基于“營(yíng)衛(wèi)—玄府—絡(luò)脈”理論探討糖尿病足

王雪皖，周彤，鞠上

糖尿病足歸屬于中醫(yī)的“消渴病”之兼證“脫疽”“筋疽”范疇，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，其診斷要具備三方面的特點(diǎn)，首先是糖尿病患者，其次是出現(xiàn)了因糖尿病所致的下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)病變、血管病變，且有足部組織營(yíng)養(yǎng)障礙[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病足與糖尿病并發(fā)血管病變、神經(jīng)病變、感染等多種誘因相關(guān)，是糖尿病日久累及肢體各級(jí)血管的并發(fā)癥[2]。目前，西醫(yī)理論對(duì)糖尿病足的研究已形成一定的共識(shí)，但針對(duì)糖尿病足的中醫(yī)理論研究較少，筆者試從“營(yíng)衛(wèi)—玄府—絡(luò)脈”理論探討糖尿病足的中醫(yī)病機(jī)及治療，以期從中醫(yī)學(xué)角度為認(rèn)識(shí)糖尿病足的病機(jī)和治療提供新思路。

1 從營(yíng)衛(wèi)—玄府—絡(luò)脈理論探討糖尿病足病機(jī)

“糖尿病足”一詞于1956年由Oakley提出，將其定義為：由于糖尿病血管病變而使股端缺血，和因神經(jīng)病變而失去感覺(jué)，合并感染的足[3]。而無(wú)論是周?chē)懿∵€是周?chē)窠?jīng)病，都被認(rèn)為是微循環(huán)障礙的一種體現(xiàn)，而營(yíng)衛(wèi)—玄府—絡(luò)脈的交聯(lián)性功能障礙，是導(dǎo)致微循環(huán)障礙的具體機(jī)制，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)是糖尿病足的起始環(huán)節(jié)，玄府失司是糖尿病足的病理?xiàng)l件，絡(luò)脈難通是糖尿病足的難愈因素。

1.1 營(yíng)衛(wèi)交會(huì)——生化之平衡 營(yíng)衛(wèi)理論首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，二者同而不同，從生成上看，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)”，營(yíng)衛(wèi)均由中焦脾胃的水谷精微化生而成；從循行上看，“營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外”，衛(wèi)氣向內(nèi)和于脈中之營(yíng)，營(yíng)氣向外和于脈外之衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)于脈之內(nèi)外環(huán)周不休；從成分上看，“營(yíng)者，水谷之精氣也。衛(wèi)者，水谷之悍氣也”，水谷之清為營(yíng)濁為衛(wèi)；從功能上看，“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”，“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)闔者也”，營(yíng)化生血液營(yíng)養(yǎng)全身故稱(chēng)營(yíng)血，衛(wèi)溫煦調(diào)節(jié)防御故為衛(wèi)氣，二者有溫煦、濡養(yǎng)的作用[4]。營(yíng)衛(wèi)功能的正常發(fā)揮，以胃氣的滋養(yǎng)為前提，以運(yùn)行的通暢為關(guān)鍵，以交會(huì)生化為機(jī)體維持平衡。

營(yíng)衛(wèi)不和導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病產(chǎn)生。糖尿病相當(dāng)于中醫(yī)“消渴”“肥胖”，基本病機(jī)是陰虛為本，痰濁血瘀為標(biāo)，虛實(shí)夾雜。筆者從營(yíng)衛(wèi)理論角度考慮，消渴病的發(fā)生，首先責(zé)之于衛(wèi)氣失常，由于多食而動(dòng)少，衛(wèi)氣不耗，有余則盛，一方面化火灼脈，四散熏灼，傷陰傷氣，陰虛血脈滯澀，氣虛鼓動(dòng)無(wú)力，痰濁瘀血夾雜，終成消渴，另一方面衛(wèi)氣過(guò)多，氣化失司，未能化形而化為膏脂，轉(zhuǎn)化不行堆積體內(nèi)，導(dǎo)致肥胖。

