多囊卵巢綜合征合并胰島素抵抗的方證鉤沉

王明星　尹謙　李美和　趙文蕾　許昕

摘要 多囊卵巢綜合征合并胰島素抵抗（PCOS-IR）所致內(nèi)分泌紊亂與代謝異常共存問(wèn)題，是嚴(yán)重危害婦女生殖健康及引發(fā)肥胖相關(guān)疾?。ㄌ悄虿?、代謝綜合征等）的重要原因。PCOS-IR病機(jī)復(fù)雜，涉及多個(gè)臟腑合病，故臨床治愈難度很大。中醫(yī)藥治療本病療效顯著，吾師基于“沖脈隸于陽(yáng)明”理論，提出從陽(yáng)明胃腸論治的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，可使患者恢復(fù)自主排卵，顯著改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。

關(guān)鍵詞 多囊卵巢綜合征;胰島素抵抗;并發(fā)癥;內(nèi)分泌;代謝異常;生殖健康;肥胖;中醫(yī)藥;沖脈隸于陽(yáng)明;陽(yáng)明胃腸論治

Cognition of Traditional Chinese Medicine on Polycystic Ovary Syndrome with Insulin Resistance

WANG Mingxing1，2，YIN Qian2，LI Meihe2，ZHAO Wenlei3，XU Xin2

（1 Beijing Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Beijing 100039，China; 2 Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Capital Medical University，Beijing 100010，China; 3 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Abstract The coexistence of endocrine disorder and metabolic disorder caused by polycystic ovary syndrome combined with insulin resistance（PCOS-IR） threatens reproductive health of women and triggers obesity-related diseases（diabetes，metabolic syndrome，etc.）.The pathogenesis of PCOS-IR is complicated and involves multiple visceral diseases，making it difficult for the treatment.Traditional Chinese medicine has marked effect on this disease.Based on the theory of “thoroughfare vessel belonging to yang brightness”，our teacher put forward the academic viewpoint of treating gastrointestinal disorders from yang brightness，which can restore the spontaneous ovulation and significantly alleviate insulin resistance.

Keywords Polycystic ovary syndrome; Insulin resistance; Comorbidity； Endocrine; Metabolic disorder; Reproductive health; Obesity; Traditional Chinese medicine; Thoroughfare vessel belonging to yangming brightness; Treating gastrointestinal disorders from yang brightness

中圖分類號(hào)：R271.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2023.02.014

多囊卵巢綜合征（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）是常見(jiàn)于育齡期女性，以內(nèi)分泌失常、生殖功能障礙及代謝紊亂為主要特點(diǎn)的疾病，被現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)視為疑難病癥，是造成婦女月經(jīng)紊亂及不孕的主要原因［1］。流行病學(xué)研究證實(shí)PCOS在中國(guó)育齡女性的發(fā)病率約為5.6%［2］。PCOS發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，胰島素抵抗（Insulin Resistance，IR）是導(dǎo)致PCOS發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)，二者密切相關(guān)，互為因果，交替發(fā)展［3］。有研究提出，PCOS患者50%～70%合并IR［4］。

中醫(yī)婦科并無(wú)與PCOS-IR準(zhǔn)確相對(duì)應(yīng)的疾病名稱，根據(jù)其臨床癥狀及特征，本病應(yīng)歸屬于“閉經(jīng)”“月經(jīng)失調(diào)”“不孕”“崩漏”以及“痰濕閉經(jīng)”“肥胖不孕”等范疇?；谖墨I(xiàn)研究，總結(jié)借鑒國(guó)醫(yī)大師柴嵩巖的學(xué)術(shù)思想，結(jié)合吾師臨床經(jīng)驗(yàn)，將本病之病機(jī)歸納為本虛標(biāo)實(shí)，即脾腎兩虛為本，陽(yáng)明濁熱與痰瘀阻滯沖任為標(biāo);先天稟賦不足、后天飲食不節(jié)、起居及情志不調(diào)皆為誘因;除脾腎、沖任受病之外，累及肺、肝、胃、腸多臟腑;常見(jiàn)證型在脾腎兩虛基礎(chǔ)上，可兼有肝郁、痰濕、血瘀、陽(yáng)明濁熱等，最終引起三焦氣化失常，腎氣-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能紊亂，天癸遲至或不至，沖任失養(yǎng)或阻滯，甚或沖任不固，胞宮藏瀉無(wú)序無(wú)度，月事不以時(shí)下而無(wú)子。

