經(jīng)腹膜后入路機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡腎部分切除治療孤立腎腎癌合并雙腎盂雙輸尿管畸形一例報(bào)道

魏勇 王省博 左文仁 王世衍 蘇健 朱清毅

摘 要 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科2021年4月收治1例左側(cè)孤立腎合并腎透明細(xì)胞癌患者，術(shù)前行MRI檢查提示患者同時(shí)合并罕見的雙腎盂雙輸尿管畸形變異。經(jīng)術(shù)前充分評(píng)估，考慮患者解剖變異較大，為避免術(shù)中重復(fù)腎盂及輸尿管損傷，筆者為患者行經(jīng)腹膜后入路機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中充分游離左腎動(dòng)脈，精準(zhǔn)阻斷腎下極供應(yīng)血管，行根治性腎部分切除術(shù)。手術(shù)進(jìn)展順利，手術(shù)時(shí)間為80min，術(shù)中出血量為30ml，無圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，患者術(shù)后順利出院。孤立腎雙腎盂雙輸尿管重復(fù)畸形合并腎透明細(xì)胞癌病例罕見，需進(jìn)行充分的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估。經(jīng)腹膜后入路的機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)中解剖精細(xì)，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，是臨床可行的手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞 腹膜后入路；機(jī)器人輔助手術(shù)；單孔腹腔鏡；雙腎盂輸尿管畸形；孤立腎

中圖分類號(hào) R693+.1 R737.11 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2023）01-0079-06

Abstract A case of solitary kidney with renal cell carcinoma in left kidney was admitted to the department of urology of Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine in April 2021. Preoperative MRI examination showed malformation of double renal pelvis and ureters. To avoid repeated injury of renal pelvis and ureters during surgery， robot-assisted single-port laparoscopic surgery with retroperitoneal approach was performed. During the operation， the left renal artery was fully dissociated， the supply vessels of the lower pole of the kidney were precisely blocked， and radical partial nephrectomy was performed. The surgery was completed smoothly， with an operation time of 80min and blood loss of 30ml. No perioperative complications were found. The patient was successfully discharged. Double renal pelvis and ureter malformation of solitary kidney with renal clear cell carcinoma is rare， which needs adequate evaluation based on preoperative imaging. Robot-assisted single-port laparoscopic retroperitoneal surgery is clinically feasible to treat renal cell carcinoma with small trauma and quick recovery.

Key words Retroperitoneal approach; Robot-assisted surgery; Single-port laparoscopy; Double renal pelvis and ureter malformation; Solitary kidney

雙腎盂雙輸尿管畸形是臨床較為罕見的疾病，其臨床發(fā)病率不足0.1%[1]。目前其具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，主流觀點(diǎn)認(rèn)為該發(fā)病機(jī)制與胚胎發(fā)育時(shí)期輸尿管芽分裂異常有關(guān)[2]。從解剖角度可觀察到雙腎盂、雙輸尿管同時(shí)存在于一個(gè)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，需要區(qū)別于重復(fù)腎畸形[3]。但是臨床上雙腎盂雙輸尿管畸形合并腎癌的病例罕見報(bào)道，本中心收治1例左側(cè)孤立腎雙腎盂雙輸尿管畸形合并腎癌患者，經(jīng)腹膜后入路行機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡腎部分切除術(shù)，患者手術(shù)過程順利，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，69歲，于2021年4月就診于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，入院10d前檢查B超發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎臟占位。既往有慢性阻塞性肺疾病、擴(kuò)張性心肌病、糖尿病、腎功能不全等慢性病史，口服藥物控制；8個(gè)月前因“右腎多發(fā)透明細(xì)胞癌”于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行右腎根治性切除術(shù)，手術(shù)順利。2021年4月患者因自覺腰酸乏力、納差至本院就診，檢查結(jié)果：B超示左側(cè)腎臟占位，入院后進(jìn)一步查雙腎MRI示左腎下極占位，考慮透明細(xì)胞癌；右腎缺如；左側(cè)腎臟雙腎盂雙輸尿管畸形（如圖1），影像學(xué)檢查提示未見轉(zhuǎn)移征象。根據(jù)術(shù)前檢查，患者診斷為孤立腎腎癌，對(duì)術(shù)后腎功能要求較高，且患者基礎(chǔ)疾病較多，身體虛弱。術(shù)前詳細(xì)向患者及家屬解釋所有手術(shù)方式的優(yōu)劣勢(shì)及手術(shù)需達(dá)到的目的，并簽署知情同意書。2021年4月7日行經(jīng)腹膜后入路機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡腎動(dòng)脈分支阻斷腎部分切除術(shù)。

