床旁超聲測(cè)量膈肌移動(dòng)度在兒科肺炎中的診斷價(jià)值分析

張 艷，李 艷

（1 泰安市婦幼保健院超聲科 山東 泰安 271000）（2 泰安市婦幼保健院兒內(nèi)科 山東 泰安 271000）

在兒童中，肺炎是最常見的一種疾病，也是最主要的致死治病。有資料表明，該病的病死率在五歲以下的兒童可高至14%[1]。肺炎是由于病原體感染、呼吸道異物或過敏反應(yīng)導(dǎo)致的肺部感染所致，盡管新生兒肺炎會(huì)同時(shí)伴隨發(fā)熱、咳嗽、氣促、發(fā)紺、肺部細(xì)濕啰音等一系列的臨床表現(xiàn)，但是由于其臨床癥狀并不是很明顯，如果僅僅根據(jù)上述的臨床表現(xiàn)和X 線胸片來診斷，很可能會(huì)造成誤診和漏診[2]。小兒肺炎的確診以病史、臨床癥狀體征及胸部X 線、CT 等輔助檢測(cè)為主，但均有其自身的缺陷[3]。胸部X 線的結(jié)果受兒童體位、報(bào)告醫(yī)師等內(nèi)外因素的干擾較大。盡管胸部CT 已被公認(rèn)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但患兒仍要承擔(dān)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，且可能會(huì)造成嚴(yán)重的放射損傷和高昂的醫(yī)療費(fèi)用[4]。近幾年，因床旁超聲的簡(jiǎn)便、低成本、無輻射等優(yōu)勢(shì)，在肺功能診斷的領(lǐng)域得到廣泛的關(guān)注，在成人、新生兒和兒童等多種呼吸系統(tǒng)的治療中扮演著舉足輕重的角色[5]。有報(bào)道指出，利用床旁超聲可以對(duì)小兒肺炎患者進(jìn)行膈肌移動(dòng)度的評(píng)估，可作為嬰兒感染性肺炎的早期診斷依據(jù)[6]。另外有研究提出，應(yīng)用床旁超聲檢查肺動(dòng)脈壓力、肺血管阻力等指標(biāo)對(duì)嬰兒肺動(dòng)脈高壓的判斷是很有價(jià)值的[7]。然而，有關(guān)其敏感性與特異性的相關(guān)報(bào)道還很缺乏。因此本文床旁超聲測(cè)量膈肌移動(dòng)度在兒科肺炎中的診斷價(jià)值，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取泰安市婦幼保健院2021年1月—2022年12月收治的兒科肺炎患兒68 例作為觀察組研究對(duì)象，另選取同期68 例健康兒童作為對(duì)照組研究對(duì)象。并將觀察組患兒中按照病情嚴(yán)重程度分為輕癥肺炎組（n=40）和重癥肺炎組（n=28）。觀察組中有男性患兒34 例，女性患兒34 例，年齡28 d ～14 歲，對(duì)照組中有男性兒童40 例，女性兒童28 例，年齡26 d ～13 歲。兩組兒童一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。觀察組的納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷確診為兒科肺炎，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013 修訂）[8]；②臨床癥狀，如呼吸困難、體溫異常、咳嗽等；③肺內(nèi)聞及濕啰音；④胸部X 射線平掃，發(fā)現(xiàn)有不規(guī)則的、不一致的斑片狀。對(duì)照組的納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有完備的臨床數(shù)據(jù)；②為健康體檢兒童。排除標(biāo)準(zhǔn)：①缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)；②有其他合并癥，如肺出血或氣胸；③有氣道阻塞癥候群；④由于有較大的胸壁包扎或有較大的皮膚氣泡等不能進(jìn)行床旁超聲檢查的患者。

