經(jīng)會陰四維盆底超聲在評估不同分娩方式對女性盆底結(jié)構(gòu)和功能影響的臨床價值

魏秋景

（睢寧縣人民醫(yī)院超聲科 江蘇 徐州 221200）

女性盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）指的是因盆底支持結(jié)構(gòu)損傷和臟器移位所引起的盆底器官功能異常疾病。PFD 的發(fā)生與多種因素相關(guān)，包括年齡、雌激素水平、遺傳、妊娠等，其中妊娠是造成該病發(fā)生的重要原因，在發(fā)病后通常表現(xiàn)為壓力性尿失禁、女性性功能障礙、盆腔器官脫垂等癥狀，對患者的身心健康造成嚴(yán)重影響[1]。隨著醫(yī)療水平的提高，超聲技術(shù)逐漸發(fā)展成熟，在臨床中得到廣泛應(yīng)用，且有著較為確切的診斷優(yōu)勢，在產(chǎn)后盆底功能障礙疾病的診斷中有著較高的檢出率。產(chǎn)婦分娩主要有兩種方式，即為剖宮產(chǎn)和陰道分娩，這兩種分娩方式，都會增加PFD 的發(fā)生風(fēng)險，故在產(chǎn)后早期采取盆底超聲檢查是有必要性的，以便臨床能夠盡早采取治療措施，從而改善預(yù)后[2]。四維超聲在盆底結(jié)構(gòu)和功能的評估中具有確切優(yōu)勢，能夠從多個層面觀察到盆底情況，對盆底各臟器的位置能夠清晰顯示，有助于盆底結(jié)構(gòu)和功能判斷，能夠準(zhǔn)確評估PDF 病情[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，在產(chǎn)后6 ～8 周的時間內(nèi)，通過盆底超聲檢查，能夠觀察到產(chǎn)婦的盆底器官脫垂情況，盆底器官脫垂的發(fā)生率占總?cè)藬?shù)的1/2 左右，并且陰道分娩產(chǎn)婦比重要明顯高于剖宮產(chǎn)[4]。鑒于此，本研究選取睢寧縣人民醫(yī)院收治的產(chǎn)婦在產(chǎn)后6 ～8 周采取經(jīng)會陰四維盆底超聲檢查，觀察其在不同分娩方式中女性盆底結(jié)構(gòu)和功能的評估效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年6月于睢寧縣人民醫(yī)院分娩的53 例產(chǎn)后復(fù)查的產(chǎn)婦作為研究對象，按照分娩方式的不同，將產(chǎn)婦分為陰道順產(chǎn)組（n=27）和剖宮產(chǎn)組（n=26）。陰道順產(chǎn)組：年齡（30.05±3.24）歲，23～36 歲；孕周（39.78±0.26）周，39 ～41 周；新生兒體重（3.22±0.51）kg，2.17 ～4.53 kg。剖宮產(chǎn)組：年齡（29.89±3.32）歲，24 ～35 歲；孕周（39.75±0.30）周，39 ～41 周；新生兒體重（3.18±0.54）kg，2.21～4.49 kg。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①定期在本院進(jìn)行產(chǎn)后復(fù)查的患者，臨床資料完善；②未存基礎(chǔ)病史；③未合并妊娠并發(fā)癥；④在研究開始前，醫(yī)護(hù)人員即向患者及家屬詳細(xì)講解研究內(nèi)容，在了解后均自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在腹部手術(shù)史；②存在慢性咳嗽及便秘史；③合并其他系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