1 以腎氣為核心的生殖理論

腎藏精，主生殖，系胞絡(luò)，為先天之本，亦為月經(jīng)之本。腎中精氣盛衰直接主宰和影響人體生殖功能?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·上古天真論篇》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng);二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……”［5］《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》承《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨，提出：“經(jīng)候不調(diào)，病皆在腎經(jīng)?！保?］《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》謂：“經(jīng)水出諸腎?！保?］腎藏生殖之精，精化氣，氣生元陰元陽(yáng)。故腎之陰陽(yáng)平衡，是女子維持正常月經(jīng)與孕育的根本。腎與胞宮憑借胞脈胞絡(luò)相通，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·奇病論篇》曰：“胞絡(luò)者系于腎。”［5］沖、任、督脈同起于胞中，“一源三岐”;沖為血海，任主胞胎又為陰脈之海，督脈主一身之陽(yáng)氣，三脈皆與腎中之陰陽(yáng)互根互用。腎雖為生殖軸之源頭，但依賴于臟腑功能協(xié)調(diào)。心主神明，心氣主宰臟腑功能，心腎火水相濟(jì)，則水不冷而火不燥;腎陽(yáng)溫煦脾土，使脾氣健運(yùn)，水濕運(yùn)化;腎水涵養(yǎng)肝木，精血互生，則肝血柔和，肝氣條達(dá)。故凡生殖障礙性疾病，皆以腎虛為本，離不開(kāi)補(bǔ)腎大法，也離不開(kāi)臟腑協(xié)調(diào)，氣血沖和，陰陽(yáng)平衡。臨床治療PCOS-IR，單純補(bǔ)腎往往不能完全奏效，由于PCOS-IR病情長(zhǎng)久，病機(jī)復(fù)雜及病證多樣化，病變累及多臟腑，故疏肝養(yǎng)血，化痰化瘀，清利陽(yáng)明諸法亦屢用不鮮。

2 以脾胃為后天的運(yùn)化理論

脾主運(yùn)化升清，化生氣血，合肌肉而主四肢，為后天之本。脾與胃相表里，脾土屬陰而惡濕，胃土屬陽(yáng)而惡燥，二者位居中焦，是人體運(yùn)化水谷、轉(zhuǎn)輸精微、傳導(dǎo)糟粕的重要樞紐。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》言：“脾胃大腸小腸三焦膀胱者，倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也……此至陰之類，通于土氣?！保?］王冰注曰：“皆可受盛，轉(zhuǎn)運(yùn)不息?！保?］可見(jiàn)中醫(yī)學(xué)“脾胃”是一個(gè)運(yùn)化功能體系，不僅統(tǒng)領(lǐng)消化吸收，化生氣血精微物質(zhì)，輸布于周身臟器，還參與機(jī)體糟粕產(chǎn)物的代謝傳導(dǎo)。脾胃氣虛，可使水谷運(yùn)化不利，糟粕不出，水濕停聚形成痰濕，進(jìn)而化濁化熱、留瘀阻絡(luò)，變生諸證?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·至真要大論篇》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”［5］《丹溪心法·子嗣》曰：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮。痰積久聚多，隨脾胃之氣以四溢，則流溢于胃腸之外，軀殼之中，經(jīng)絡(luò)為之壅塞，皮肉為之麻木，甚至結(jié)成窠囊，牢不可破，其患因不一矣?！保?］PCOS-IR在中國(guó)北方地區(qū)肥胖患者居多，肥者多虛，胖者多痰，即所謂“脾為生痰之源”;古籍有專指婦人“痰濕閉經(jīng)”及“肥胖不孕”，尤其是病程持久、病證復(fù)雜者，脾腎相累，治療相當(dāng)棘手?！陡登嘀髋啤と焉锷俑固邸份d：“夫胞胎雖系于帶脈，而帶脈實(shí)關(guān)于脾腎。脾腎虧損，則帶脈無(wú)力，胞胎即無(wú)以勝任矣。”［7］“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生，補(bǔ)腎而不補(bǔ)脾，則腎之精何以遽生也?！保?］健脾之法，常以健脾祛濕、行氣化痰、益氣和胃而實(shí)現(xiàn)，臨床多在補(bǔ)腎同時(shí)兼施健脾化痰。岑怡等［10］治療PCOS-IR，觀察組采用補(bǔ)腎化痰清解法（促排湯），對(duì)照組給予二甲雙胍+葉酸+維生素B12;觀察組有效率87.8%明顯優(yōu)于對(duì)照組25.0%。研究證實(shí)蒼附導(dǎo)痰湯可降低PCOS患者體質(zhì)量指數(shù)，調(diào)節(jié)瘦素和脂聯(lián)素水平，改善IR，提高受孕率［11-12］。

