淺談基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系下艾滋病防治管理策略

葉科杰　王莉

摘要：近年來我國感染艾滋病人數(shù)不斷上升，艾滋病疫情的防治面臨極大挑戰(zhàn)。目前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系日益完善，作為疫情防控的第一道防線，實現(xiàn)“健康中國”的重要基石，基層醫(yī)療在預(yù)防控制艾滋病的流行、培養(yǎng)群眾對艾滋病防治意識、治療與關(guān)懷艾滋病病人等方面應(yīng)都應(yīng)該起到關(guān)鍵作用。本文通過探討如何發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系在艾滋病防治工作中的重要作用，圍繞構(gòu)建適合我國的基層艾滋病綜合防治服務(wù)體系，形成艾滋病綜合防治常態(tài)化工作模式提出建議。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療；艾滋?。灰咔榉乐喂芾?/p>

中圖分類號：R512.91文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2023）04-0133-04

艾滋?。ˋIDS）目前已經(jīng)成為一個嚴(yán)重威脅我國公眾健康的重要的公共衛(wèi)生問題［1］，黨中央、國務(wù)院高度重視艾滋病防治工作，經(jīng)過多年努力，我國艾滋病防控政策日益完善，“政府組織領(lǐng)導(dǎo)、部門各負(fù)其責(zé)、全社會共同參與”的工作機(jī)制已經(jīng)建立，防治經(jīng)費(fèi)逐年增加，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)更加健全，科技支撐作用不斷顯現(xiàn)，防控工作取得顯著成效。但隨著疫情的變化，我國艾滋病防治工作仍面臨很大的挑戰(zhàn)。在艾滋病防治工作中，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)揮著越來越重要的作用。因此，如何更加有效地利用當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的資源來參與艾滋病的防控是非常必要的。

1發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的前哨作用

經(jīng)過長期發(fā)展，我國已經(jīng)建立了由醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等組成的覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是提供預(yù)防、保健、健康教育、計劃生育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)以及部分疾病的康復(fù)、護(hù)理服務(wù)，向醫(yī)院轉(zhuǎn)診超出自身服務(wù)能力的常見病、多發(fā)病及危急和疑難重癥病人。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)關(guān)系到老百姓身心健康，是千家萬戶的大事，是推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的根本保證。根據(jù)《2018年第三季度全國艾滋病性病疫情》［2］，截止2018年9月30日，我國感染艾滋病病毒（HIV）的患者和AIDS病人存活數(shù)目達(dá)849602例，而且在截至2019年的年底報告中示：存活的艾滋病感染人數(shù)已達(dá)95萬例，且其數(shù)量正逐年上升。隨著國臺印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》、《國務(wù)院關(guān)于實施健康中國行動的意見》、《中國遏制與防治艾滋病“十三五”行動計劃》以及《遏制艾滋病傳播實施方案2019-2022年》可見，目前防治艾滋病的重點難點已經(jīng)從治療轉(zhuǎn)移到了預(yù)防，計劃將我國的艾滋病疫情控制在低流水平。

1.1基層社區(qū)應(yīng)最大限度發(fā)現(xiàn)并有效控制傳染源根據(jù)《艾滋病診療指南2018版》［1］，傳染源是指被HIV感染的人和AIDS患者，HIV的傳播主要通過傳染源的血液、精液、羊水、乳汁、陰道分泌物、胸腹水、腦脊液等體液與正常人體體液接觸傳播，包括：性傳播、血液傳播、母嬰傳播等。社區(qū)應(yīng)為HIV感染者及AIDS患者建立特殊的健康檔案并定期隨訪防止脫落。居民家庭公共衛(wèi)生健康檔案是基層社區(qū)醫(yī)院管理工作的重要內(nèi)容，健康檔案的質(zhì)量直接影響醫(yī)療水平質(zhì)量［3］。為HIV感染者和AIDS患者建立完善的健康檔案并加以正確的管理，可以更好地滿足HIV感染者和AIDS患者的需求，更好地為他們提供其所需要的服務(wù)。建立健康檔案并定期上門隨訪可以有效減少患者脫失，防止患者脫失是降低病死率的重要保障，在追訪廣州市第八人民醫(yī)院［4］520例脫失患者的現(xiàn)狀后發(fā)現(xiàn)，脫失后停止抗病毒治療的比例遠(yuǎn)大于仍在治療的比例，且有13.5%的患者已死亡。

