自制簡易負壓吸引在直腸癌腹會陰聯(lián)合根治術(shù)后會陰部切口換藥中的應用

紀建波，鄭偉，羅丹丹

直腸癌是常見的消化道腫瘤之一，其發(fā)病率位居消化道腫瘤的第二位［1］。我國直腸癌病人的特點以低位病變?yōu)橹鳎臀恢蹦c癌占直腸癌的75%［2］。而為達到根治效果，低位直腸癌的病人，多不可避免地選擇直腸癌根治Miles術(shù)。即使采用創(chuàng)面較小的腹腔鏡手術(shù)，會陰部的較大切口仍然無法避免，意味著感染概率的增加［3］。既往研究顯示，自從1908年該手術(shù)提出并開展以來的100 多年，會陰部切口并發(fā)癥是Miles手術(shù)病人長期存在的問題，并發(fā)癥的發(fā)生率高達60%［4］。而在這些并發(fā)癥中，切口延遲愈合、切口感染以及切口裂開占據(jù)前三位［5］。切口并發(fā)癥的出現(xiàn)也導致了病程的遷延，從而降低了病人對于治療的希望［6］。本研究采用自制簡易負壓在直腸癌Miles術(shù)后進行換藥治療，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年6—12月在欽州市第一人民醫(yī)院胃腸外科住院行Miles術(shù)的低位直腸癌病人60例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例。納入標準：（1）病理檢查確診直腸癌；（2）手術(shù)方式為Miles術(shù)；（3）無心肺功能異常，無嚴重的基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病等；（4）病人或其近親屬自愿受試，簽署知情同意書。排除標準：（1）腫瘤并發(fā)急性腸梗阻、穿孔或出血等癥狀者；（2）腫瘤侵犯周圍組織或已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀者；（3）有其他嚴重合并癥不適宜進行手術(shù)者；（4）有嚴重的精神類疾病、無法有效理解及表達自身情況者；（5）病人不同意受試。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法兩組病人術(shù)前經(jīng)過充分的腸道準備和營養(yǎng)支持，并調(diào)整了身體狀態(tài)。術(shù)后留置骶前引流管，在會陰切口旁戳口引出固定，盆底肌肉、皮下組織、皮膚分層嚴密縫合。觀察組術(shù)后第1 天使用自制簡易負壓換藥：用剪刀在16號胃管前端兩側(cè)剪幾個小孔，在胃管中部剪一個小孔把延長管放入，用磺胺嘧啶銀敷料包裹胃管置入肛門切口深處，外層敷料覆蓋切口并用膠布固定胃管，將胃管連接負壓裝置，調(diào)節(jié)負壓（0.02~0.04 kPa）持續(xù)或間斷吸引，延長管接生理鹽水持續(xù)沖洗。對照組常規(guī)換藥：碘伏消毒切口，外層敷料覆蓋。

1.3 觀察指標觀察病人的切口感染情況，切口愈合天數(shù)，換藥次數(shù)，并于術(shù)后第1、3、5天進行視覺模擬（VAS）評分。調(diào)查病人術(shù)后康復體驗的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 23.0進行分析。 計量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用成組t檢驗，多時點重復觀測資料行重復測量方差分析。計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床觀察指標比較兩組病人的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)相近（P>0.05）。兩組病人經(jīng)治療均康復出院。但觀察組在切口感染率、換藥次數(shù)、切口愈合天數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 行Miles術(shù)的低位直腸癌病人60例臨床觀察指標比較

2.2 兩組VAS 評分比較觀察組術(shù)后第1、3、5 天VAS 評分分別為（5.10±1.00）分、（3.23±1.01）分、（2.23±1.01）分，對照組術(shù)后第1、3、5 天VAS 評分分別為（5.32±0.76）分、（4.77±0.77）分、（3.99±0.87）分，觀察組術(shù)后第3、5 天VAS 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組術(shù)后康復體驗滿意度比較觀察組滿意27 例，較滿意和不滿意各1 例，對照組滿意17 例，較滿意2 例，不滿意7 例，觀察組總滿意28 例，總滿意度為96.55%，遠高于對照組的19 例（73.08%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.34，P=0.037）。

3 討論

3.1 自制簡易負壓吸引組病人切口感染率較低，切口愈合時間減少觀察組30 例病人中無一例發(fā)生切口感染，而對照組有6 例發(fā)生了切口感染。觀察組病人的切口感染率低于對照組（P<0.05）。觀察組平均切口愈合時間為（8.53±1.33）d，對照組為（13.73±1.74）d，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。究其原因，Miles 術(shù)后，因切除直腸和肛門從而在盆底形成一個大的腔隙。在盆腔密閉空間內(nèi)，血凝塊和液體累積，大大增加了切口感染的風險。此外，骨盆周圍結(jié)構(gòu)的剛性增加了會陰部切口的切口張力［7］，加重病人的疼痛并延長愈合時間。自制簡易負壓吸引可以通過拉近切口邊緣和減少水腫來降低切口的張力，同時還可以刺激肉芽組織生長及增加切口血流量［8］，創(chuàng)造出加速切口愈合的有利條件，使切口愈合時間縮短。同時，持續(xù)不斷的負壓吸引也可使切口積液減少，避免細菌滋生，從而降低切口感染可能性。該技術(shù)還應用于治療感染創(chuàng)面、慢性創(chuàng)面如壓瘡、糖尿病足、燒傷、外科傷口等，臨床效果也較明顯［9］。

