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    樞椎棘突椎板螺釘固定技術(shù)的建立與初步臨床應(yīng)用

    2023-06-18 06:27:12馬向陽鄒小寶付索超馬仁財(cái)陳鈞麟楊浩志鄧琛府涂強(qiáng)王建華章凱夏虹
    關(guān)鍵詞:釘點(diǎn)側(cè)塊枕骨

    馬向陽,鄒小寶,付索超,馬仁財(cái),陳鈞麟,楊浩志,鄧琛府,涂強(qiáng),王建華,章凱,夏虹

    臨床上樞椎后路螺釘?shù)闹冕敿夹g(shù)眾多,包括樞椎椎弓根螺釘、椎板螺釘、峽部螺釘、側(cè)塊螺釘、棘突螺釘?shù)萚1-6];樞椎椎弓根螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度最佳,是樞椎置釘?shù)氖走x。但樞椎椎動脈孔橫徑或矢徑過大時,會造成樞椎椎弓根的橫徑或/和矢徑過小,而無法安全置入椎弓根螺釘,不得不采用樞椎的其他置釘方法。然而,當(dāng)寰樞椎脫位或顱底凹陷時,需要樞椎螺釘提供足夠大的固定強(qiáng)度和復(fù)位力量,其他置釘方法或因固定強(qiáng)度偏低,或因螺釘?shù)闹冕敺较虿辉谑笭蠲嫔蠈?dǎo)致固定棒與寰椎椎弓根螺釘或者枕骨板的連接不便,而不能提供良好的復(fù)位支點(diǎn)功能或耐受巨大的縱向撐開力量。

    本研究介紹一種新的樞椎后路置釘方法——棘突椎板螺釘固定技術(shù),并評價其初步臨床應(yīng)用效果。

    1 資料與方法

    1.1 樞椎棘突椎板螺釘?shù)闹冕敿夹g(shù)設(shè)計(jì)

    樞椎棘突椎板螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)位于樞椎棘突與椎板交界處偏下方的位置,出釘點(diǎn)位于對側(cè)接近椎板棘突交界處的椎板后上緣,呈雙皮質(zhì)固定(圖1)。

    圖1 樞椎棘突椎板螺釘置釘技術(shù)示意圖

    1.2 一般資料

    納入標(biāo)準(zhǔn):①存在寰樞椎脫位;②可合并存在顱底凹陷、游離齒狀突等。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往寰樞椎手術(shù)史者;②寰樞椎腫瘤患者;③合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病,無法手術(shù)者。

    本研究最終納入2022 年1—12 月收治的5 例寰樞椎脫位和顱底凹陷癥患者,男3 例,女2 例,年齡41~69 歲,平均(59.0±11.6)歲,均有不同程度的肢體麻木、無力等神經(jīng)功能障礙癥狀(表1)。所有患者術(shù)前常規(guī)行頸椎正側(cè)位、過伸過屈位及張口位X 線檢查,同時行寰樞椎薄層CT 掃描及頸椎MRI 檢查。MRI 檢查顯示,所有患者寰樞椎水平的脊髓存在不同程度的壓迫。

    表1 5例患者的基線資料

    本研究經(jīng)中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會審批通過(審批號:2022016),并豁免患者知情同意。

    1.3 手術(shù)方法

    氣管插管全身麻醉,患者取俯臥位,頸椎適度前屈,術(shù)中維持1/6體重顱骨牽引。取枕后隆凸至C3棘突的頸后正中長8~10 cm 縱切口。骨膜下剝離顯露枕骨、C1 后弓、C2 側(cè)塊,保留頸半棘肌在C2 棘突的附麗,雖皮膚切口向下延長至C3 棘突以便于棘突椎板螺釘?shù)闹萌?,但不剝離C3 的肌肉附麗。在樞椎椎弓根狹小不能植入椎弓根螺釘?shù)囊粋?cè),以樞椎棘突與椎板交界處的偏下方的位置作為樞椎棘突椎板螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn),以對側(cè)接近椎板棘突交界處的椎板后上緣作為出釘點(diǎn),準(zhǔn)備釘?shù)兰爸踩牒线m長度的螺釘(圖2),另一側(cè)根據(jù)實(shí)際情況植入樞椎椎弓根螺釘、椎板螺釘或峽部螺釘。若行寰樞椎釘棒系統(tǒng)固定,則在寰椎雙側(cè)植入椎弓根螺釘、部分經(jīng)椎弓根螺釘或側(cè)塊螺釘;若行枕頸釘棒系統(tǒng)固定,則在枕骨上植入枕骨板。剪取合適長度連接棒并適當(dāng)預(yù)彎后置入寰椎螺釘(或枕骨板)和樞椎螺釘?shù)尼敳壑?,調(diào)整好預(yù)彎的固定棒的方向后,先行擰緊樞椎螺釘?shù)穆菽告i緊連接棒,臺下助手握住顱骨牽引弓,縱向牽引并將頭部后仰自然中立位時,擰入寰椎螺釘(或枕骨板)的螺母并旋緊,完成復(fù)位與固定,透視寰樞椎及顱底凹陷復(fù)位情況。當(dāng)寰樞椎脫位復(fù)位不佳時,加大固定棒折彎弧度再次復(fù)位至復(fù)位滿意;當(dāng)透視顱底凹陷復(fù)位不佳時,除適當(dāng)加大固定棒折彎弧度外進(jìn)行撐開操作將齒突下拉至復(fù)位滿意。磨鉆打磨寰椎后弓(或枕骨下方)、樞椎椎板準(zhǔn)備植骨床,并取自體髂骨植骨,放置負(fù)壓引流,分層縫合完成手術(shù)。

