三維重建結(jié)合吲哚菁綠熒光成像、術(shù)中超聲在腹腔鏡脾上極切除術(shù)中的應(yīng)用：附1例報(bào)告

李 海,肖洪磊,楊宏強(qiáng)

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科,四川 成都,610000)

脾腫瘤由于缺乏特殊的臨床表現(xiàn),不易早期作出診斷并進(jìn)行規(guī)范治療,同時(shí)其治療仍存在爭議。脾切除術(shù)后患者免疫功能低下,明顯增加了患者對(duì)嚴(yán)重感染的易感性,尤其是脾切除后兇險(xiǎn)性感染,同時(shí)伴隨血小板增多癥、靜脈血栓等并發(fā)癥,因而保留脾臟的手術(shù)被廣大外科醫(yī)師所重視[1]。陳亞希等[2]指出,與腹腔鏡脾切除術(shù)相比,腹腔鏡脾部分切除術(shù)并不增加手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量,還可降低術(shù)后血小板增多癥的發(fā)生率。但腹腔鏡脾部分切除術(shù)手術(shù)難度較大,對(duì)醫(yī)生技術(shù)要求較高,尤其對(duì)脾臟血管的解剖,如何避免術(shù)中大出血、確保保留脾臟的血供是需要解決的問題。術(shù)前三維重建可充分了解腫瘤位置及周圍血管的關(guān)系。吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)是一種近紅外熒光染料,已廣泛用于腹腔鏡手術(shù)中,尤其肝膽外科手術(shù),具有發(fā)現(xiàn)微小病灶、可視化血運(yùn)等優(yōu)勢[3-4]。術(shù)中超聲可直視腫瘤位置及與周圍血管、臟器的關(guān)系。隨著腹腔鏡技術(shù)、ICG熒光成像技術(shù)在脾臟外科的應(yīng)用,熒光輔助腹腔鏡脾部分切除術(shù)已有報(bào)道,但由于手術(shù)難度大,對(duì)術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)要求較高,目前僅在大的腔鏡中心有少量報(bào)道[5]。近期我院首次為1例脾腫瘤合并肝囊腫患者利用三維重建結(jié)合ICG、術(shù)中超聲行腹腔鏡脾上極切除合并肝囊腫切除術(shù),現(xiàn)報(bào)道如下?；颊吲?44歲,因“發(fā)現(xiàn)脾占位性病變11個(gè)月”入院,?？撇轶w與既往史無特殊。輔助檢查：上腹部MR平掃增強(qiáng)成像+MRCP示脾內(nèi)類圓形T1WI、T2WI呈等、稍低混雜信號(hào),直徑約4.4 cm,界清,增強(qiáng)掃描后病變?nèi)跐u進(jìn)持續(xù)強(qiáng)化,考慮腫瘤性病變可能,性質(zhì)傾向良性,硬化性血管瘤?需與其他含纖維成分腫瘤性病變鑒別。上腹部CT平掃+增強(qiáng)(圖1)：脾臟內(nèi)類圓形稍低密度影,增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶周邊環(huán)形稍高強(qiáng)化、大部分呈低強(qiáng)化;靜脈期、延遲期呈持續(xù)強(qiáng)化,強(qiáng)化范圍三期逐漸擴(kuò)大,靜脈期內(nèi)多發(fā)條索狀稍高強(qiáng)化影,考慮脾臟腫瘤性或腫瘤樣病變可能性大,性質(zhì)傾向良性或交界性,血管源性或間質(zhì)源性腫瘤病變?