有學(xué)者以腸道菌群的作用解釋中醫(yī)學(xué)脾胃為后天之本的運(yùn)化理論，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為腸道菌群是出生后形成。腸道菌群可通過(guò)對(duì)人體活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、免疫、代謝等方面產(chǎn)生影響，起到調(diào)節(jié)健康和疾病的雙重作用。腸道菌群平衡與否是影響中醫(yī)體系中脾臟發(fā)揮正常生理功能的重要因素［13］。中醫(yī)學(xué)脾胃功能的建立也是在出生后，脾胃為后天氣血之源，向全身輸布營(yíng)養(yǎng)，以維持臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸的正常發(fā)育及生理活動(dòng)。脾胃虛則氣血虧，運(yùn)化弱則痰濕內(nèi)生，腸道菌群失衡。張麗和姜曉琳［14］將100例肥胖型PCOS不孕癥患者隨機(jī)分為2組，研究腸道菌群與PCOS的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)蒼附導(dǎo)痰丸聯(lián)合穴位埋線（足三里、關(guān)元、脾俞、陰陵泉、豐隆等）可明顯改善PCOS患者腸道菌群狀態(tài)，提高患者的妊娠率。

3 以血為基本、以肝為先天的調(diào)節(jié)理論

肝藏血，主疏泄，司血海而調(diào)節(jié)血量;肝氣主生發(fā)，性喜條達(dá)，可調(diào)節(jié)氣機(jī)，輔助脾胃運(yùn)化。宋代陳自明《婦人大全良方》提出：“婦人以血為基本。”金元時(shí)期劉完素在《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》提出：“婦人童幼，天癸未行之間，皆屬少陰;天癸既行，皆從厥陰論之;天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也?！保?5］后世醫(yī)家常論“女子以肝為先天”。肝主情志，其氣易于郁結(jié)，易于郁久化火。清代陳念祖《女科要旨·種子》云：“婦人無(wú)子，皆由經(jīng)水不調(diào)。經(jīng)水不調(diào)者，皆由內(nèi)有七情之傷。”《傅青主女科·妊娠多怒墮胎》曰：“婦人有懷妊之后……其胎必墮。人皆曰氣血衰微，不能固胎也，誰(shuí)知是性急怒多，肝火大動(dòng)而不靜乎？”［7］肝失疏泄，最易克脾犯胃，并累及心腎，助火耗水。故《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》言：“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣。腎郁而氣必不宣……”［7］肝氣郁結(jié)，還可影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致氣滯血瘀。臨床大凡行氣活血，方藥多可入肝經(jīng)，即無(wú)論養(yǎng)血或活血概與調(diào)肝藥相關(guān)。PCOS-IR兼有肝郁者往往使病證加重，病情遷延。施冬青［16］將50例PCOS患者分為肥胖組和非肥胖組，給予補(bǔ)腎疏肝方治療6個(gè)月，結(jié)果顯示該方可顯著改善月經(jīng)周期，降低血清胰島素和性激素（黃體生成素、黃體生成素/促卵泡素、睪酮）水平，提示補(bǔ)腎疏肝方能有效改善PCOS患者臨床癥狀及內(nèi)分泌水平，提高機(jī)體胰島素敏感性，改善IR狀態(tài)。劉迎萍等［17］以補(bǔ)腎活血法治療42例腎虛血瘀型PCOS-IR患者，結(jié)果顯示補(bǔ)腎化瘀方可調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌水平，改善胰島素抵抗。姜曉琳等［18］以二甲雙胍聯(lián)合膈下逐瘀湯治療PCOS-IR大鼠，可改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。