3.2 自制簡易負壓吸引組病人術(shù)后康復體驗較好觀察組病人術(shù)后的換藥次數(shù)為（3.73±0.74）次，而對照組為（12.07±2.26）次。出現(xiàn)該結(jié)果的原因在于自制簡易負壓吸引裝置可以通過持續(xù)的吸引保持切口表面的干燥，一般約5 d 進行換藥操作一次。而對照組病人采用傳統(tǒng)的切口換藥方式，無法解決病人會陰部切口大量滲液，易滲濕切口敷料，被迫進行頻繁的換藥操作，切口往往是病人及家屬對于手術(shù)最直觀印象，頻繁的換藥操作將極大降低病人恢復信心從而影響病人術(shù)后康復體驗［10］。同時在控制疼痛方面，觀察組效果明顯，其術(shù)后第3天、第5天的VAS 評分均低于對照組。即自制負壓沖洗可降低病人的切口疼痛程度，減輕病人的痛苦，與周勝［11］、付焱等［12］研究結(jié)果相符合。

3.3 自制簡易負壓吸引組病人術(shù)后滿意度高觀察組的總滿意度為96.55%，遠高于對照組的73.08%。分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，個體化護理針對性強，在改善病人情緒，提升自護能力，降低并發(fā)癥，縮短住院日等方面優(yōu)勢明顯。盡可能滿足病人需求 ，幫助病人解決實際問題 ，獲得其信任 ，建立良好的護患關(guān)系 ，增加治療、護理的依從性，可以提高病人滿意度。

3.4 自制簡易負壓吸引應用過程的注意事項自制簡易負壓吸引對Miles術(shù)后病人進行切口處理時，應注意以下幾點：⑴由于會陰部切口的不平整性，裝置容易漏氣，需要在護理過程中定時觀察負壓狀況、維持有效負壓，保證負壓沖洗的順利進行，即保持有效負壓且壓力穩(wěn)定是成敗關(guān)鍵［13］。本研究過程中，就發(fā)現(xiàn)有1 例病人在負壓吸引術(shù)后第3 天管腔堵塞，檢查發(fā)現(xiàn)管內(nèi)有少量組織碎屑，予0.9%氯化鈉50 mL快速沖洗后引流正常。⑵敷料覆蓋應大于切緣5 cm 以上以達到緊密封閉的效果。應隨時檢查中心負壓吸引裝置是否完好以保證其密閉性能。引流液到達引流瓶裝置的2/3 要及時更換引流袋，避免負壓吸引停止。例如1 例病人外層敷料滲濕，檢查發(fā)現(xiàn)因引流瓶內(nèi)引流液過滿未及時更換引起。經(jīng)更換引流瓶和外層敷料后實現(xiàn)正常吸引。⑶吸引負壓過大，有潛在出血的危險。為預防出血，對凝血功能不全病人要嚴密觀察生命體征和血常規(guī)，嚴密觀察引流液的顏色、性狀，有無大量新鮮血液被吸出。經(jīng)常檢查負壓情況，避免壓力過大，如吸出大量血液時，應立刻停止吸引，詳細檢查，排除干擾因素后再重新引流。⑷營養(yǎng)支持。手術(shù)創(chuàng)傷后由于病人機體代謝率增高和分解代謝旺盛以及吸出的引流液中含有大量蛋白質(zhì)，易導致病人出現(xiàn)負氮平衡，在保證一定能量的基礎(chǔ)上，指導病人選擇高蛋白，特別是優(yōu)質(zhì)蛋白、富含維生素C 的食物，以糾正負氮平衡，保證機體需求量。適當補充一些微量元素，忌辛辣刺激性食物。定期監(jiān)測病人血常規(guī)及生化指標，維持水、電解質(zhì)平衡，及時補充機體水、電解質(zhì)和營養(yǎng)液，以免嚴重負氮平衡影響機體修復。⑸做好病人的健康教育，妥善固定引流管，防止脫出，受壓，扭曲，密切觀察并記錄引流液的量、性質(zhì)、是否有大量鮮血吸出。發(fā)現(xiàn)異常及時匯報，爭取早發(fā)現(xiàn)早干預，及時做好并發(fā)癥的預防及處理，保證簡易負壓順利進行。

根據(jù)本次研究結(jié)果，采用自制簡易負壓應用于Miles術(shù)后切口愈合不良的處理，不但可以減少病人會陰部切口的感染，促進愈合，還可以降低病人術(shù)后的切口疼痛程度，減輕病人的痛苦，提高術(shù)后康復體驗及滿意度，使病人易于接受，具有較好的臨床應用價值，值得推廣使用。