T字劃線定點(diǎn)法針刀配合小劑量曲安奈德沖洗治療成人拇指屈指腱鞘炎療效觀察*

趙小勇 陳 琴

江西省高安市中醫(yī)院 330800

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎又以扳機(jī)指著稱,是臨床常見一種無菌性炎癥,究其主要致病因素,與患者肌腱、腱鞘受肌腱過度勞損問題影響而過度摩擦相關(guān)。據(jù)相關(guān)報(bào)道指出,此類病癥以50～60歲的中老年女性為主要發(fā)病群體,男女比例在1∶7,其中以拇指和無名指發(fā)病較多[1-2]。該病早期癥狀是患指存在疼痛、僵硬等不適,活動(dòng)指關(guān)節(jié)后表示癥狀有所緩解。若不及時(shí)予以有效治療措施,肌腱會(huì)隨著病情加劇而逐漸腫大,且通過狹窄的腱鞘時(shí)就會(huì)有明顯痛感,嚴(yán)重者還自覺手指關(guān)節(jié)活動(dòng)卡頓,甚至難以屈指,對(duì)患者工作及生活造成極大影響。現(xiàn)階段,臨床針對(duì)扳機(jī)指有較多治療方法可選,如局部制動(dòng)、夾板固定、沖擊波、藥物外涂和類固醇藥物注射等,均有一定療效,但患者仍有較高復(fù)發(fā)率,且肌腱處卡壓未能得到有效解除,整體療效有待提高[3]。針刀符合微創(chuàng)治療理念,不僅可以減小患者創(chuàng)口,操作時(shí)省去縫合步驟,還能加快患者愈合進(jìn)度,加上治療費(fèi)用較低,在腱鞘炎、腰椎間盤突出、肩周炎、頸椎病等病癥治療中得到廣泛應(yīng)用,但此類措施缺乏抗炎和營(yíng)養(yǎng)肌腱之效,單一治療存在一定不足[4-5]。基于此。本次研究將本院收治的成人拇指屈指腱鞘炎患者60例作為觀察對(duì)象,主張聯(lián)合T字劃線定點(diǎn)法針刀、小劑量曲安奈德沖洗進(jìn)行治療,分析其應(yīng)用效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,將2019年9月—2022年6月于本院收治的成人拇指屈指腱鞘炎患者60例作為觀察對(duì)象,根據(jù)治療方法差異性分為觀察組和對(duì)照組,每組30例,患者均對(duì)研究知情且同意。觀察組中男10例,女20例;年齡45～70歲,平均年齡(53.78±6.41)歲;病程30～90d,平均病程(61.45±18.36)d。對(duì)照組中男9例,女21例;年齡43～72歲,平均年齡(54.11±6.19)歲;病程28～90d,平均病程(60.93±19.12)d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者均與《中醫(yī)骨傷科學(xué)》中屈指肌腱狹窄性腱鞘炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符,拇指掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)存在明顯酸痛感,經(jīng)局部壓迫后有痛感,屈伸活動(dòng)患指關(guān)節(jié)時(shí)有扳機(jī)樣動(dòng)作及彈響出現(xiàn),患者自述存在結(jié)節(jié)狀物滑動(dòng)感。

1.3 選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合拇指屈指腱鞘炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)入組前半年內(nèi)未接受其他類似的治療方法;(3)簽署《知情同意書》,能配合完成研究。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并嚴(yán)重心腦血管疾病、高血壓控制不到位、血糖控制不佳(空腹血糖≥7.9mmol/L)、嚴(yán)重內(nèi)臟疾病等,且經(jīng)醫(yī)生判斷不宜進(jìn)行微創(chuàng)治療;(2)凝血機(jī)制紊亂,凝血時(shí)間延長(zhǎng);(3)手部受傷(有明顯傷口)或受感染者;(4)合并精神障礙;(5)患者嚴(yán)重暈針或懼針現(xiàn)象;(6)特殊生理階段,如女性患者處于妊娠或哺乳期;(7)患者患指半年內(nèi)接受過封閉治療或進(jìn)行小針刀治療。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)院感需求,選取符合規(guī)定的治療診室。準(zhǔn)備好曲安奈德注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H12020606)、利多卡因注射液(亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20066134)、小針刀(Ⅱ型 4 號(hào)針刀,規(guī)格：1.0mm×50mm)、5ml 注射器、創(chuàng)可貼等。