4 以三焦為通道的氣化理論

三焦，為六腑之一，又分為上焦、中焦、下焦，是人體氣血津液運(yùn)行的通道，主司五臟六腑、形體官竅、精血津液的氣化轉(zhuǎn)輸。《難經(jīng)·三十一難》記載：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主內(nèi)而不出……中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷……下焦者，當(dāng)膀胱上口，主分別清濁，主出而不內(nèi)?！保?9］膈上胸中為上焦（心、肺），主納入水谷而不出;膈下臍上腹部為中焦（脾、胃、肝、膽），專主腐熟水谷;臍下腹部為下焦（腎、膀胱、小腸、大腸），主分別清濁、傳出水谷之糟粕。詳盡描述了三焦通行元?dú)?、運(yùn)行水谷的生理過(guò)程?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”［5］《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·本輸》又云：“三焦者，中瀆之腑，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也?！保?］《中藏經(jīng)》曰：“三焦者……總領(lǐng)五臟六腑、營(yíng)衛(wèi)經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也……”經(jīng)文以三焦“通調(diào)水道”概括了肺、脾、肝、腎、膀胱等參與水液代謝及氣與水運(yùn)行的功能。《景岳全書(shū)·經(jīng)不調(diào)》亦曰：“經(jīng)血為水谷之精氣，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。凡其源源而來(lái)，生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎?！保?0］可見(jiàn)，主司三焦氣血津液循行的臟器，同是產(chǎn)生月經(jīng)的臟腑，旁證三焦功能與女子月經(jīng)形成密切相關(guān)，故三焦氣化失司亦可導(dǎo)致PCOS發(fā)病。若病在三焦，氣機(jī)升降與水液輸布異常，上焦肺氣失于宣降，可見(jiàn)背部皮膚痤瘡、多毛;中焦脾胃呆滯，而作脘腹脹滿、乏力困倦、大便不爽;下焦氣化不利，兼有溲黃尿頻、帶多有味、腰腹墜痛、月經(jīng)異常。若運(yùn)化氣化不復(fù)，逐漸形成痰、濕、瘀、濁等病理代謝產(chǎn)物，滯于沖任，胞脈受阻，則經(jīng)血不下［21］。吾師治療痰濕濁熱滯留三焦，常清宣肺氣、健運(yùn)脾氣、助益腎氣，或疏通氣滯、利濕通陽(yáng)，相機(jī)而用，旨在使內(nèi)生病邪得從三焦氣化排出而解。臨證處方常佐枳殼，明代繆希雍《神農(nóng)本草經(jīng)疏·卷十三》曰：“肺苦氣上逆，急食苦以泄之，枳殼味苦，能泄至高之氣，故主之也……其主散留結(jié)胸膈痰滯，逐水，消脹滿，安胃諸證……”［22］方藥中加一味枳殼即可通達(dá)上下之氣，起事半功倍之效［23］。張玉珍教授從三焦論治PCOS，認(rèn)為病機(jī)是三焦氣機(jī)阻滯，病位在肝，通調(diào)三焦氣機(jī)而治療本病，方用大柴胡湯加味以升清陽(yáng)、泄?jié)彡?、調(diào)氣血，療效顯著［24］。

5 基于“沖脈隸于陽(yáng)明”理論治療PCOS-IR

吾師早年師從國(guó)醫(yī)大師柴嵩巖，傳承柴氏“二陽(yáng)致病”學(xué)術(shù)思想，并基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“沖脈陽(yáng)明”相關(guān)理論，結(jié)合個(gè)人婦科臨證經(jīng)驗(yàn)，提出PCOS-IR從陽(yáng)明論治的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

沖脈與陽(yáng)明同篇合論，且論及女性月經(jīng)和生殖，首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·上古天真論篇》記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。三七，腎氣平均，故真牙生而長(zhǎng)極。四七，筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體盛壯。五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?。六七，三?yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。”［5］《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·痿論篇》曰：“沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷，與陽(yáng)明合于宗筋，陽(yáng)明總宗筋之會(huì)，會(huì)與氣街，而陽(yáng)明為之長(zhǎng)，皆屬于帶脈，而絡(luò)于督脈?！保?］《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·逆順?lè)适萜吩疲骸皼_脈者，五臟六腑之海也，五藏六府皆稟焉。其上者，出于頏顙，滲諸陽(yáng)，灌諸精。其下者，注少陰之大絡(luò)，出于氣街……屬而別其下者，并于少陰之經(jīng)，滲三陰?！保?］《難經(jīng)·二十八難》又云“沖脈……并足陽(yáng)明之經(jīng)”而行［19］?？芍?，沖脈與陽(yáng)明相關(guān)。

陽(yáng)明，即“二陽(yáng)”，泛指手足陽(yáng)明經(jīng)與腑（胃、大腸）?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有多處論及陽(yáng)明，如《素問(wèn)·血?dú)庑沃酒贩Q陽(yáng)明“多氣多血”，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》謂“五臟六腑之海”，《素問(wèn)·熱論篇》曰（陽(yáng)明為）“十二經(jīng)脈之長(zhǎng)”，皆與氣血相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·本輸》亦指出：“……復(fù)下三里三寸，為巨虛上廉。復(fù)下上廉三寸，為巨虛下廉也。大腸屬上，小腸屬下。足陽(yáng)明胃脈也。大腸小腸皆屬于胃，是足陽(yáng)明也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》言脾胃大腸小腸三焦膀胱“名曰器，能化糟粕”;《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·五藏別論篇》又言：“夫胃大腸小腸三焦膀胱，此五者……瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之府，此不能久留輸瀉者也?！保?］脾與陽(yáng)明胃腸等構(gòu)成機(jī)體運(yùn)化系統(tǒng)，脾專于化生精微，補(bǔ)充氣血;陽(yáng)明專于受納水谷，傳導(dǎo)糟粕，排出五藏濁氣，維持代謝平衡。