1.2 方法

采用邁瑞M9 便攜彩超機(jī)對(duì)所有兒童進(jìn)行床旁超聲檢查，選擇高頻線陣探頭，頻率（5 ～10）MHz。將患兒體位換成仰臥位，在靜息的情況下，把探頭放在右邊腋前與肋弓下緣的交匯點(diǎn)上，用肝臟作為聲窗，來檢測(cè)右邊的膈肌的移動(dòng)程度[9]。當(dāng)在二維超聲波掃描下，發(fā)現(xiàn)一個(gè)膈肌后，采樣線與膈肌相平行，然后轉(zhuǎn)換成M形的超聲波，來檢測(cè)膈肌的活動(dòng)范圍，并在3 個(gè)呼吸循環(huán)中，將最大與最小的活動(dòng)范圍之間的間隔進(jìn)行比較，最后得出的平均值就是最后的結(jié)果。以上步驟完成后，將兒童置于左側(cè)臥位，收集三尖瓣反流及肺動(dòng)脈瓣反流的頻率，并測(cè)定三尖瓣最大反流速度（tricuspid systolic regurgitation velocity,TRV）及右室流出道時(shí)間-速度積分（time velocity integral of the right ventricular outflow tract，TVIRVOT）；用改進(jìn)的伯努利（Bernoulli）公式計(jì)算了三尖瓣反流方法的肺血管壓力[10]，并計(jì)算了三尖瓣反流峰值速度[ΔP=4V2=右心室收縮壓-右心房壓，V=三尖瓣反流峰速度]；以右心房大小來估算出右心房壓力，具體情況包括：右心房大小是正常，下腔靜脈內(nèi)徑正常（＜15 cm）[11]。深吸氣時(shí)下腔靜脈管腔塌陷率如超過50%，那么就說明右心房壓為5 mmHg（1 mmHg ≈0133 kPa）。右心房輕度擴(kuò)大的情況下，下腔靜脈內(nèi)徑臨界15 ～20 cm，如果深吸氣時(shí)下腔靜脈管腔塌陷率沒有超過50%，則表示右心房壓=10 mmHg。肺血管阻力=（TRV/TVIRVOT）×10+0.16[12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，使用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率[n（%）]表示，使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組兒童膈肌移動(dòng)度、肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力對(duì)比

和對(duì)照組相比，觀察組患兒的膈肌移動(dòng)度更高，肺動(dòng)脈壓力更高，肺血管阻力更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組兒童膈肌移動(dòng)度、肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力對(duì)比（±s）

表1 兩組兒童膈肌移動(dòng)度、肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力對(duì)比（±s）

組別膈肌移動(dòng)度/cm肺動(dòng)脈壓力/mmHg肺血管阻力/wood觀察組（n=68）0.95±0.2338.74±12.342.56±0.66對(duì)照組（n=68）0.80±0.0319.23±4.321.87±0.21 t 5.21212.4564.674 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 不同病情程度兒科肺炎的膈肌移動(dòng)度、肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力比較

與輕癥肺炎組患兒對(duì)比，重癥肺炎的患兒的膈肌移動(dòng)度、肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同病情程度兒科肺炎的膈肌移動(dòng)度、肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力比較（±s）

表2 不同病情程度兒科肺炎的膈肌移動(dòng)度、肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力比較（±s）

組別膈肌移動(dòng)度/cm肺動(dòng)脈壓力/mmHg 肺血管阻力/wood輕癥肺炎組（n=40）0.89±0.1230.45±6.742.24±0.36重癥肺炎組（n=28）1.23±0.2352.67±9.343.41±0.52 t 6.83416.72313.895 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 診斷效能分析

依據(jù)AUC 及標(biāo)準(zhǔn)誤，采用Z檢驗(yàn)AUC 差異：肺動(dòng)脈壓力與肺血管阻力的AUC 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.35，P=0.001）；肺動(dòng)脈壓力與膈肌移動(dòng)度的AUC 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.85，P＜0.001）；肺血管阻力與膈肌移動(dòng)度的AUC 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.77，P=0.001），見表3。

表3 膈肌移動(dòng)度、肺動(dòng)脈壓力、肺血管阻力診斷新生兒肺炎的效能分析

2.4 預(yù)測(cè)效能分析

依據(jù)AUC 及標(biāo)準(zhǔn)誤，采用Z檢驗(yàn)AUC 差異：肺動(dòng)脈壓力與肺血管阻力的AUC 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.31，P=0.190）；肺動(dòng)脈壓力與膈肌移動(dòng)度的AUC 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.29，P=0.022）；肺血管阻力與膈肌移動(dòng)度的AUC 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.38，P=0.167）。見表4。