不典型脾膿腫?其他?需與原發(fā)性脾淋巴瘤等病變鑒別。術(shù)前三維重建見圖2。血液分析：血小板：486×109/L。初步診斷為：(1)脾占位性病變;(2)肝囊腫;(3)血小板增多。積極完善術(shù)前檢查,排除手術(shù)禁忌后于2022年3月24日在靜吸復(fù)合全麻下行熒光輔助腹腔鏡脾上極切除術(shù)+肝囊腫切除術(shù)。麻醉成功后,患者平臥手術(shù)臺(tái),常規(guī)碘伏消毒、鋪巾,清點(diǎn)手術(shù)器械后穿刺Trocar。探查腹腔,肝臟大小正常,呈暗紅色,質(zhì)軟,邊緣銳,肝裂區(qū)可見約4 cm×4 cm大的囊腫;脾臟增大,約15.0 cm×9.0 cm×8.0 cm大,網(wǎng)膜血管無明顯曲張,脾動(dòng)脈及脾靜脈正常,脾臟上下極與網(wǎng)膜組織少量粘連,術(shù)中超聲探查見脾上極直徑約4 cm×4 cm大的腫塊,呈較為規(guī)則圓形,邊界清楚。脾門與胰尾界限清楚,未見胰尾異常腫物、占位等。膽囊正常,約6 cm×3 cm×2 cm,膽囊壁無明顯水腫,與周圍組織無明顯粘連。胃、十二指腸、空腸、回腸、結(jié)腸及網(wǎng)膜組織未見異常,未見腹腔占位等。暴露脾臟,逐步分離脾臟、游離脾動(dòng)脈,置預(yù)結(jié)扎線,保護(hù)脾結(jié)腸韌帶及下極血管,分別游離并用非吸收分子結(jié)扎夾離斷胃短動(dòng)脈、脾上極動(dòng)靜脈分支,見脾上下極之間缺血線,將25 mg ICG粉劑與滅菌注射用水10 mL充分混合,完全溶解后經(jīng)外周靜脈緩慢推注3 mL,熒光腹腔鏡下見缺血線與熒光交界區(qū)重合(圖3),術(shù)中超聲探查見：脾腫瘤完全位于缺血區(qū)內(nèi)。超聲刀沿缺血線偏上極約0.5 cm逐步切開脾臟組織,途中遇管道結(jié)構(gòu)用非吸收分子結(jié)扎夾結(jié)扎離斷脾臟血管,順利切除脾臟上極,斷面采用雙極電凝止血。反復(fù)檢查創(chuàng)面并止血,檢查腹腔無活動(dòng)性出血,于臍部穿刺點(diǎn)中線方向縱行延長切口后用取物袋取出脾臟,送冰凍病理檢查,縫合切口再次置入穿刺器,檢查腹腔內(nèi)無明顯滲血。冰凍病理檢查提示脾臟良性腫瘤。脾窩放置腹腔引流管一根,經(jīng)左側(cè)切口引出。清點(diǎn)手術(shù)器械無誤,逐層縫合關(guān)閉腹壁切口,術(shù)中失血約50 mL。術(shù)后復(fù)查上腹部CT(圖4)?；颊咝g(shù)后第1天下床活動(dòng),術(shù)后第5天拔除脾窩引流管,術(shù)后第7天出院。隨訪至今無不適癥狀,復(fù)查血小板在正常范圍。術(shù)后最終病理診斷：(脾腫瘤)梭形細(xì)胞瘤樣增生,伴陳舊性出血,周圍脾髓質(zhì)內(nèi)見散在淋巴細(xì)胞聚集灶,考慮為出血后纖維組織增生、機(jī)化包裹所致。