沖脈隸于陽(yáng)明理論，確立于明代，應(yīng)用于明清至今［25］。明代武之望《濟(jì)陰綱目·胎產(chǎn)門(mén)·防胎自墮》曰：“中沖脈即陽(yáng)明胃經(jīng)”及“陽(yáng)明屬中沖”［26］?！稘?jì)陰綱目·乳病門(mén)·乳汁不行》曰：“蓋婦人之乳，資以沖脈，沖與胃經(jīng)通故也。”明代張介賓（張會(huì)卿）《類經(jīng)·經(jīng)絡(luò)類》言：“沖脈之下行者，雖會(huì)于陽(yáng)明之氣街，而實(shí)并于足少陰之經(jīng)。且其上自頭，下自足，后自背，前自腹，內(nèi)自溪谷，外自肌肉，陰陽(yáng)表里無(wú)所不涉。”張介賓的《景岳全書(shū)·經(jīng)脈之本》有言：“沖脈為月經(jīng)之本也……而陽(yáng)明胃氣又為沖脈之本也。故月經(jīng)之本，所重在沖脈，所重在胃氣，所重在心脾生化之源耳。其他如七情六淫，飲食起居之失宜者，無(wú)非皆心脾胃氣之賊?！鼻宕~桂的《臨證指南醫(yī)案·卷九（崩漏/癥瘕）》曰：“凡經(jīng)水之至，必由沖脈而始下，此脈胃經(jīng)所管……”［27］并明確指出“沖脈隸于陽(yáng)明”。

沖脈屬奇經(jīng)，與任脈、督脈同起于胞中，與腎經(jīng)相連。陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，與沖脈會(huì)于氣街（氣沖穴），二者相通，沖脈隸屬于陽(yáng)明。由陽(yáng)明而及脾胃中焦，主持運(yùn)化及傳導(dǎo);由沖脈而及血海胞宮，維系月經(jīng)與生殖。沖脈與陽(yáng)明皆為氣血充盛之所，一榮俱榮，一損俱損。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·陰陽(yáng)別論篇》言：“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月?！薄妒?jì)總錄·任脈》云：“任脈者，與沖脈皆起于胞中，循脊里，為經(jīng)絡(luò)之海，其浮而外者，循腹上行，會(huì)于咽喉，別而絡(luò)唇口，血?dú)馐t肌肉熱，血獨(dú)盛則滲灌皮膚，生毫毛……”《傅青主女科·血崩·血海太熱血崩》云：“血崩之為病，正沖脈之太熱也?！盤(pán)COS-IR患者于脾虛痰濕同時(shí)，伴見(jiàn)肥胖、帶多色黃有味、脘腹脹滿、痤瘡多毛、口臭、大便黏滯不爽、舌苔膩、脈濡或細(xì)滑等胃腸濁熱證，稀發(fā)排卵或無(wú)排卵，閉經(jīng)，不孕不育，甚至發(fā)為崩漏，此皆陽(yáng)明濁熱伏于沖脈所致。故治療PCOS-IR可從陽(yáng)明論治。