2 手術(shù)方法

2.1 手術(shù)設(shè)備

采用Da Vinci機(jī)器人Xi系統(tǒng)（Intuitive Surgical公司，美國(guó)），使用鏡頭臂（2號(hào)臂）、1號(hào)臂和3號(hào)臂。手術(shù)使用的四通道單孔端口（LAGIS，臺(tái)灣微易通公司）由3個(gè)12mm套管、1個(gè)8mm改良套管和1個(gè)通氣管組成。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，雙腎MRI行血管三維重建，明確腎動(dòng)脈分支情況（如圖2）。糾正水、電解質(zhì)紊亂，控制血壓、血糖均在正常范圍，術(shù)前麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)前1d患者開始流質(zhì)飲食，并沖服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前保留導(dǎo)尿管。

2.3 手術(shù)步驟

患者麻醉成功后取右側(cè)臥位，腰部墊高，呈“折刀位”，于腰部肋緣下2cm做4～5cm橫行皮膚切口，到肌肉層時(shí)順肌纖維方向切口至腹膜后間隙，盡量避免離斷肌纖維，然后通過自制氣囊充氣600ml以擴(kuò)張腹膜后間隙，隨后放置四通道單孔端口，CO2常規(guī)建立氣腹（氣壓 15mmHg，氣體流量 20L/min）連接機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，鏡頭孔改良8mm套管置于12點(diǎn)位、輔助孔12mm套管置于6點(diǎn)位，1號(hào)臂與3號(hào)臂12mm套管分別置于9點(diǎn)和3點(diǎn)位（如圖3）。首先清除腹膜后脂肪，打開Gerotta筋膜及腎周脂肪囊，沿腰大肌分離腎門部，尋找左腎動(dòng)脈并仔細(xì)游離腎動(dòng)脈，見上、中、下三處分支（如圖4A）；切開腎周脂肪，完整游離腎下級(jí)，見左腎下級(jí)約1.5cm×1.5cm的外生性腫瘤（如圖4B）；仔細(xì)觀察三支分支動(dòng)脈走行，腎血管阻斷夾夾閉左腎動(dòng)脈向下的分支并計(jì)時(shí)（如圖4C）；電剪刀距離腫瘤0.5cm開始切除腫瘤（如圖4D），剪除過程中出血量少，無活動(dòng)性出血，分支阻斷有效，腫瘤切除完整（如圖4E）；創(chuàng)面徹底止血，采用3-0倒刺縫線連續(xù)縫合創(chuàng)面，如存在集合系統(tǒng)損傷時(shí)則單獨(dú)縫合集合系統(tǒng)（如圖4F）；縫合完成后開放夾閉的腎動(dòng)脈分支并降低氣腹壓力觀察創(chuàng)面，腎動(dòng)脈分支阻斷時(shí)間為22.6min，創(chuàng)面無滲血及活動(dòng)性出血（如圖4G）；局部創(chuàng)面放置止血紗布，留置腹膜后引流管一根，取出標(biāo)本（如圖4H），逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

3 結(jié)果

患者手術(shù)過程順利，手術(shù)時(shí)間為80min，術(shù)中出血量為30ml。術(shù)中未發(fā)生任何并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好，臨床效果滿意。