1.2早發(fā)現(xiàn)早診斷是治療艾滋病的重點建立完善的健康檔案，擴(kuò)大艾滋病人群的檢測范圍，貫徹早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的策略是必須的。比如婚前檢查就尤為重要，保證婚前艾滋病篩查結(jié)果正確，可以避免艾滋病夫妻之間傳播和母嬰之間的垂直傳播，避免悲劇發(fā)生。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行輸血、手術(shù)等有傳染風(fēng)險的操作之前，對患者進(jìn)行艾滋病篩查也是必要的，有效控制傳染源和傳染途徑，不但可以保障患者的生命安全，也能大幅度降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的風(fēng)險。在有效控制傳染源的同時，定期對賣淫人員、嫖娼人員、靜脈吸毒人員等高風(fēng)險人群進(jìn)行艾滋病檢測工作也能有效的降低艾滋病疫情傳播風(fēng)險。上海市松江區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在統(tǒng)計2016-2019年艾滋病自愿咨詢檢測（VCT）的結(jié)果后發(fā)現(xiàn)［5］，尋求艾滋病VCT的人群數(shù)量呈逐年上升趨勢，表明社區(qū)在艾滋病VCT服務(wù)中可以更有效地解決以往覆蓋范圍不足的問題，且艾滋病VCT對象多數(shù)有艾滋病相關(guān)的危險性行為，在社區(qū)的HIV陽性檢出率高達(dá)2.3%，高于以往疫情估計結(jié)果［6］，可見社區(qū)在艾滋病篩查、檢測、咨詢等方面都起到了重要的作用。基層社區(qū)應(yīng)積極落實國辦印發(fā)《中國遏制與防治艾滋病“十三五”行動計劃》，提高綜合干預(yù)實效性、檢測咨詢可及性以及隨訪服務(wù)規(guī)范性，全面落實艾滋病檢測和預(yù)防母嬰傳播工作，最大限度發(fā)現(xiàn)并有效控制傳染源，降低傳染風(fēng)險。

2基層艾滋病防治常態(tài)化

艾滋病的防治工作應(yīng)進(jìn)入基層，形成常態(tài)化管理。基層社區(qū)應(yīng)積極進(jìn)行艾滋病防控工作并開展有針對性的宣傳教育，在國辦印發(fā)《中國遏制與防治艾滋病“十三五”行動計劃》提出的六項防治措施中，將提高宣傳教育針對性，增強(qiáng)公眾艾滋病防治意識放在了首位，說明艾滋病健康教育是艾滋病防控工作中最重要的一環(huán)。社區(qū)不但需要開展有針對性的宣傳教育，而且需要用一種普通人民群眾能夠接受的方式來開展。宣傳教育對象也不能僅僅局限于HIV感染者、AIDS患者和高風(fēng)險人群，還應(yīng)該走進(jìn)社區(qū)、學(xué)校等地方，對不同年齡段人群開展適合的健康教育。

2.1青少年和50歲以上的老年人是健康宣傳教育的重要對象［7-9］老年人因缺乏艾滋病防治意識、缺乏自我保護(hù)意識、無趣寂寞、焦慮抑郁、不良的生活方式等原因，現(xiàn)已成為預(yù)防艾滋病感染中的高危人群［7］。在2018年9月底昆明召開的全國艾滋病學(xué)術(shù)大會上，公布我國60歲以上的艾滋病感染者數(shù)量從2010年的4741例上升到2017年的19815例，在各年齡段的艾滋病感染者中的構(gòu)成比從7.4%上升到了14.7%。加強(qiáng)對老年人的艾滋病健康教育，培養(yǎng)老年人的自我保護(hù)意識，正確引導(dǎo)老年人的心理健康，讓其養(yǎng)成一個良好的生活習(xí)慣，是社區(qū)對這年齡段宣傳教育的重中之重［10］。