6 案例舉隅

某，31歲，2016年5月31日初診。主訴：月經(jīng)稀發(fā)1年?，F(xiàn)病史：患者14歲月經(jīng)初潮，6～7 d/30～37 d，量色可，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)。2015年8月曾診斷為抑郁癥，同期月經(jīng)停閉3個(gè)月，北京協(xié)和醫(yī)院給予黃體酮撤血，之后中醫(yī)藥治療3個(gè)月無(wú)顯效。2015年11月再次給予黃體酮撤血，盆腔超聲及女性激素檢查，確診為PCOS，遂口服達(dá)英-35+鹽酸二甲雙胍共治療5個(gè)周期，均有撤退性出血;但服藥期間頭痛而自行停藥，今日來(lái)診尋求中醫(yī)治療。前次月經(jīng)2016年3月1日（達(dá)英-35撤血），末次月經(jīng)2016年5月24日（達(dá)英-35撤血）?？滔掳Y：帶下不多色白，無(wú)腰腹痛，乳脹，口干，體毛重，口周胡須重，雙目干澀，納可，失眠，大便黏滯不爽、日行1次，小便調(diào);舌暗、苔白膩，脈細(xì)弦。未婚，有性生活，G0P0。身高167 cm，體質(zhì)量87 kg，體質(zhì)量指數(shù)=31.20 kg/m2（肥胖）。曾于2015年8月用抗抑郁藥治療半年。最近1年血壓升高，間斷服用纈沙坦膠囊（代文）80 mg 1次/d，現(xiàn)血壓約135/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。2015年11月7日超聲檢查：子宮5.0 cm×4.6 cm×3.5 cm，肌層回聲均質(zhì)，內(nèi)膜厚0.8 cm。雙側(cè)卵巢可見(jiàn)多個(gè)卵泡回聲，左卵巢3.5 cm×1.9 cm，右卵巢4.1 cm×1.9 cm，雙卵巢內(nèi)均可見(jiàn)＞10個(gè)小卵泡、最大直徑0.7 cm。2016年5月25日查：促卵泡素6.59 mIU/mL，黃體生成素4.61 mIU/mL，催乳素7.37 ng/mL，雌二醇841.39 pg/mL，孕酮0.23 ng/mL，睪酮28.71 ng/dL。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期（腎虛胃熱，沖任失養(yǎng)）。治法：益腎疏肝，清利陽(yáng)明。處方：續(xù)斷30 g、菟絲子15 g、冬瓜皮30 g、敗醬草20 g、珍珠母30 g、首烏藤15 g、杜仲15 g、赤芍15 g、綠萼梅10 g、枳殼10 g、黃連3 g、炙甘草5 g。

2016年7月3日第2診?；颊咄Ｓ眉に?0余天，服中藥4周，出現(xiàn)排卵征，經(jīng)前基礎(chǔ)體溫有高溫相14 d，但升幅較小。前次月經(jīng)2016年5月24日（達(dá)英-35撤血），末次月經(jīng)7月1日?？滔掳Y：月經(jīng)量偏多、色紅，經(jīng)前有心煩、口干、納可，入睡困難緩解，大便暢，日行1次，小便調(diào);舌嫩暗、苔白，脈沉細(xì)滑。2016年6月3日空腹胰島素19.06 mU/L↑（5.2～17.2 mU/L），空腹血糖6.02 mmol/L（3.89～6.11 mmol/L）;同日復(fù)查超聲提示PCOS明顯改善：子宮前位5.2 cm×4.2 cm×3.4 cm，肌層回聲均，內(nèi)膜厚0.6 cm，回聲欠均;右卵巢3.6 cm×2.4 cm，7～8個(gè)卵泡，最大直徑1.0 cm;左卵巢3.3 cm×2.0 cm，4～5個(gè)卵泡，最大直徑1.3 cm。補(bǔ)充診斷：胰島素抵抗。方藥：生牡蠣30 g、續(xù)斷30 g、桑寄生30 g、菟絲子15 g、冬瓜皮30 g、敗醬草20 g、茜草炭12 g、首烏藤15 g、綠萼梅10 g、枳殼10 g、黃連5 g、炙甘草5 g。

2016年8月14日第4診?；颊叻?個(gè)半月，基礎(chǔ)體溫示高溫相6 d。前次月經(jīng)2016年5月24日（激素撤血），末次月經(jīng)7月1日?？滔掳Y：帶下不多，腰酸，小腹痛好轉(zhuǎn)，乳房觸痛，乏力好轉(zhuǎn)，口干消失，咽痛、鼻塞，無(wú)頭痛，納可，睡眠改善，大便通暢、每日1次，小便微黃;舌紫暗嫩紅、苔白稍厚，脈沉細(xì)滑。方藥：續(xù)斷30 g、桑寄生30 g、太子參30 g、茯苓20 g、白術(shù)15 g、生薏苡仁30 g、敗醬草15 g、生石膏15 g、珍珠母30 g、首烏藤15 g、桃仁10 g、炙甘草6 g。

2016年12月2日隨訪?；颊咄Ｔ\3個(gè)月，月經(jīng)按時(shí)來(lái)潮。經(jīng)前基礎(chǔ)體溫均有雙相13～14 d;現(xiàn)基礎(chǔ)體溫高溫相5 d，復(fù)查空腹胰島素已復(fù)常。前次月經(jīng)2016年10月19日，末次月經(jīng)11月20日，經(jīng)前乳房觸痛。2016年9月22日復(fù)查：促卵泡素6.16 mIU/mL，黃體生成素3.43 mIU/mL，催乳素11.88 ng/mL，雌二醇44.09 pg/mL，孕酮0.42 ng/mL，睪酮26.15 ng/dL。同日查胰島素14.5 mU/L。2016年10月13日超聲提示：子宮前位4.8 cm×4.6 cm×4.3 cm，內(nèi)膜厚1.2 cm。右卵巢3.7 cm×2.3 cm，最大直徑0.7 cm;左卵巢3.1 cm×2.3 cm，最大直徑0.9 cm。