1.2 營(yíng)衛(wèi)于玄府處交會(huì) 營(yíng)行脈中衛(wèi)行脈外，交會(huì)于玄府，溝通表里，如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“上焦不通利則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”，玄府郁閉，營(yíng)衛(wèi)或虧虛或瘀滯，都會(huì)影響人體氣血津液的升降出入，虛則無(wú)力推動(dòng)，滯則氣機(jī)不暢，均成氣滯瘀血痰凝等有形實(shí)邪。

1.3 玄開(kāi)府通——內(nèi)外之門(mén)戶 玄府一詞，起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“所謂玄府者，汗空也”，將其釋為“汗孔”，發(fā)展于劉完素《素問(wèn)玄機(jī)原病式》“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也。一名氣門(mén)，謂泄氣之門(mén)；一名腠理，謂氣液出行之腠道紋理也；一名鬼神門(mén)，謂幽冥之門(mén)也；一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無(wú)物不有……乃氣出入升降之道路門(mén)戶也”，將玄府定義為遍存于人體周身內(nèi)外、細(xì)微幽玄不可見(jiàn)之通道[5-6]，后經(jīng)過(guò)諸多醫(yī)家不斷總結(jié)完善形成了玄府理論。結(jié)合各家觀點(diǎn)，玄府在特征上，玄微之府，具有微觀性；在分布上，萬(wàn)物皆有，具有普遍性；在結(jié)構(gòu)上，類(lèi)比門(mén)戶，具有開(kāi)闔性；在功能上，宣通氣機(jī)、輸布津血、出入神機(jī)、調(diào)理陰陽(yáng)，具有樞紐性[7-8]。

營(yíng)衛(wèi)—玄府失常導(dǎo)致微循環(huán)障礙。衛(wèi)氣失常日久，累及營(yíng)氣周流不休，營(yíng)衛(wèi)不得交會(huì)，氣血津液不得轉(zhuǎn)化，流通受阻，此時(shí)玄府作為營(yíng)衛(wèi)交互的門(mén)戶郁閉不用，功能受阻。其一作為氣液出行之處，氣失宣通，津液不布，氣津兩傷，燥熱太甚，則發(fā)消渴，此為玄府之于臟腑；其二玄府為血?dú)馑⒅帲瑺I(yíng)養(yǎng)周身，生血不足或血行瘀阻，血脈內(nèi)外津血不能流通，脈絡(luò)之玄府淤積，于腦可頭暈頭痛，甚則發(fā)為癲狂，于心可心慌心悸，甚為胸痹，于四肢可發(fā)涼、無(wú)力、行則痛，甚為不行亦痛，即糖尿病性周?chē)懿。悄虿⌒詣?dòng)脈硬化及糖尿病性微循環(huán)?。黄淙疄楣砩裰T(mén)，開(kāi)闔不利，元神之玄府通調(diào)受阻，不通則痛，可表現(xiàn)為肢體疼痛，神機(jī)不達(dá)，表現(xiàn)為感覺(jué)功能障礙，麻木、發(fā)涼、蟻行感，觸覺(jué)過(guò)敏、腱反射減弱或消失、肢體萎軟無(wú)力甚至萎縮，歸為糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變；其四玄府可調(diào)理陰陽(yáng)，機(jī)體之玄府失養(yǎng)，久之陰陽(yáng)營(yíng)養(yǎng)失衡，加之基礎(chǔ)疾病，于足部便可發(fā)為潰瘍。此時(shí)，糖尿病足形成所需三方面的特點(diǎn)皆已具備。

1.4 玄府與絡(luò)脈互通互用 玄府與絡(luò)脈均是人體最細(xì)微的結(jié)構(gòu)單位，二者均維系著周身氣血津液的有序循行[9]。但所起的作用卻有差別，玄府的開(kāi)闔，是氣血津液正常運(yùn)行、順利轉(zhuǎn)化的前提條件；玄府的通利，是絡(luò)脈滲灌氣血、布津行液的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，絡(luò)脈所注之氣血精微是濡養(yǎng)玄府、以保玄府開(kāi)闔通利的重要來(lái)源。因此，玄府是“門(mén)戶”，絡(luò)脈是“通路”，玄府的實(shí)質(zhì)是絡(luò)脈網(wǎng)狀“通絡(luò)”的“門(mén)戶”[10]。