兩組患者均需要采取經(jīng)會陰四維盆底超聲檢查，方法如下：使用彩色多普勒超聲診斷儀GE VoulisonE8 陰式探頭，將探頭的頻率設(shè)置為（5 ～7）MHz。產(chǎn)婦在接受檢查前，應(yīng)當(dāng)告知其排空膀胱，以免造成檢查結(jié)果出現(xiàn)偏差。將產(chǎn)婦調(diào)整為膀胱截石位，使用耦合劑將其均勻涂抹于探頭上，然后使用一次性避孕套，將探頭進(jìn)行完全覆蓋，首先需要將探頭選擇產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合下緣會陰部位，將探頭置于該位置，采取二維成像掃描，根據(jù)獲取到的二維圖像，對盆底情況進(jìn)行觀察。在恥骨聯(lián)合、陰道和膀胱頸部位成像清晰后，則需要調(diào)整成像系統(tǒng)，以四維系統(tǒng)進(jìn)行檢查，在靜息和最大Valsalva 狀態(tài)，分別需要進(jìn)行橫斷面和矢狀位圖像采集，然后將獲取到的圖像輸送到工作站，在4DPelvic Floor 軟件下，對獲取到的圖像和數(shù)據(jù)資料展開分析。兩組產(chǎn)婦的檢查工作均是由同一組醫(yī)師完成，本次研究中所測量的數(shù)據(jù)，均需要重復(fù)測量3 次，取3 次數(shù)據(jù)的平均值作為最終結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較不同分娩方式產(chǎn)婦盆底肌力情況，在產(chǎn)后6～8周、12～14周，采用生物反饋電刺激治療儀進(jìn)行測定，將盆底肌肉Ⅰ、Ⅱ類肌纖維進(jìn)行分級，共分為6 級，陰道肌肉收縮持續(xù)0 ～5 s 分別為0 ～5 級。②比較兩組在靜息狀態(tài)、最大Valsalva 狀態(tài)下、肛提肌裂孔前后徑、左右徑和面積。③比較兩組在靜息和最大Valsalva 狀態(tài)下的膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角度和膀胱頸移動度。④比較兩組的盆底功能異常情況，記錄兩組出現(xiàn)子宮脫垂、直腸膨出、膀胱膨出的發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦盆底肌力情況比較

剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后6 ～8 周、12 ～14 周剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦盆底肌力高于經(jīng)陰道分娩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦盆底肌力情況比較（±s，級）

表1 兩組產(chǎn)婦盆底肌力情況比較（±s，級）

組別例數(shù)產(chǎn)后6 ～8 周 產(chǎn)后12 ～14 周經(jīng)陰道分娩組272.49±0.614.07±0.40剖宮產(chǎn)組263.50±0.484.41±0.43 t 6.6822.982 P＜0.0010.004

2.2 兩組在靜息狀態(tài)、最大Valsalva 狀態(tài)下、肛提肌裂孔前后徑、左右徑和面積比較

在靜息和最大Valsalva 狀態(tài)下，經(jīng)陰道分娩組肛提肌裂孔前后徑、左右徑和面積均大于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組在靜息狀態(tài)、最大Valsalva 狀態(tài)下、肛提肌裂孔前后徑、左右徑和面積比較（±s）

表2 兩組在靜息狀態(tài)、最大Valsalva 狀態(tài)下、肛提肌裂孔前后徑、左右徑和面積比較（±s）

組別例數(shù)前后徑/mm靜息狀態(tài)最大Valsalva 狀態(tài)經(jīng)陰道分娩組275.71±0.725.78±0.82剖宮產(chǎn)組264.10±0.254.38±0.32 t 10.7908.128 P＜0.001 ＜0.001組別例數(shù)左右徑/mm靜息狀態(tài)最大Valsalva 狀態(tài)經(jīng)陰道分娩組274.68±0.494.91±0.42剖宮產(chǎn)組263.20±0.223.70±0.30 t 14.09012.028 P＜0.001 ＜0.001組別例數(shù)面積/mm2靜息狀態(tài)最大Valsalva 狀態(tài)經(jīng)陰道分娩組2716.42±2.2119.07±2.49剖宮產(chǎn)組2613.24±2.0916.12±2.15 t 5.3784.609 P＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組靜息和最大Valsalva狀態(tài)下的膀胱頸角度、膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度和膀胱頸移動度比較