按語(yǔ)：患者在協(xié)和醫(yī)院確診為PCOS，同時(shí)診斷為抑郁癥、高血壓、肥胖、胰島素抵抗。曾中藥治療3個(gè)月無(wú)顯效，應(yīng)用達(dá)英-35+鹽酸二甲雙胍5個(gè)周期，有撤退性出血，但自覺(jué)有不良反應(yīng)而停用。吾師診療1次，卵巢多囊樣改變即消失，且出現(xiàn)排卵征，經(jīng)前基礎(chǔ)體溫雙相，諸多癥狀逐漸改善。隨訪前約半年期間，單純中藥治療4個(gè)月，月經(jīng)按期來(lái)潮，血壓平穩(wěn)，胰島素值復(fù)常。本病例證見(jiàn)心煩急躁，失眠多夢(mèng)，乳房觸痛，胸悶氣短，善太息，大便黏滯不爽，肥胖，痤瘡多毛，頭痛，月經(jīng)停閉，舌苔膩厚，脈沉細(xì)滑、有弦象;是肝郁化火，克脾犯胃，造成三焦氣化不利，濁熱蘊(yùn)積于陽(yáng)明，耗傷腎氣，損及沖任，天癸遲至。方藥以桑寄生、續(xù)斷、鹽杜仲、菟絲子益腎為君;敗醬草、生石膏、黃連清除陽(yáng)明濁熱，冬瓜皮、白術(shù)、茯苓健脾祛濕，為2組臣藥;赤芍、桃仁、茜草炭行血調(diào)經(jīng)，綠萼梅、炒梔子疏肝清心，首烏藤、珍珠母鎮(zhèn)靜安神，共為佐藥;枳殼行氣化濁，炙甘草調(diào)和諸藥，合而為使。方證對(duì)應(yīng)而以不傷陰血為要，脾腎之氣得以補(bǔ)養(yǎng)，肝氣得以調(diào)和，胃腸濁熱得以清除，陽(yáng)明血?dú)鉂u復(fù)，沖任通暢，故月經(jīng)按時(shí)來(lái)潮。

7 討論

吾師歸納PCOS-IR病機(jī)為：脾腎兩虛為本，陽(yáng)明濁熱與痰瘀阻滯沖任為標(biāo)?；媒?jīng)方薏苡附子敗醬散，自創(chuàng)“益腎祛濁方”。該方以北敗醬草、生石膏清利陽(yáng)明，促進(jìn)傳導(dǎo);桑寄生、續(xù)斷、生薏米、茯苓益腎健脾滲濕;桃仁性平走下，入肝經(jīng)血分行瘀滯，活血調(diào)經(jīng)。方藥經(jīng)由陽(yáng)明以達(dá)沖脈，向上影響中樞（心腦），向下影響胞宮（卵巢），多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)生殖軸，促進(jìn)PCOS-IR患者陽(yáng)明血?dú)馄胶?，血海漸充，脾腎功能重健，天癸重啟［28］，月經(jīng)復(fù)常。本課題組臨床及實(shí)驗(yàn)研究證明，益腎祛濁方能夠降低PCOS-IR模型大鼠血清睪酮，糾正黃體生成素/促卵泡素異常值，改善卵巢多囊樣變［29］;益腎祛濁方可以提高PCOS-IR模型大鼠促生長(zhǎng)激素釋放素及性激素結(jié)合球蛋濃度，降低PCOS-IR模型大鼠胰島素與血清內(nèi)脂素水平，恢復(fù)卵泡功能，遏制PCOS-IR大鼠內(nèi)分泌及脂質(zhì)代謝紊亂的惡性循環(huán)，最終達(dá)到治療目的［30］。

參考文獻(xiàn)

［1］MEIER RK.Polycystic ovary syndrome［J］.Nurs Clin North Am，2018，53（3）：407-420.

［2］LI R，ZHANG Q，YANG D，et al.Prevalence of polycystic ovary syndrome in women in China：a large community-based study［J］.Hum Reprod，2013，28（9）：2562-2569.

［3］NING N，BALEN A，BREZINA PR，et al.How to recognize PCOS：results of a web-based survey at IVF-worldwide.com［J］.Reprod Biomed Online，2013，26（5）：500-505.

