重胃食管反流??；巧克力會增加食管酸暴露時間；高脂餐食延長食管酸暴露時間，脂肪在胃里排空速度慢，刺激膽囊收縮素釋放，從而導(dǎo)致食管下括約肌壓力降低。

胃食管反流病的分類及癥狀

胃食管反流包括生理性反流和病理性反流。生理性反流主要于餐后發(fā)生，特別是進(jìn)食過多或攝入脂肪餐后發(fā)生。生理性反流每次反流時間比較短，在睡眠狀態(tài)下較少發(fā)生。因此，生理性反流一般情況下不會引起癥狀。病理性反流是存在頻發(fā)的長時間的反流，白天和夜間都會發(fā)生。病理性反流一般都會產(chǎn)生不適癥狀，有的還會發(fā)生黏膜損傷。

胃食管反流病通過上消化道內(nèi)鏡檢查可分為三大類：①糜爛性食管炎（RE），占35%左右，我們在內(nèi)鏡下可以看見食管遠(yuǎn)段的黏膜破損；②Barrett食管（BE），占5%左右，內(nèi)鏡下可以見到食管遠(yuǎn)段的鱗狀上皮被柱狀上皮所取代；③非糜爛性反流?。∟ERD），占60%左右，是胃食管反流病最常見的類型，這部分患者臨床上存在反流相關(guān)的不適癥狀，但內(nèi)鏡下并沒有BE和食管黏膜破損的存在。

胃食管反流病的癥狀可表現(xiàn)為食管綜合征及食管外合征。

食管綜合征包括食管癥狀和食管并發(fā)癥。典型的食管癥狀是燒心和反流。燒心是指起源于胃或者下胸部向頸部延伸的灼燒感，通常是在餐后2小時內(nèi)發(fā)生，服抗酸劑能很快緩解，可伴有口腔內(nèi)酸味或食物味道，反流是指胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動的感覺。存在典型食管癥狀的患者比較容易被識別。而有些患者常表現(xiàn)為不典型癥狀，主要包括胸痛或背痛（灼燒或壓榨樣疼痛，一般餐后或臥位時加重）、上腹部灼燒感、上腹痛、上腹脹、嘔吐、呃逆等。胸痛是胃食管反流常見的不典型癥狀。胃食管反流可以引起類似缺血性胸痛的表現(xiàn)，伴有不典型的燒心和反流癥狀。2020年中國胃食管反流病專家共識提出，胸痛的患者需要先排除心臟因素后，才能進(jìn)行胃食管反流病的評估。長期的胃食管反流可能會引起一些食管的并發(fā)癥，主要包括食管炎、食管狹窄、食管潰瘍、食管出血、食管息肉、Barrett食管、食管腺癌等。

食管外綜合征主要包括氣道癥狀、氣道并發(fā)癥和終末器官效應(yīng)。氣道癥狀包括了咽喉反流性疾病、反流性發(fā)音障礙、反流性鼻炎／鼻竇炎、反流性咳嗽、反流性中耳炎、反流性哮喘、反流性咽喉炎、反流性喉痙攣等。食管外癥狀最常見的為反流性咽喉炎、反流相關(guān)性咳嗽、反流相關(guān)性哮喘。反流性咽喉炎是以咽部異物感、聲音嘶啞、慢性清喉和吞咽困難為主要癥狀；反流相關(guān)性咳嗽一般是在進(jìn)食酸性食物或過量飲食后出現(xiàn)，常規(guī)方法治療效果不佳；反流相關(guān)性哮喘是指反流導(dǎo)致呼吸道即刻激惹和后繼高敏狀態(tài)，通過神經(jīng)反射途徑或者免疫炎癥途徑誘發(fā)或加重哮喘樣癥狀。這部分患者通常首次就診于耳鼻喉科以及呼吸科，有可能會造成一定程度的誤診或延期診斷。長期的反流可能會引起一些氣道并發(fā)癥，包括聲帶接觸性肉芽腫、聲帶白斑、聲帶息肉、聲門下狹窄、扁桃體肥大、腺樣體肥大、中耳炎、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、吸人性肺炎、肺纖維化、咽喉腫瘤等。另外，胃食管反流還可能會導(dǎo)致一些終末器官效應(yīng)，如心律失常、貧血、自主神經(jīng)功能紊亂、高血壓、消瘦、睡眠障礙、菌群失調(diào)、睡眠呼吸暫停、焦慮抑郁、口臭等。

胃食管反流病的危害

胃食管反流病雖然是臨床常見的小疾病，但是它造成的危害也是不容忽視的。

首先，它會影響患者的生活質(zhì)量?；颊邥茈y受，由于癥狀主要是餐后發(fā)作，以至于有些患者都不愿意吃飯；夜間反流會影響睡眠質(zhì)量，夜里睡不著或者容易醒，而睡眠障礙又會導(dǎo)致患者白天工作效率低下。癥狀的反復(fù)發(fā)作不僅在軀體上造成了患者的痛苦，還會影響患者的精神心理狀態(tài)，有相當(dāng)一部分治療效果欠佳的胃食管反流病患者存在焦慮或抑郁狀態(tài)。

其次，由于胃食管反流病會表現(xiàn)為不典型癥狀，很多患者首診于耳鼻喉科、呼吸科、心臟內(nèi)科等，長期被當(dāng)作慢性咽炎、咳嗽、哮喘、冠心病等診治。患者長期在各個科之間折騰，付出不菲的經(jīng)濟開銷和極大的精力。

最后，胃食管反流病的并發(fā)癥不容忽視。胃內(nèi)反流物損害、破壞食管黏膜屏障，會引起黏膜炎癥、糜爛，嚴(yán)重者可能發(fā)生潰瘍、出血，可表現(xiàn)為嘔血、黑便、貧血等。如不能及時治愈，長期的炎癥還可能導(dǎo)致食管狹窄，可表現(xiàn)為吞咽困難、影響進(jìn)食；如有形成Barrett食管，還會增加食管腺癌的發(fā)生風(fēng)險；如引起喉痙攣、哮喘、嚴(yán)重抑郁癥發(fā)作等，則可能會危及生命。