    圖2 樞椎棘突椎板螺釘術(shù)中置釘

    1.4 術(shù)后處理及隨訪計(jì)劃

    術(shù)后常規(guī)靜脈使用抗生素1 d,術(shù)后48 h 內(nèi)根據(jù)引流情況(<30 mL/24 h)拔除切口引流管。術(shù)后3~7 d 常規(guī)行頸椎X 線、CT 及MRI 檢查,觀察螺釘位置及整體內(nèi)固定、寰樞椎復(fù)位及脊髓壓迫情況。佩戴頸托下地活動。術(shù)后定期門診隨訪。

    1.5 觀察指標(biāo)

    手術(shù)前后采用日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評分評估患者神經(jīng)功能狀態(tài),測量寰齒前間隙(atlanto-dental interval,ADI)評估寰樞椎復(fù)位情況,測量脊髓有效空間(space available for the spinal cord,SAC)評估脊髓壓迫情況。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,手術(shù)前后JOA評分、ADI及SAC比較采用配對t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    手術(shù)均順利完成,1 例行后路寰樞椎釘棒固定融合術(shù),4 例行后路枕頸釘棒固定融合術(shù)。手術(shù)時間為100~165 min,平均(134.6±25.2)min;術(shù)中出血量為100~200 mL,平均(150.0±50.0)mL。每例患者均在樞椎椎弓根狹小的一側(cè)成功置入1 枚樞椎棘突椎板螺釘,螺釘長度22~28 mm,平均(24.0±2.6)mm,對側(cè)置入樞椎椎弓根螺釘、椎板螺釘或峽部螺釘。

    隨訪3~6個月,平均(3.6±1.3)個月。樞椎棘突椎板螺釘與寰椎螺釘和枕骨固定板的連接方便,釘棒無需特殊彎棒,螺釘術(shù)中復(fù)位過程中無松動,未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)及血管損傷等并發(fā)癥。術(shù)后1 例患者出現(xiàn)取髂骨切口處滲液,經(jīng)對癥處理后甲級愈合。術(shù)后X線、CT 示及MRI 示寰樞椎復(fù)位滿意,脊髓壓迫充分解除,與術(shù)前相比,術(shù)后ADI 顯著降低,SAC 顯著增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。5 枚樞椎棘突椎板螺釘位置及整體內(nèi)固定情況均良好(圖3)。所有患者神經(jīng)功能障礙癥狀均有不同程度改善,JOA評分較術(shù)前顯著增加(表2)。

    表2 手術(shù)前后的ADI、SAC及JOA評分比較(x±s)

    圖3 患者,女,66歲,寰樞椎脫位并游離齒狀突,行樞椎棘突椎板螺釘固定治療

    3 討論

    對于寰樞椎脫位,當(dāng)采用寰樞椎后路釘棒復(fù)位固定時,寰椎螺釘承受的主要是提拉力量,樞椎螺釘作為復(fù)位的支點(diǎn)則承受壓應(yīng)力和撬拔力;顱底凹陷行后路枕頸復(fù)位固定時,樞椎螺釘除承受壓應(yīng)力和撬拔力外,還需要額外承受枕頸之間縱向撐開的巨大力量,大量的生物力學(xué)研究和臨床應(yīng)用研究表明,在眾多的樞椎后路置釘技術(shù)中,無論是固定的強(qiáng)度還是操作的便利性,樞椎椎弓根螺釘都是樞椎后路的最佳置釘選擇[7-15]。然而,因椎動脈孔的因素導(dǎo)致樞椎椎弓根無法施行椎弓根螺釘固定,而不得不選擇樞椎的其他替代固定技術(shù),卻均存在各種不足。