［4］Barthelmess EK，Naz RK.Polycystic ovary syndrome：current status and future perspective［J］.Front Biosci（Elite Ed），2014，6（1）：104-119.

［5］佚名.黃帝內(nèi)經(jīng)［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2016：130.

［6］李志庸.張景岳醫(yī)學(xué)全書(shū)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2015：247.

［7］傅山.傅山驗(yàn)方秘方輯［M］.太原：山西人民出版社，1983：18-19.

［8］王冰.重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)［M］.北京：學(xué)苑出版社，2013：335-368.

［9］李聰甫，劉炳凡.金元四大醫(yī)家學(xué)術(shù)思想之研究［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1983：270.

［10］岑怡，周建華，徐竺婷.補(bǔ)腎化痰清解法對(duì)胰島素抵抗型多囊卵巢綜合征氧化應(yīng)激影響的臨床觀察［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2018，52（2）：62-66.

［11］王巖，陳瑩，王昕.蒼附導(dǎo)痰湯對(duì)肥胖型多囊卵巢綜合征患者脂聯(lián)素、瘦素及胰島素抵抗的影響［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，29（11）：2556-2558.

［12］王慧穎，林暄.加減蒼附導(dǎo)痰湯對(duì)痰濕阻滯型多囊卵巢綜合征患者子宮內(nèi)膜胰島素及其受體作用研究［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，34（10）：43-45.

［13］陳苗，杜小利，馮亞宏，等.基于NLRP3炎癥通路探討健脾益腎化濁方對(duì)多囊卵巢綜合征大鼠卵巢功能的影響［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2022，28（20）：61-70.

［14］張麗，姜曉琳.蒼附導(dǎo)痰丸聯(lián)合穴位埋線對(duì)肥胖型多囊卵巢綜合征不孕癥患者妊娠率及腸道菌群的影響［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2020，14（3）：211-213.

［15］徐巖春.婦人大全良方譯注［M］.北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2010：568-589.

［16］施冬青.補(bǔ)腎疏肝法治療不同體型多囊卵巢綜合征臨床療效觀察［J］.四川中醫(yī)，2013，31（9）：94-96.

［17］劉迎萍，潘文，劉國(guó)安.補(bǔ)腎化瘀方治療多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗月經(jīng)稀發(fā)42例［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2016，14（16）：87-89.

［18］姜曉琳，張立德，滕飛，等.二甲雙胍聯(lián)合膈下逐瘀湯對(duì)多囊卵巢綜合征胰島素抵抗大鼠TLR4/NF-κB信號(hào)通路的影響［J］.中國(guó)病理生理雜志，2018，34（1）：158-162.

［19］劉淵，吳潛智.難經(jīng)［M］.成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社，2008：25-35.

［20］李聰甫.《中藏經(jīng)》校注［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社出版，1990：34.

［21］潘良，梁翠梅，李媛媛，等.三焦論述代謝綜合征［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2018，33（5）：809-812.

［22］繆希雍.神農(nóng)本草經(jīng)疏［M］.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013：261-265.

［23］馮亞宏，許昕.許昕教授治療多囊卵巢綜合征經(jīng)驗(yàn)探析［J］.陜西中醫(yī)，2020，4（3）：374-376.

［24］徐慧茵.調(diào)理樞機(jī)法治療多囊卵巢綜合征的臨床研究［D］.廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2008.

［25］閆垍炟，許昕.明代沖脈與陽(yáng)明關(guān)系的文獻(xiàn)研究［J］.環(huán)球中醫(yī)藥雜志，2019，12（5）：708-712.

［26］武之望.濟(jì)陰綱目［M］.沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997：15-17.

［27］葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.上海：上海人民出版社，1959：456-466.

［28］張雅冬，許昕.許昕教授治療婦科疾病經(jīng)驗(yàn)［J］.天津中醫(yī)藥，2019，36（12）：1196-1199.

［29］蔡云，許昕.益腎祛濁方對(duì)PCOS大鼠胰島素抵抗及性激素水平的影響［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2017，10（6）：650-654.

［30］張曉丹，蔡云，許昕.益腎祛濁方對(duì)PCOS-IR大鼠Ghrelin、SHBG及VF的影響［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（33）：9-12.

（2021-03-02收稿 本文編輯：楊覺(jué)雄）

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81674010）;北京市社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目（14LSA007）;國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目作者簡(jiǎn)介：王明星（1991.03—），女，博士，住院醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥治療PCOS-IR，E-mail：mingxing0315@163.com通信作者：許昕（1959.12—），女，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療排卵障礙性疾病，E-mail：xuxindoudou1959@163.com