1.5 絡(luò)順脈行——精微之通路 “絡(luò)脈”的概念也出自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·經(jīng)脈》云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支，縱橫交錯(cuò)，無(wú)處不至，為“久病入絡(luò)”提供了依據(jù)。絡(luò)脈可分為“經(jīng)絡(luò)之絡(luò)”和“脈絡(luò)之絡(luò)”，如《類(lèi)經(jīng)·藏象類(lèi)》曰:“血脈在中，氣絡(luò)在外”,一則運(yùn)行經(jīng)氣為“氣絡(luò)”，一則運(yùn)行血液為“血絡(luò)”，不論氣絡(luò)或血絡(luò)，都無(wú)不體現(xiàn)著絡(luò)脈的“通路”的特性，其在分布上，分散全身，具有廣泛性；在結(jié)構(gòu)上，網(wǎng)絡(luò)周身，具有網(wǎng)絡(luò)性；在功能上，溝通營(yíng)衛(wèi)、運(yùn)行氣血、充盈津液、濡養(yǎng)臟腑。直至清代，葉天士總結(jié)前代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，在《臨證指南醫(yī)案》指出“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”[11]，為絡(luò)病學(xué)說(shuō)打開(kāi)了先河，初指邪客絡(luò)脈后營(yíng)衛(wèi)氣血津液運(yùn)行輸布失常[12]，主要表現(xiàn)為絡(luò)脈瘀血、絡(luò)脈絀急、絡(luò)虛不容。當(dāng)代醫(yī)家吳以嶺以絡(luò)脈理論為指導(dǎo)，在中西醫(yī)結(jié)合血管上找到了理論的契合點(diǎn)，提出了“脈絡(luò)—血管系統(tǒng)病”理論[13-14]。

玄府—絡(luò)脈失常導(dǎo)致糖尿病足徹底形成。玄府開(kāi)闔失司，精微物質(zhì)無(wú)法通過(guò)“門(mén)戶”周流全身，日久精微瘀滯由清化濁，可化為痰、瘀、毒，而絡(luò)脈作為營(yíng)衛(wèi)氣血的通路，精微之津血在絡(luò)脈中交互轉(zhuǎn)換，痰瘀毒之病理產(chǎn)物在氣機(jī)的推動(dòng)下，小者隨絡(luò)脈網(wǎng)狀分支布散周流全身，留滯極細(xì)極微之處；大者淤堵于主干致主干與網(wǎng)狀系統(tǒng)的溝通斷絕，久無(wú)所用，即成葉天士之“久病入絡(luò)”，此時(shí)有形之痰飲瘀血濁毒結(jié)聚于局部，失于榮養(yǎng)則皮膚干枯紫黑，肢端感覺(jué)遲鈍或消失，發(fā)為干性壞疽，日久痰瘀毒腐化熱潰爛，可見(jiàn)紅腫熱痛，膿水流滋，糜爛惡臭，遷延不愈，發(fā)為濕性壞疽。

1.6 營(yíng)衛(wèi)于絡(luò)脈處轉(zhuǎn)化 《靈樞·本藏》曰:“營(yíng)衛(wèi)于絡(luò)脈處相互轉(zhuǎn)化，互滲津血”，《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》曰：“脈內(nèi)之血?dú)?，從絡(luò)脈而滲灌于脈外，脈外之氣血，從絡(luò)脈而溜注于脈中”[15]。營(yíng)衛(wèi)理論是脈絡(luò)學(xué)說(shuō)的重要組成部分，衛(wèi)氣與營(yíng)血是由絡(luò)脈相通的，營(yíng)衛(wèi)二者通過(guò)孫絡(luò)相互貫通、交會(huì)生化，脈以營(yíng)衛(wèi)為用，絡(luò)脈是營(yíng)衛(wèi)的載體，是氣血交互的場(chǎng)所，而營(yíng)衛(wèi)是氣血交互的源動(dòng)力。《金匱要略》記載“血脈相傳，壅塞不通”，倘若營(yíng)虧衛(wèi)損，病邪入絡(luò)，氣血無(wú)以交會(huì)生化，壅滯不流，百病乃生，發(fā)于局部則易纏綿不愈。