圖1 術(shù)前上腹部CT平掃+增強(qiáng) 圖2 術(shù)前三維重建

圖3 術(shù)中熒光確定邊界 圖4 術(shù)后復(fù)查上腹部CT平掃+增強(qiáng)

討 論 原發(fā)性脾腫瘤臨床發(fā)病率低,早期無明顯典型臨床癥狀與體征,常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn),而脾臟切除為明確診斷與后續(xù)治療提供了可靠依據(jù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展,胡春東等[6]指出,腹腔鏡脾切除術(shù)與開腹脾切除術(shù)的療效相當(dāng),具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),因此是治療原發(fā)性脾腫瘤的主流術(shù)式。隨著對(duì)脾臟功能的認(rèn)識(shí),保脾越來越受到臨床醫(yī)生的重視,因而出現(xiàn)了脾部分切除術(shù),但手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高,尤其腹腔鏡脾上極切除術(shù)。張菲菲等[7]指出,腹腔鏡脾部分切除術(shù)是安全、可行的,既能保留脾臟的功能,又具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),充分的術(shù)前準(zhǔn)備、具有熟練的手術(shù)技巧是保證手術(shù)順利完成的關(guān)鍵。

對(duì)于原發(fā)性脾腫瘤而言,如何完整切除腫瘤、避免大出血是非常重要的,術(shù)前應(yīng)做好預(yù)判,三維重建可更加立體、全面地展現(xiàn)腹部臟器情況,還可將觀察目標(biāo)放大、縮小、360°變換角度,從多維度、多角度立體觀察腫瘤與周圍臟器、血管的關(guān)系,更好地進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃。ICG作為一種近紅外光染料被廣泛用于腹腔鏡手術(shù)中,尤其肝膽外科,主要包括術(shù)前肝功能儲(chǔ)備的評(píng)估、界定肝腫瘤病灶邊界、發(fā)現(xiàn)微小病灶、檢測切緣殘留病灶、實(shí)時(shí)標(biāo)記肝段與手術(shù)切肝平面,有效降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),并提高了R0切除率;在膽道外科中主要涉及肝內(nèi)膽管癌、膽囊切除,識(shí)別術(shù)中膽漏,避免膽管損傷,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。ICG顯像聯(lián)合腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)可精準(zhǔn)判斷胰腺腫瘤與血管的解剖位置關(guān)系、定位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。但I(xiàn)CG熒光在脾臟方面應(yīng)用的研究較少,國內(nèi)外僅少量報(bào)道。張騰等[8]的研究表明,在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下應(yīng)用ICG成像技術(shù)輔助腹腔鏡脾部分切除術(shù)治療脾臟良性腫物、創(chuàng)傷性脾破裂具有積極意義,其優(yōu)勢在于輔助判斷保脾范圍,可視化脾臟血運(yùn),精準(zhǔn)脾殘面止血,判斷脾循環(huán)情況,從而提高腹腔鏡脾部分切除術(shù)的安全性。Bada-Bosch等[9]的研究表明,使用ICG介導(dǎo)的熒光有助于脾門的解剖,并允許檢查脾臟殘端的血管化,增加了手術(shù)安全性。但I(xiàn)CG熒光成像由于組織穿透力較弱的缺點(diǎn),對(duì)于深部腫瘤不能很好地顯示,同時(shí)可能存在一定的假陽性與染色失敗,因此只通過熒光成像判斷腫瘤的邊界還不夠。術(shù)中超聲可彌補(bǔ)熒光成像的缺點(diǎn),研究發(fā)現(xiàn)[10],術(shù)中超聲聯(lián)合ICG熒光成像可識(shí)別微小病灶及深部腫瘤,確保腫瘤的完整切除。因此三維重建、ICG熒光成像、術(shù)中超聲三者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用,相互彌補(bǔ)各自的缺點(diǎn),符合精準(zhǔn)外科的理念;目前三者聯(lián)用在精準(zhǔn)肝切除方面已有少量研究[11],因此推測可能適于脾切除,但目前在脾切除方面的研究較少,值得進(jìn)一步探討。

術(shù)前三維重建能評(píng)估預(yù)切線,明確腫瘤位置及血管的分布,了解變異動(dòng)脈及其分支,對(duì)手術(shù)具有重要的指導(dǎo)意義[12]。但僅預(yù)切線尚不夠,還需要評(píng)估預(yù)切除的面,隨著熒光腹腔鏡的發(fā)展,熒光能直觀顯示切除的面,有助于脾門的安全解剖、脾切面的可視化及確定腫瘤的邊界,評(píng)判三維重建的準(zhǔn)確度,同時(shí)熒光成像還可驗(yàn)證術(shù)前三維重建確定的預(yù)切線。雖然三維重建與熒光成像可顯示需切除的線、面,但對(duì)于深部腫瘤并不能很好地顯示,也不能直視觀察腫瘤,利用術(shù)中超聲可直視腫瘤的邊界及其與周圍血管、臟器的關(guān)系,有助于彌補(bǔ)腹腔鏡缺乏手部觸覺功能、三維視覺效果的缺陷。同時(shí)術(shù)前三維重建、術(shù)中熒光導(dǎo)航及術(shù)中超聲的聯(lián)合應(yīng)用彌補(bǔ)了術(shù)者對(duì)術(shù)前CT二維影像認(rèn)識(shí)的差異,確保術(shù)中精準(zhǔn)解剖。綜上,利用術(shù)前三維重建,結(jié)合ICG熒光成像、術(shù)中超聲可使手術(shù)更加精確化,達(dá)到全程可視化,提高手術(shù)的安全性,同時(shí)腹腔鏡脾上極切除術(shù)保留脾臟的免疫與生理功能,具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),但目前臨床報(bào)道仍然較少,需較大樣本的研究。

在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上,利用三維重建結(jié)合ICG熒光成像、術(shù)中超聲治療脾上極腫瘤是安全、可行的,值得臨床推廣。