陰道分娩組靜息和最大Valsalva 狀態(tài)下的膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角度、膀胱頸移動度均高于剖宮產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組在靜息和最大Valsalva 狀態(tài)下的膀胱頸角度、膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度和膀胱頸移動度比較（±s）

表3 兩組在靜息和最大Valsalva 狀態(tài)下的膀胱頸角度、膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度和膀胱頸移動度比較（±s）

組別例數(shù)膀胱尿道后角/（°）靜息狀態(tài)最大Valsalva 狀態(tài)經(jīng)陰道分娩組27124.08±12.96154.71±12.85剖宮產(chǎn)組26102.86±8.05143.06±11.98 t 7.1283.411 P＜0.001 ＜0.001組別例數(shù)尿道旋轉(zhuǎn)角度/（°） 膀胱頸移動度/mm經(jīng)陰道分娩組2748.46±4.1029.16±3.15剖宮產(chǎn)組2635.04±4.9123.95±5.47 t 10.8174.269 P＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組盆底功能異常情況比較

兩組子宮脫垂、直腸膨出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）經(jīng)陰道分娩組膀胱膨出率44.44%高于剖宮產(chǎn)組的11.54%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組盆底功能異常情況比較[n（%）]

3 討論

女性的盆底是由肌肉、結(jié)締組織和盆腔臟器共同作用而形成的整體結(jié)構(gòu)，這些組織和結(jié)構(gòu)在受到損傷后，都會對盆底功能造成影響，引起盆底功能障礙性疾病。有研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，PFD 的發(fā)生與妊娠和分娩有著非常緊密的聯(lián)系，在妊娠過程中，隨著時間延長，胎兒吸收的營養(yǎng)增多，體重將會逐漸加重，使得子宮重量增加，盆底組織能夠為子宮提供支撐力，而其重量增加將會對盆底造成壓迫，導(dǎo)致盆底組織受到牽拉，造成結(jié)締組織韌帶松弛，且逐漸變得薄弱；在分娩過程中，胎兒在娩出時對盆底支持組織的壓迫增加，盆底組織不斷擴(kuò)張，從而造成機(jī)械損傷，上述因素均是誘發(fā)PFD 的危險因素。在妊娠分娩過程中，不論選擇何種妊娠方式，均可對盆底結(jié)構(gòu)和功能造成損傷，但是目前臨床對于這兩種分娩方式對其影響程度并未有統(tǒng)一定論。有研究發(fā)現(xiàn)[7]，在不同分娩的產(chǎn)婦中，膀胱膨出和子宮脫垂發(fā)生率在陰道分娩產(chǎn)婦中要高于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，前者分別為18.50%、16.70%，后者分別為4.4%、4.4%。也有研究顯示[8]，膀胱膨出發(fā)生率在經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦中為44.44%，而在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中的子宮脫垂發(fā)生率為15.38%。上述兩項研究的結(jié)果存在較大的差異性，故對于女性盆底結(jié)構(gòu)和功能的檢查，需要積極尋找合適、高效的檢查方式，以便能夠早期判斷產(chǎn)婦的盆底情況，這對產(chǎn)婦的產(chǎn)后生活質(zhì)量改善有著深刻意義。