在校的一些青春期少年，由于缺乏性知識、生理健康知識和艾滋病相關(guān)知識，自我防護(hù)意識淡薄，又有很強(qiáng)烈的性沖動和開放的性思想，往往容易發(fā)生高危性行為，導(dǎo)致當(dāng)今青少年艾滋病感染人數(shù)日益劇增［11-13］。與青少年HIV感染者的需求相比，現(xiàn)階段對其研究介入的較少［14］，而青少年感染艾滋病往往直接影響的是他們自身的心理、生理、家庭甚至是社會［13］，基層社區(qū)應(yīng)當(dāng)把青少年艾滋病防控工作放在優(yōu)先地位，在學(xué)校等地方積極開展健康教育活動，讓更多的青少年在學(xué)會保護(hù)自己，降低艾滋病感染風(fēng)險。

2.2基層社區(qū)應(yīng)盡力改變公眾對艾滋病的負(fù)面態(tài)度積極進(jìn)行艾滋病防控檢測工作、開展有針對性的宣傳教育，對遏制艾滋病疫情的蔓延有著重要的作用。艾滋病宣傳教育工作不應(yīng)該僅僅局限在遏制與防治艾滋病方面，用正確的態(tài)度對待艾滋病患者也是極為重要的一部分。現(xiàn)社會對艾滋病患者普遍存在歧視、恐懼、逃避等心理［15-17］，正確的引導(dǎo)群眾對艾滋病患者的態(tài)度，也是促進(jìn)社會穩(wěn)定的重要因素，所以基層社區(qū)在進(jìn)行艾滋病防控工作的同時，應(yīng)該嘗試從根本上改變大眾對HIV感染者和AIDS患者的偏見。

3建立基層艾滋病綜合防治服務(wù)體系

基層社區(qū)應(yīng)加強(qiáng)隊伍建設(shè)并充分調(diào)動社會組織力量，擁有一套完整的艾滋病綜合防治服務(wù)體系。習(xí)近平總書記指出：“經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和民生最突出的矛盾和問題也在基層，必須把抓基層打基礎(chǔ)作為長遠(yuǎn)之計和固本之策，絲毫不能放松”。在此次新冠肺炎疫情下，基層社區(qū)在疫情防控端起到了重要作用，但也暴露出了許多問題和短板［18-19］。

3.1基層社區(qū)隊伍人數(shù)明顯不足自從黨十八大結(jié)束以來，我國積極建設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系，并推行家庭醫(yī)生制度，不斷推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。2020年10月28日，國新辦就“十三五”衛(wèi)生健康改革發(fā)展有關(guān)情況舉行的發(fā)布會里提到，從2015-2019年，每萬人全科醫(yī)生數(shù)量從1.38人增長到了2.61人。但這說明每名全科醫(yī)師要服務(wù)3800多人，全科醫(yī)生的人數(shù)相較于人們的需求嚴(yán)重不足。有對北京市社區(qū)衛(wèi)生人力資源配置研究［20］發(fā)現(xiàn)，對比《關(guān)于修訂北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)意見》，全科醫(yī)生人員缺口達(dá)9615人、護(hù)士人員缺口達(dá)8523人。而在實際人員落實上也存在大量的“假簽約”“簽而不約”的現(xiàn)象，也有部分醫(yī)務(wù)人員接受全科醫(yī)生培訓(xùn)后選擇去工資薪酬更高的公立醫(yī)院。特別在中西部等經(jīng)濟(jì)相對落后的地區(qū)，基層社區(qū)工作人員缺口尤為突出。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的不只是因為愿意去社區(qū)工作的醫(yī)務(wù)人員人數(shù)較少，在崗的許多社區(qū)醫(yī)務(wù)人員也因不同的理由而選擇離職。有研究調(diào)查我國六省社區(qū)醫(yī)務(wù)人員離職意愿［21］發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員離職意愿高達(dá)35.6%，而且相較于東部地區(qū)24.7%、中部地區(qū)37.6%，西部地區(qū)的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員離職意愿達(dá)45.2%。而其中≤25歲的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員占52.3%，專業(yè)為護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員占43.0%。其因素多為薪酬制度不滿意、自覺工作無意義、升職空間不大。如何防止社區(qū)醫(yī)務(wù)人員中的年輕力量和護(hù)理人員丟失，是擴(kuò)充基層社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的重點。