絡(luò)脈反作用于營(yíng)衛(wèi)導(dǎo)致惡性循環(huán)。如黃元御《素靈微蘊(yùn)》云:“水谷入胃……由臟而經(jīng)，由經(jīng)而絡(luò)，由絡(luò)而播宣皮腠……陰性親內(nèi)，自皮而絡(luò)，自絡(luò)而經(jīng)，自經(jīng)而歸趨臟腑”[16]，絡(luò)脈不僅能承載水谷精微，還可接納吸收、傳遞返還，因此，久病損傷絡(luò)體后，病理產(chǎn)物瘀阻停滯在內(nèi)，精微物質(zhì)不能再轉(zhuǎn)輸利用于外，加重玄府密閉壅塞，加重營(yíng)衛(wèi)不交不和，于糖尿病足患者而言，微血管和微神經(jīng)病變?nèi)遮厙?yán)重，缺血、血栓等無(wú)出無(wú)化，潰瘍無(wú)處發(fā)散，形成了惡性循環(huán)，病情趨于惡化。

總之，營(yíng)衛(wèi)、玄府、絡(luò)脈之間存在著密不可分的關(guān)系，氣血津液是聯(lián)系三者的關(guān)鍵物質(zhì)，絡(luò)脈為氣血津液之精微運(yùn)行提供了必要場(chǎng)所，營(yíng)衛(wèi)二氣將氣血津液通過(guò)絡(luò)脈上的玄府之孔輸送于脈之內(nèi)外，玄府附著于脈之孔竅把握著氣血津液能否順利通過(guò)。倘若糖尿病足患者營(yíng)衛(wèi)—玄府—絡(luò)脈改變導(dǎo)致氣血津液發(fā)生異常，精微無(wú)以化、無(wú)以運(yùn)、無(wú)以行，導(dǎo)致聚而成痰、停而成瘀、久而成毒，遂釀成痰、瘀、毒的病理產(chǎn)物，加重營(yíng)衛(wèi)不調(diào)、玄府失司、絡(luò)脈難通，如此往復(fù)則致糖尿病足遷延難愈。

2 從營(yíng)衛(wèi)—玄府—絡(luò)脈理論探討糖尿病足防治

基于“營(yíng)衛(wèi)—玄府—絡(luò)脈”理論，結(jié)合“未病先防、既病防變”、整體觀辨證論治的中醫(yī)思想，糖尿病足的防治，可在宏觀和營(yíng)衛(wèi)的基礎(chǔ)上，微觀配合順玄府、通絡(luò)脈的治則，使氣血得養(yǎng)，津液得行，陰陽(yáng)以平。正如《靈樞·本藏》云“衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣”，先調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以充養(yǎng)血脈，使玄府得養(yǎng)而復(fù)開(kāi)闔，《素問(wèn)·六微旨大論》云:“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤?！?，玄府出入升降順暢，氣機(jī)得以轉(zhuǎn)運(yùn)，方可發(fā)揮玄府“氣液出行”“血?dú)馑ⅰ薄肮砩裰T(mén)”“調(diào)理陰陽(yáng)”之稱(chēng)，而后門(mén)戶啟閉通利，氣血津液無(wú)以變，絡(luò)脈宿濁無(wú)以留，邪氣無(wú)所存，正氣不可侵，沉疴方可安。