表4 膈肌移動(dòng)度、肺動(dòng)脈壓力、肺血管阻力預(yù)測(cè)新生兒肺炎的效能分析

3 討論

過去，小兒感染性肺炎的診斷主要是X 線胸片和胸部CT[13]。但臨床應(yīng)用中，臨床上常會(huì)發(fā)現(xiàn)，兒童肺炎如果肺部實(shí)變化量很少（10 cm 以下），胸部X 光機(jī)對(duì)疾病的確診可能會(huì)有一定的誤差，且疾病發(fā)展迅速，且X光機(jī)具有強(qiáng)烈的放射源，不能重復(fù)應(yīng)用。目前，在臨床上，以胸部CT 為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是，這種檢查方式，由于其輻射量過大，不適用于小兒。隨著床邊彩超檢測(cè)兒童肺泡間質(zhì)綜合征、A 線消失、胸膜線和B 線的改變，可為兒童肺泡間質(zhì)綜合征的診斷和治療奠定基礎(chǔ)[14]。這一技術(shù)應(yīng)用于治療新生兒性肺炎，是一種很有前途的方法。

通過對(duì)兒科肺炎的臨床研究，我們認(rèn)為利用床邊彩超檢測(cè)膈肌移動(dòng)度對(duì)于兒童性肺炎的診斷是非常有用的。膈肌是人體最重要的一塊肌肉，它可以在人體內(nèi)形成呼吸的力量，為人體的靜息肺部通氣。兒童在平穩(wěn)呼吸時(shí)，其膈肌的活動(dòng)程度較一般成年人較差，初步認(rèn)為這是由于兒童的呼吸系統(tǒng)還沒有成熟，所以其肺部的通氣性較差。本研究結(jié)果顯示，重度肺炎患兒與普通兒童相比，其膈肌移動(dòng)度明顯增加，表明小兒肺炎患兒膈肌移動(dòng)度可能發(fā)生改變。本研究還發(fā)現(xiàn)小兒肺炎患兒膈肌移動(dòng)度與正常兒童相比較高，提示膈肌移動(dòng)度在兒科肺炎患兒中會(huì)發(fā)生改變，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兒科肺炎早期時(shí)無明顯缺氧，膈肌移動(dòng)度的變化就不明顯，但隨著病情的家中，缺氧狀態(tài)加重，膈肌移動(dòng)度也會(huì)隨之越來越增加。因此，當(dāng)小兒膈肌移動(dòng)度擴(kuò)大時(shí)，應(yīng)注意小兒肺炎病情的加重可能。但是，如果是輕度的小兒肺炎，診斷起來會(huì)有一些難度。此外，有研究顯示，肺炎患兒的呼吸頻率不規(guī)律可能會(huì)影響膈肌移動(dòng)度的測(cè)量準(zhǔn)確性，故不宜將其作為兒童期肺炎的一個(gè)獨(dú)立的檢查指標(biāo)。根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)，兒童肺炎發(fā)生發(fā)展過程中，炎癥因素可減少肺部彌漫的區(qū)域及彌漫的時(shí)間，從而產(chǎn)生一系列的缺氧、酸中毒等癥狀，這些癥狀的出現(xiàn)會(huì)使肺部細(xì)胞腫脹，血管痙攣，造成肺部血管內(nèi)壓增加[15]。因此，測(cè)定肺血管內(nèi)壓在小兒肺炎的臨床應(yīng)用中是很有意義的。目前，臨床上主要通過右下靜脈置管來測(cè)量肺血管內(nèi)壓，但這是一種有創(chuàng)傷性的方法，在兒童中很難進(jìn)行此類有創(chuàng)的測(cè)試。

床旁超聲檢查利用三尖瓣反流的差異，結(jié)合肺動(dòng)脈的頻率分析，可以對(duì)患兒進(jìn)行肺動(dòng)脈壓力的評(píng)估，并可以對(duì)患者進(jìn)行肺部血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒的肺動(dòng)脈壓力明顯升高，而重癥患兒比輕癥患兒更有升高的趨勢(shì)這表明，肺動(dòng)脈壓力測(cè)定對(duì)于新生兒肺炎的臨床診治具有一定的指導(dǎo)意義。此外，我們還觀察到，在使用床旁超聲測(cè)定肺血管阻力時(shí)，由于肺動(dòng)脈壓力過大，肺血管阻力也隨之增大；基于此，我們提出：應(yīng)用床邊超聲監(jiān)測(cè)小兒肺動(dòng)脈壓及肺血管的動(dòng)態(tài)改變，可以快速、準(zhǔn)確地評(píng)估小兒肺炎的病情改變，從而為小兒肺炎的臨床診治奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，床旁超聲在兒科肺炎的檢查中對(duì)膈肌移動(dòng)度、肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力都有著較高的實(shí)用價(jià)值，且靈敏度和特異度都較高，在臨床中可以運(yùn)用推廣。