4 討論

腎透明細(xì)胞癌（Renal Cell Carcinoma，RCC）是常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，其對(duì)放化療不敏感，手術(shù)根治性切除是其主要的治療手段[4-5]。

腎臟具有重要的生理功能，在保證腫瘤學(xué)因素的前提下，盡可能地保全腎實(shí)質(zhì)是臨床醫(yī)師把握的關(guān)鍵點(diǎn)。因此，《CSCO腎癌診療指南2020》對(duì)于T1a期腫瘤推薦行腎部分切除，對(duì)于T1b甚至部分T2期患者[6-7]在保證安全切緣的情況下嘗試腎部分切除術(shù)，并盡可能地保全患者的殘余腎功能。此外，對(duì)于術(shù)前確診為孤立腎的患者來說，部分腎切除是更為重要的手術(shù)治療方式。本例患者在入院8個(gè)月前因右腎多發(fā)透明細(xì)胞癌，行根治性右腎切除，目前為解剖性孤立腎結(jié)合患者的分期，本團(tuán)隊(duì)為患者制定了腎部分切除術(shù)的治療方案。

術(shù)前影像學(xué)評(píng)估明確患者孤立腎存在雙腎盂雙輸尿管畸形，臨床上罕見報(bào)道。對(duì)于腎臟的解剖學(xué)變異主要診斷方式可以通過超聲影像、靜脈尿路造影（Intravenous Urogram，IVU）、多層螺旋CT及核磁共振檢查。不同的影像學(xué)檢查方法都具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)于合并腎臟腫瘤的患者采用MRI的檢查方法，可以更好地評(píng)價(jià)患者的腫瘤分期，為患者制定更為準(zhǔn)確的治療方案[5]。雙腎盂雙輸尿管重復(fù)畸形患者在臨床上常無特殊癥狀，一般無需特殊治療，但是本例患者合并左腎下極腫瘤，本團(tuán)隊(duì)需要做好術(shù)前治療預(yù)案，在腎功能阻斷的時(shí)候需要仔細(xì)解剖，避免損傷集合系統(tǒng)和重復(fù)的腎盂及輸尿管。

此外，在手術(shù)入路和輔助手段方面，經(jīng)腹膜后入路輔助機(jī)器人手術(shù)在泌尿系統(tǒng)腫瘤治療方面具有重要的價(jià)值。機(jī)器人手術(shù)具有更好的立體視野、更為精細(xì)的解剖操作及更為靈活的活動(dòng)角度，為腎腫瘤的腎部分切除手術(shù)提供了更好的技術(shù)平臺(tái)[8]。本團(tuán)隊(duì)為本例患者制定了機(jī)器人輔助經(jīng)腹膜后入路保留腎單位的部分腎切除手術(shù)[9]，術(shù)中視野更加清晰，對(duì)于腎單位的保護(hù)更加精準(zhǔn)，同時(shí)也盡可能地避免了損傷重復(fù)的腎盂和輸尿管。然而，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)技術(shù)嫻熟的單位可進(jìn)行單孔腹腔鏡手術(shù)，不僅可以獲得同樣的根治度，而且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者疼痛輕及體表切口更美觀等優(yōu)勢(shì)[10]。筆者認(rèn)為，對(duì)于機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)，由于機(jī)器人手術(shù)操作能夠更為精準(zhǔn)，在突破早期學(xué)習(xí)曲線的平臺(tái)期之后，可以為患者帶來更大的獲益，目前國(guó)內(nèi)學(xué)者也進(jìn)行了同樣的治療探索[11]。Kaouk J等人[12]進(jìn)行了機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡腎部分切除術(shù)的初步探討，結(jié)果顯示，平均手術(shù)時(shí)間為180min，平均出血量為180ml，機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)是安全、可行的手術(shù)方式。另外一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示，機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)明顯降低了術(shù)后疼痛評(píng)分且沒有增加患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥[13]。本例患者術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)良好。此外，對(duì)于術(shù)前確診為孤立腎患者來說，需要術(shù)者更加注重血流阻斷的時(shí)機(jī)。對(duì)于本例患者的腎功能保護(hù)重點(diǎn)主要基于兩點(diǎn)：①患者存在重復(fù)的腎盂和輸尿管，術(shù)中需要避開重復(fù)結(jié)構(gòu)，需要術(shù)前反復(fù)對(duì)比影像學(xué)檢查，避免誤損傷；②對(duì)于患者來說，需要更加注重血流阻斷的時(shí)機(jī)，通過術(shù)前閱片，本團(tuán)隊(duì)制定了術(shù)前計(jì)劃，術(shù)中更精準(zhǔn)地阻斷腎下極血管，更清晰地辨認(rèn)了左腎的上、中、下三支供血?jiǎng)用}，并精確地阻斷向腎下極供應(yīng)的血管，避免了腎臟的缺血灌注。