2.1 和營(yíng)衛(wèi)以權(quán)生化 喻嘉言《醫(yī)門(mén)法律》中指出“營(yíng)衛(wèi)之義，圣神所首重也……可見(jiàn)調(diào)營(yíng)衛(wèi)之義，為人身之先務(wù)矣”[17]，糖尿病足的發(fā)生起于營(yíng)不交衛(wèi)，生化無(wú)權(quán)，故首先采用益衛(wèi)氣固營(yíng)血的治法。如仲景調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之麻黃湯、桂枝湯、柴胡桂枝湯，或用《外科正宗》調(diào)和營(yíng)衛(wèi)湯散而發(fā)之，營(yíng)血虛者當(dāng)用熟地固腎補(bǔ)血，營(yíng)血傷及營(yíng)陰者則用麥冬滋陰潤(rùn)血，營(yíng)血滯者用白芍柔肝養(yǎng)血，營(yíng)血瘀者用雞血藤舒筋活血、丹參消癰活血，甚者用三棱、莪術(shù)行氣破血，若衛(wèi)氣營(yíng)血無(wú)以生化者，可用仲景之炙甘草湯復(fù)脈氣，達(dá)交通營(yíng)衛(wèi)之效。

張朝暉治療糖尿病足時(shí)提出營(yíng)衛(wèi)和諧以調(diào)節(jié)周身，認(rèn)為糖尿病足感染主要?dú)w結(jié)于機(jī)體對(duì)外界邪氣抵御能力降低，與營(yíng)衛(wèi)關(guān)系密切，善用桂枝湯建立人體防御系統(tǒng)抵御外邪侵襲，達(dá)到在瘡面的正邪交爭(zhēng)中約束、抵制邪氣，保護(hù)瘡面使之免于深陷或擴(kuò)散的作用[18]。梁艷珍[19]運(yùn)用黃芪桂枝五物湯加減治療早期糖尿病足，有效控制病情的進(jìn)展，明顯改善其臨床癥狀。曾紀(jì)斌在治療糖尿病足時(shí)早期三劑中藥里加入風(fēng)藥以宣通營(yíng)衛(wèi)，藥味及藥量視氣血盛衰而定，使藥物透皮走表，直達(dá)病所[20]。吳以嶺等[21]提出調(diào)營(yíng)衛(wèi)氣血治療脈絡(luò)病變的用藥規(guī)律，按功能將常用藥物分為流氣暢絡(luò)藥、化瘀通絡(luò)藥、祛痰通絡(luò)藥、祛風(fēng)通絡(luò)藥、榮養(yǎng)脈絡(luò)藥、解毒通絡(luò)藥。李大勇等[22]運(yùn)用中藥外敷治療非嚴(yán)重缺血性糖尿病足取得顯著療效。綜上，營(yíng)衛(wèi)作為糖尿病足的起始環(huán)節(jié)，主要涉及糖尿病足的發(fā)病早期，可從調(diào)和營(yíng)衛(wèi)角度治療，辨證運(yùn)用桂枝湯、炙甘草湯，同時(shí)可采用中醫(yī)外治法之溻漬法、外敷法進(jìn)行早期干預(yù)，以免深陷。

2.2 順玄府以運(yùn)氣機(jī) 玄府具有“復(fù)其開(kāi)闔，貴于通利”之性，玄失調(diào)和為糖尿病足發(fā)病的基本因素提供了條件，順應(yīng)玄府啟閉通利以保氣機(jī)正常運(yùn)行是防治糖尿病足的關(guān)鍵，氣機(jī)有升降出入，用藥有升降浮沉，遂糖尿病足之順玄府可從四個(gè)方面考慮：辛散開(kāi)玄，氣行津運(yùn)為出，以解原發(fā)病糖尿病；助脾養(yǎng)玄，注而調(diào)血為升，以養(yǎng)糖尿病性周?chē)懿?；苦降通玄，暢達(dá)神機(jī)為降，以調(diào)糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變；補(bǔ)虛調(diào)玄，以平陰陽(yáng)為入，以平潰瘍。一升一降，一出一入，辛開(kāi)苦降，寒溫并用，合而為妙，氣機(jī)樞紐暢達(dá)，玄府調(diào)順。劉河間在治療消渴的病案中記載“玄府郁閉當(dāng)以辛散結(jié)，令郁結(jié)開(kāi)通，氣液宣行”，認(rèn)為消渴病為玄府郁結(jié)所致，用辛散而不結(jié)，利而不澀，氣行津運(yùn)，這正是治療糖尿病足基礎(chǔ)疾病的關(guān)鍵，故治療以辛味藥物為主，辛溫藥如荊芥、防風(fēng)、羌活、白芷，辛涼藥如金銀花、連翹，芳香藥冰片、石菖蒲，理氣藥香附、青皮、郁金等，開(kāi)腠理宣玄府，透達(dá)全身，布散氣液。其次，血?dú)獠徽{(diào)，玄失所養(yǎng)，造成糖尿病性周?chē)懿』蛑車(chē)窠?jīng)病變，而脾為氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞紐，助脾養(yǎng)玄，血?dú)饪烧{(diào)，九竅通利，神機(jī)可達(dá)，臨床常以補(bǔ)脾養(yǎng)血兼行血之當(dāng)歸、川芎、白芍等為用，以升麻、柴胡配黃連、黃芩升降為伍。此外，玄府失養(yǎng)日久，陰陽(yáng)失衡，成陰疽陽(yáng)疽之變，以玄參、黨參、黃芪等酌情補(bǔ)虛可調(diào)玄之滯、開(kāi)玄之閉，以恢復(fù)機(jī)體正氣，助潰瘍愈合。