    3.1 樞椎后路現(xiàn)有替代螺釘固定技術(shù)及其不足

    樞椎后路的置釘方法眾多,除樞椎椎弓根螺釘外,既有螺釘軌跡全程位于樞椎骨質(zhì)內(nèi)的樞椎椎板螺釘、樞椎峽部螺釘、樞椎側(cè)塊螺釘、樞椎棘突螺釘[1-6],又有螺釘軌跡跨越樞椎骨質(zhì)進(jìn)入鄰近椎體骨質(zhì)的經(jīng)C1/2 側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘(Magerl螺釘,螺釘前端進(jìn)入寰椎側(cè)塊)[16-17]和經(jīng)C2/3 側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘(螺釘前端進(jìn)入C3 上關(guān)節(jié)突)[18-19]。由于樞椎椎板螺釘是由一側(cè)的椎板棘突交界處的中上方進(jìn)釘,進(jìn)入對側(cè)椎板內(nèi)或者是在對側(cè)椎板的中下方出釘,螺釘?shù)能壽E基本上呈橫向,雖可以維持寰樞椎釘棒固定結(jié)構(gòu)或枕頸固定結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性,且椎板螺釘?shù)那昂蠖际亲蛋鍍?nèi)側(cè)和外側(cè)的皮質(zhì)骨,但螺釘?shù)念^尾方向上都是椎板內(nèi)的松質(zhì)骨,因而對撬拔力和撐開力量耐受較差,作為復(fù)位支點(diǎn)的功能較弱,因此臨床上多在一側(cè)采用椎板螺釘用于輔助固定,而不作為復(fù)位支點(diǎn);此外,由于螺釘尾部的U 形槽幾近垂直于樞椎棘突根部,故與寰椎螺釘或枕骨板進(jìn)行固定棒的連接時操作不便,且占據(jù)了樞椎植骨床,而且在磨削椎板表面準(zhǔn)備植骨床時需份外小心以免造成螺釘?shù)穆菁y外露。樞椎棘突螺釘是經(jīng)樞椎棘突基底部的一側(cè)進(jìn)釘從另一側(cè)基底部出釘,其尾部的U形槽與樞椎椎板螺釘一樣也是幾近垂直于樞椎棘突根部,同樣是上棒操作不便和作為復(fù)位支點(diǎn)的功能性較差。樞椎峽部螺釘和樞椎側(cè)塊螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)位置在內(nèi)外方向上與樞椎椎弓根螺釘相似,與寰椎螺釘?shù)腢形槽或枕骨板上的U形槽在矢狀面上較接近,所以上棒操作時具有和樞椎椎弓根螺釘一樣的操作便利性,但二者的螺釘軌跡偏短導(dǎo)致螺釘自身的固定強(qiáng)度弱于椎弓根螺釘[7],當(dāng)骨質(zhì)疏松時則更加明顯,故作為復(fù)位支點(diǎn)的功能性偏差。至于樞椎經(jīng)C1/2 側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘[16]和經(jīng)C2/3側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘[19],雖具有很好的上棒操作便利性和媲美樞椎椎弓根螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度[11-13,20],但螺釘屬于跨節(jié)段固定且置入的技術(shù)難度高,其中經(jīng)C1/2 側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘置入過程中要求寰樞椎必須處于復(fù)位狀態(tài),而經(jīng)C2/3 側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘則將固定節(jié)段延伸到了C3,損失了頸椎的運(yùn)動單元,因而這兩種技術(shù)在臨床上的應(yīng)用受限,僅作為補(bǔ)救性的固定方式。