3.2基層社區(qū)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平仍需提升國家每年對基層醫(yī)療衛(wèi)生的人員培訓(xùn)投入巨大，但由于全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)缺乏系統(tǒng)性和完善的考核制度，實際效果并不明顯。基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)因為缺乏相對應(yīng)的檢驗和放射等專業(yè)技術(shù)人員，導(dǎo)致許多醫(yī)療設(shè)備長期空置，使大量的資源不能得到合理利用。而在社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)還需提高。就學(xué)歷而言，截止2015年，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員醫(yī)師在大專及大專以下學(xué)歷的水平占60.3%，護(hù)士在大專及大專以下學(xué)歷的水平占87.5%［22］。截止2018年，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員本科生僅占26.2%，研究生只有4.5%，而其中全科醫(yī)生僅占比52.4%［23］。北京作為我國的中心，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷卻普遍不高，專業(yè)對口的人才較少，對艾滋病等傳染病的相關(guān)知識和技能培訓(xùn)普遍不足，對一些突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力缺乏，難以做到“早發(fā)現(xiàn)、早報告”。隨著現(xiàn)在社會科技的發(fā)展，現(xiàn)代信息技術(shù)手段豐富，而社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)普遍落后，隨訪HIV感染者和AIDS患者基本都停留在電話隨訪或者上門隨訪，加大了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作量，社區(qū)與社區(qū)之間沒有一個公共平臺可以實現(xiàn)健康檔案的信息共享，這也對一些流動的HIV感染者和AIDS患者的管理和追蹤造成極大困難。

3.3基層社區(qū)應(yīng)積極調(diào)動社會組織力量在艾滋病疫情的防治管理工作中，社會組織是一個不可或缺的力量，隨著近年來醫(yī)療水平的提高，艾滋病咨詢檢測工作難度大大下降，社會組織也逐步擁有了艾滋病檢測能力。云南省的社會組織在開展HIV檢測工作［24］后證明了社會組織參與艾滋病疫情防治工作更能接觸到專業(yè)檢測機(jī)構(gòu)難以接觸到的高危人群，能更好的開展宣傳教育、艾滋病檢測、治療等工作。而且在一些經(jīng)濟(jì)相對不發(fā)達(dá)，衛(wèi)生醫(yī)療水平低下的地區(qū)，社會組織也能兼顧起來，為我國艾滋病防治起到了積極的作用?；鶎由鐓^(qū)應(yīng)重視這股力量，通過進(jìn)行資金支援、技術(shù)支持、能力培訓(xùn)、現(xiàn)場指導(dǎo)等方式，提升組織人員專業(yè)水平，調(diào)動社會組織力量一起全力參與艾滋病疫情防治攻堅行動。

綜上所述，基層社區(qū)是艾滋病疫情防控管理工作中的一個重要部分，但是在實際操作上基層社區(qū)還存在許多問題，如何消除基層醫(yī)療衛(wèi)生方面的短板，如何完善基層醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療體系，如何提升基層醫(yī)務(wù)人員工作能力等，解決這些存在的問題能更有效地將艾滋病疫情控制在一個低流水平，提高人民健康水平。

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（收稿日期：2022-11-23）