5 結(jié)論

孤立腎雙腎盂雙輸尿管重復(fù)畸形合并腎透明細(xì)胞癌病例罕見，需要引起臨床重視，做到充分術(shù)前影像學(xué)評(píng)估，為術(shù)中選擇性腎動(dòng)脈分支阻斷做好充足準(zhǔn)備。選擇經(jīng)腹膜后入路的機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)可以更好地進(jìn)行術(shù)中解剖，減小創(chuàng)傷，是一種安全、有效的手術(shù)方式，臨床上值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] Nicolaou N， Renkema K Y， Bongers E M， et al. Genetic， environmental， and epigenetic factors involved in CAKUT[J]. Nat Rev Nephrol， 2015， 11（12）： 720-731.

[2] 劉麗， 莫鐘玲， 趙然. 右側(cè)雙腎盂雙輸尿管畸形合并上輸尿管尿路上皮癌1例[J]. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2019， 35（12）： 1145.

[3] 呂誠(chéng)， 魯純糾. 右側(cè)雙腎盂雙輸尿管畸形一例[J]. 解剖學(xué)雜志， 2002， 25（5）： 474.

[4] 張樂飛. 腎部分切除術(shù)的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志， 2020， 20（2）： 164-167.

[5] Ljungberg B， Bensalah K， Canfield S， et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma： 2014 update [J]. Eur Urol， 2015， 67（5）： 913-924.

[6] 劉勇， 姜德田， 荊濤， 等. T1 期腎腫瘤保留腎單位手術(shù)切緣安全范圍的探討[J]. 現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志， 2015， 7（1）： 13-16.

[7] 侯俊垚， 張立旻， 徐罡， 等. RENAL評(píng)分系統(tǒng)在腎癌手術(shù)方式及并發(fā)癥的應(yīng)用研究進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志， 2015， 20（11）： 76-80.

[8] Ludwig W W， Gorin M A， Pierorazio P M， et al. Frontiers in robot-assisted retroperitoneal oncological surgery[J]. Nat Rev Urol， 2017 ， 14（12）： 731-741.

[9] Lane B R， Gill I S. 5-year outcomes of laparoscopic partial nephrectomy[J]. J Urol， 2007， 177（1）： 70-74.

[10] 王林輝， 吳震杰， 朱清毅. 中國(guó)泌尿外科單孔腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與展望[J]. 中華泌尿外科雜志， 2020， 41 （11）： 807-810.

[11] 吳震杰， 劉冰， 王堅(jiān)超， 等. 機(jī)器人單孔腹腔鏡下零缺血腎部分切除術(shù)的初步應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[J]. 中華泌尿外科雜志， 2017， 38（7）： 498-501.

[12] Kaouk J， Garisto J， Eltemamy M， et al. Pure single-site robot-assisted partial nephrectomy using the SP surgical system： initial clinical experience[J]. Urology， 2019. DOI： 10.1016/j.urology.2018.11.024.

[13] Shin T Y， Lim S K， Komninos C， et al. Laparoendoscopic single-site （LESS） robot-assisted partial nephrectomy （RAPN） reduces postoperative wound pain without a rise in complication rates [J]. BJU Int， 2014， 114（4）：?555-561.