曾紀(jì)斌重視暢通氣郁，針對(duì)脫疽患者加荔枝核以行氣開(kāi)郁[23]。陳鳳嬌[24]發(fā)現(xiàn)中藥溻漬治療糖尿病足潰瘍療效顯著。綜上，糖尿病足的發(fā)病中期，邪正交爭(zhēng)后玄府郁結(jié)，宜順玄府升降出入，保氣機(jī)暢達(dá)，以辛味散郁結(jié)、以助脾行血脈、以補(bǔ)虛扶正氣，還可用熱溻法預(yù)防感染邪毒疾病惡化。

2.3 通絡(luò)脈以滌宿濁 糖尿病足后期易損傷絡(luò)脈，以致久久難愈，復(fù)發(fā)不止，可取葉天士之通絡(luò)法以滌宿濁。其法有三，首以辛味為主，有“絡(luò)以辛為泄，辛散橫行絡(luò)”“用苦辛和芳香，以通絡(luò)脈”之言，故提出辛溫、辛香、辛潤(rùn)之法，辛溫通絡(luò)的常用藥物有桂枝、細(xì)辛、荊芥、防風(fēng)等，溫通而流暢，方以當(dāng)歸四逆湯為代表；辛香通絡(luò)的藥物香通而不膩，有香附、藿香、降香、檀香、乳香、木香等；辛潤(rùn)通絡(luò)葉天士以旋覆花湯為主[25]，配合桃仁、柏子仁、當(dāng)歸尾等加減應(yīng)用，潤(rùn)通而不滯。其二，葉天士發(fā)揚(yáng)仲景用蟲(chóng)藥通絡(luò)，指出“飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)，徒入臟腑者有間”，認(rèn)為蟲(chóng)蟻可奏“搜剔絡(luò)中混處之邪”之功，遂用水蛭、土鱉蟲(chóng)等活血通絡(luò)以治本，地龍、全蝎、蜈蚣、白花蛇等搜風(fēng)通絡(luò)以緩急求本，創(chuàng)新蟲(chóng)蟻通絡(luò)法為后世廣為流傳。其三，葉天士認(rèn)為前者辛藥蟲(chóng)藥皆為實(shí)所宜，絡(luò)之虛當(dāng)用補(bǔ)虛藥，“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”便是葉天士的另一特色，《望診遵經(jīng)》云“絡(luò)脈之見(jiàn)，皆當(dāng)有血色以間乎其中焉”[26]，絡(luò)脈失于榮養(yǎng)，絡(luò)之氣血津液陰陽(yáng)均不足，應(yīng)予通補(bǔ)兼施、血肉有情之品，選用人參補(bǔ)氣、阿膠補(bǔ)血、麥冬滋陰、鹿角膠溫陽(yáng)、炙甘草滋陰養(yǎng)血益氣通陽(yáng)等，同時(shí)配合辛藥以散通，以達(dá)絡(luò)虛通補(bǔ)之效。