    3.2 樞椎棘突椎板螺釘固定技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)與選擇

    本研究建立的樞椎椎板棘突螺釘固定技術(shù)的進(jìn)釘點(diǎn)位于樞椎棘突與椎板交界處的偏下方,出釘點(diǎn)位于對側(cè)接近椎板棘突交界處的椎板后上緣位置,是一種斜向的雙皮質(zhì)的螺釘固定方式。從螺釘?shù)能壽E看,好似與雙皮質(zhì)的椎板螺釘或棘突螺釘接近,都是固定在樞椎的棘突和椎板部分,但實(shí)際上卻是有明顯的不同,由于進(jìn)釘點(diǎn)和出釘點(diǎn)的不一樣,從而螺釘?shù)能壽E完全不同,椎板螺釘和棘突螺釘?shù)能壽E主要位于樞椎棘突和椎板的中份和下份,釘?shù)琅c樞椎椎板的上下緣幾乎平行或成角很小,而本研究的樞椎棘突椎板螺釘則與椎板上緣成角明顯且趨近垂直,當(dāng)置釘完成后樞椎棘突椎板螺釘?shù)亩噍SU形槽不像椎板螺釘和棘突螺釘那樣垂直于棘突,而是近乎平行于樞椎棘突,這就為上棒操作提供了近似于樞椎椎弓根螺釘?shù)谋憷?。此外,本研究團(tuán)隊(duì)前期的解剖研究表明,樞椎椎板在上份、中份、下份的厚度明顯不同,其中椎板上份的厚度最小[21],由于螺釘從對側(cè)的椎板近上緣處穿出,出釘點(diǎn)的前后左右?guī)缀跞菆?jiān)韌的皮質(zhì)骨,螺釘選擇由此處作為出釘點(diǎn)進(jìn)行雙皮質(zhì)固定,大幅提高了螺釘自身的固定強(qiáng)度,也使其作為復(fù)位支點(diǎn)的功能性顯著增強(qiáng)。此外,該螺釘?shù)闹萌胪耆皇茏祫用}孔大小的影響,螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)和出釘點(diǎn)均直視可見,因此置釘安全、方便、適應(yīng)性廣;且該螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)偏樞椎棘突下方,與椎板螺釘和棘突螺釘不同,其釘槽對植骨床的準(zhǔn)備和植骨的不利影響較小。

    臨床上,有超過70%的病例雙側(cè)均可以進(jìn)行樞椎椎弓根螺釘固定[22],對于這部分病例雙側(cè)均選擇椎弓根螺釘固定無疑是最佳的選擇,但當(dāng)術(shù)中遇到置釘不順不佳時,可以選擇該棘突椎板螺釘固定技術(shù)作為替代方法;當(dāng)樞椎僅有一側(cè)允許椎弓根螺釘固定時,優(yōu)先在該側(cè)進(jìn)行椎弓根螺釘固定,而在對側(cè)進(jìn)行該棘突椎板螺釘方法固定,使雙側(cè)操作的便利性、穩(wěn)定性、復(fù)位性俱佳;當(dāng)雙側(cè)都不允許椎弓根螺釘固定時,可在一側(cè)采用該棘突椎板螺釘固定技術(shù),為復(fù)位提供堅(jiān)強(qiáng)可靠的支點(diǎn),而在對側(cè)輔以峽部螺釘、椎板螺釘、側(cè)塊螺釘或棘突螺釘。本組病例均僅在一側(cè)采用該固定方法,另一側(cè)采用包括樞椎椎弓根螺釘在內(nèi)的其他螺釘固定方法。從初步的臨床應(yīng)用看,術(shù)中置釘操作簡單安全,該固定方法無論是置棒操作、復(fù)位操作均與椎弓根螺釘固定近似,可以耐受術(shù)中復(fù)位操作過程中巨大的壓應(yīng)力、撬拔力和撐開力,無論是上棒操作的便利性還是固定強(qiáng)度相較于樞椎椎弓根螺釘?shù)钠渌娲夹g(shù)都有明顯提升,提示該固定技術(shù)是樞椎椎弓根螺釘?shù)囊环N可行、有效、良好的替代固定技術(shù)。但該技術(shù)存在進(jìn)釘角度偏大的不足,在進(jìn)行釘?shù)罍?zhǔn)備和置入螺釘時,需要將皮膚切口向下延長,以保持理想的釘?shù)篮吐葆斳壽E;其生物力學(xué)性能、與其他樞椎螺釘固定技術(shù)的比較,有待于進(jìn)一步的研究評估。同時,本研究病例數(shù)較少,隨訪時間短,需進(jìn)一步大樣本量、長隨訪時間的研究。

    4 結(jié)論

    總之,樞椎棘突椎板螺釘固定技術(shù)上可行,該置釘方法既不受樞椎椎動脈孔大小的影響,又可提供類似于樞椎椎弓根螺釘?shù)墓潭煽啃约斑B接便利性,且臨床初步應(yīng)用效果滿意,可以作為樞椎椎弓根螺釘固定的充替代技術(shù)。

    【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突

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