PFD 患者在妊娠期間，隨著妊娠時間的延長，子宮體積和重量將會不斷增加，為了適應(yīng)這一變化，產(chǎn)前盆底支撐力和盆腔臟器重力間的合力將會發(fā)生變化，合力將會從朝后下方向單一朝下方進(jìn)行變化，這時對盆底的壓力增大，促使組織不斷延伸，導(dǎo)致肌肉收縮力度增大，而隨著妊娠的進(jìn)展，收縮時間也會隨之延長，在達(dá)到盆底肌肉的最大收縮力度時，陰道內(nèi)最大壓力值則會呈現(xiàn)出持續(xù)降低趨勢，盆底肌長時間受到壓迫，導(dǎo)致肌肉的收縮能力減弱，這時盆底膠原代謝速率減慢，膠原纖維含量則會逐漸降低，無法為盆底肌提供所需營養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)致其彈性逐漸喪失，無法為尿道和膀胱提供所需的支撐力[9]。在本次研究中，對不同分娩產(chǎn)婦采取盆底肌力測定，采取陰道分娩的產(chǎn)婦在分娩過程中，盆底組織和軟產(chǎn)道都處在極度擴(kuò)張狀態(tài)，胎兒娩出時頭部可對盆底組織產(chǎn)生撞擊力，可對盆底周圍的神經(jīng)、肌纖維和筋膜等造成牽拉，若是長時間處于牽拉狀態(tài)，將會造成筋膜斷裂，導(dǎo)致產(chǎn)婦的肛提肌受到損傷；并且在陰道分娩過程中，多數(shù)產(chǎn)婦會出現(xiàn)會陰撕裂和側(cè)切等情況，對盆底肌肉造成機(jī)械性損傷，進(jìn)而導(dǎo)致女性的盆底功能下降。與陰道分娩相比較，剖宮產(chǎn)因盆底肌肉收縮，可對控尿機(jī)制產(chǎn)生負(fù)面影響，但是在會陰撕裂和側(cè)切方面，剖宮產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險則明顯降低，致使機(jī)械性損傷減少，對女性的盆底肌力的影響也就更小。

肛提肌是盆底的重要支持結(jié)構(gòu)，肛提肌裂孔則是盆底支持組織中相對薄弱的部位，通過對其前后徑、左右徑和面積的測量，能夠有效反映肛提肌功能和盆底結(jié)構(gòu)的松弛程度，若是測量獲得的數(shù)值越小，則表明盆底的松弛程度越低，PFD 的發(fā)生風(fēng)險越低[10]。本次研究顯示，在靜息和最大Valsalva 狀態(tài)下，肛提肌前后徑、左右徑和面積均是經(jīng)陰道分娩組大于剖宮產(chǎn)組，表明經(jīng)陰道分娩方式對產(chǎn)婦的肛提肌損傷更為明顯。

膀胱頸移動度是膀胱和尿道周圍支持結(jié)構(gòu)功能的重要指標(biāo)，數(shù)值越小，則表明其周圍支持組織的損傷越輕。本次研究顯示，在靜息和最大Valsalva 狀態(tài)下，經(jīng)陰道分娩組產(chǎn)婦的膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角度和膀胱頸移動度均是陰道分娩組大于剖宮產(chǎn)組，由此表明，與剖宮產(chǎn)分娩相比較，陰道分娩方式對產(chǎn)婦的膀胱頸損傷程度更重。此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，膀胱膨出率經(jīng)陰道分娩組都要大于剖宮產(chǎn)組，表明在不同的分娩方式中，經(jīng)陰道分娩的盆底功能異常發(fā)生率要高于剖宮產(chǎn)。但是孕產(chǎn)婦和臨床醫(yī)師在選擇具體的分娩方式時，需要結(jié)合產(chǎn)婦的實際情況和多方面因素，選擇與產(chǎn)婦最合適的分娩方式，不可盲目選擇陰道分娩或剖宮產(chǎn)，以將分娩風(fēng)險降至最低。經(jīng)會陰盆底超聲檢查在不同分娩方式女性盆底功能的評估中有著較高的應(yīng)用機(jī)制，可在產(chǎn)婦無臨床癥狀時，即能夠診斷出盆底功能的損傷程度，為臨床病情評估提供可靠依據(jù)，對產(chǎn)后女性身體恢復(fù)有著積極作用。

綜上所述，經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)分娩均會對產(chǎn)婦的盆底結(jié)構(gòu)和功能造成損傷，但是前者的損傷程度更加嚴(yán)重，需要加強(qiáng)產(chǎn)后PFD 的預(yù)防，早期開展盆底功能康復(fù)，通過經(jīng)會陰四維盆底超聲檢查能夠早期診斷疾病，為臨床提供科學(xué)依據(jù)。