王殿華等[27]將通絡(luò)法總結(jié)為八法，包括蟲(chóng)蟻通絡(luò)法、散寒通絡(luò)法、活血化瘀通絡(luò)法、祛濕逐痰通絡(luò)法、補(bǔ)氣活血通絡(luò)法、祛風(fēng)散邪通絡(luò)法、解毒通絡(luò)法、柔肝息風(fēng)解痙通絡(luò)法等。鄧?yán)蚓甑萚28]認(rèn)為絡(luò)脈是氣血運(yùn)行的通道，有效地截?cái)嗪脱泳彙疤嵌尽钡膿p害是防治糖尿病足的關(guān)鍵。方多多等[29]以藤類(lèi)藥物、蟲(chóng)類(lèi)藥物、氣味辛香類(lèi)藥物入絡(luò)，在糖尿病足中善加利用。林逸軒等[30]研究發(fā)現(xiàn)，益氣活血通絡(luò)方可明顯緩解糖尿病足神經(jīng)病變患者臨床癥狀。張丹[31]基于“四畔理論”探討八味箍圍膏對(duì)濕熱型糖尿病潰瘍的臨床療效及瘡周微循環(huán)的改善作用，得出八味箍圍膏可有效地促進(jìn)傷口愈合。綜上，若發(fā)變證，發(fā)為糖尿病足感染，創(chuàng)面經(jīng)久不愈，宜以辛味藥、蟲(chóng)類(lèi)藥、補(bǔ)虛藥滌絡(luò)脈宿濁，通絡(luò)脈以行，同時(shí)外治法采用箍圍法圍聚瘡毒防治其擴(kuò)散。

總之，從“營(yíng)衛(wèi)—玄府—絡(luò)脈”理論出發(fā)，糖尿病足的發(fā)病早期即炎性壞死期，紅腫糜爛，可考慮調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以散而發(fā)之，復(fù)還脈氣；發(fā)病中期，肉芽增生，邪正交爭(zhēng)，宜順玄府升降出入，保氣機(jī)暢達(dá)；若發(fā)變證，感染邪毒，經(jīng)久不愈，宜滌絡(luò)脈宿濁，通絡(luò)脈以行；發(fā)病后期，瘢痕形成，毒去正盛，宜固營(yíng)衛(wèi)之本，暢玄府之要，達(dá)絡(luò)脈之端，恰如“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平”。此外，外治法是中醫(yī)外科的特色，《醫(yī)學(xué)源流》云“外科之法，最重外治”[32]，糖尿病足亦是如此，遵內(nèi)治之理，參內(nèi)治之藥，行外治之法，如外敷法、溻漬法、箍圍法等，促機(jī)體正存邪去，陰平陽(yáng)秘。

3 結(jié)語(yǔ)與展望

綜合分析營(yíng)衛(wèi)、玄府、絡(luò)脈三者的關(guān)系，以及三者在糖尿病足形成中的關(guān)鍵作用，提出糖尿病足的產(chǎn)生是始于營(yíng)衛(wèi)失常，經(jīng)玄府開(kāi)闔通利失司而致絡(luò)脈受損的病理過(guò)程，是“營(yíng)衛(wèi)—玄府—絡(luò)脈”三者相互作用動(dòng)態(tài)發(fā)展的結(jié)果，治療時(shí)以和營(yíng)衛(wèi)、順玄府、通絡(luò)脈的理法，辨證論治，反映了中醫(yī)學(xué)看待人體作為宏觀整體、糖尿病足改變作為微觀局部在生理、結(jié)構(gòu)、病理、防治方面的內(nèi)在規(guī)律，對(duì)糖尿病足中醫(yī)理論研究具有重要價(jià)值。理論來(lái)源于臨床，基于“營(yíng)衛(wèi)—玄府—絡(luò)脈”探討糖尿病足也是為了服務(wù)于臨床，并在一定程度上為中醫(yī)學(xué)再識(shí)糖尿病足提供了新的切入點(diǎn)，相信此病機(jī)演變規(guī)律在循證醫(yī)學(xué)的佐證下，可以有效地指導(dǎo)臨床預(yù)防和治療糖尿病足，至于如何將其融入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀結(jié)構(gòu)研究中，尚待進(jìn)一步挖掘與驗(yàn)證。