1.4.2 對(duì)照組選擇混合液腱鞘內(nèi)注射進(jìn)行治療。選取10mg曲安奈德與1ml濃度2%的利多卡因配制成混合溶液,具體操作方法如下：(1)要求患者坐姿,患側(cè)掌心朝上,放在治療臺(tái)上。(2)定點(diǎn)選擇患者最痛點(diǎn),并且用記號(hào)筆做好標(biāo)記。(3)常規(guī)消毒定點(diǎn)處。(4)用5ml注射器抽取混合溶液2ml。(5)經(jīng)標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行穿刺,直至骨膜處,然后用注射器抽回,確定沒有血液回流后,再注入微量的混合藥劑,稍微緩解患者疼痛后,退拔注射器,如果沒有任何阻力,就說明針尖已經(jīng)進(jìn)入肌腱和腱鞘之間。如果阻力值較大,推注藥液困難,表示針尖進(jìn)入到肌腱內(nèi),此時(shí)應(yīng)該在維持適當(dāng)推注力的同時(shí)進(jìn)行退針,直至推注抗力突然減弱,表示針尖已經(jīng)回到了肌腱和腱鞘之間的位置,這時(shí)再注入0.5～1ml藥液。其余1ml藥液注入肌腱周圍進(jìn)行浸潤(rùn)。穿刺角度最好是朝向手指的遠(yuǎn)端30°～45°,注射器的針尖要斜著向下。(6)結(jié)束注射后,對(duì)患者局部進(jìn)行2min按壓,叮囑2d內(nèi)不要碰水,2d后可通過每日10次握拳活動(dòng)進(jìn)行鍛煉,2周內(nèi)注意手指不要過多用力,20d后至醫(yī)院復(fù)診,60d后進(jìn)行隨訪。

1.4.3 觀察組選擇T字劃線定點(diǎn)法針刀配合小劑量曲安奈德沖洗治療。具體操作方法為：(1)患者選擇坐姿,患側(cè)掌心朝上,放在治療臺(tái)上。(2)T形劃線定點(diǎn)法將腱鞘及肌腱走行位置標(biāo)記出來,操作方法：用記號(hào)筆沿著患側(cè)拇指指間橫紋作1條橫線,在橫線的中點(diǎn)垂直至拇指的近端點(diǎn)上畫1條豎線,定點(diǎn)取該豎線與拇指掌指橫紋的近端(以近端的橫紋為準(zhǔn))相交點(diǎn)下1mm位置,該豎線為肌腱走行線。(3)常規(guī)消毒定點(diǎn)處,并進(jìn)行鋪巾。(4)用5ml注射器抽出1ml濃度2%的利多卡因注射液,在定點(diǎn)位置進(jìn)行垂直穿刺,完成皮下局部麻醉。(5)進(jìn)行小針刀治療,操作方法：從標(biāo)記點(diǎn)開始垂直進(jìn)針,注意刀鋒與肌腱保持平行,刺入表皮后持續(xù)進(jìn)針,當(dāng)感覺到突破感并聽及“咔嚓”一聲,感受針下沒有阻礙,存在一種落空感,說明針尖已經(jīng)深入到腱鞘和肌腱之間,然后輕輕拔出針刀,感受一下腱鞘厚度,接著沿著肌腱的移動(dòng)方向,從近側(cè)到遠(yuǎn)側(cè)不停地刺切。在此過程中,指導(dǎo)患者屈伸患指,動(dòng)作流暢,無響聲,即完成手術(shù)。若仍有回聲,應(yīng)沿著肌腱的行走方向連續(xù)刺切,注意刺切次數(shù)最多3～5次。(6)用5ml注射器將0.5ml濃度2%的利多卡因注射液和5mg曲安奈德注射液從針刀刀口處注入,然后進(jìn)行沖洗。(7)沖洗完畢后,對(duì)患者針刀刀口局部進(jìn)行按壓2min,之后用創(chuàng)可貼保護(hù)刀口。(8)叮囑患者2d內(nèi)不要碰水,2d后可通過每日10次握拳活動(dòng)進(jìn)行鍛煉,2周內(nèi)注意手指不要過多用力,20d后至醫(yī)院復(fù)診,60d后進(jìn)行隨訪。

1.5 觀察指標(biāo) (1)治療療效：根據(jù)患者治療后的癥狀改善情況進(jìn)行療效評(píng)定。顯效：患者治療后,指掌側(cè)部腫痛、壓痛情況均完全消失,可以正常屈伸活動(dòng)患指,未見彈響聲;有效：患者局部腫痛癥狀有所改善,但活動(dòng)時(shí)仍有輕度不適,或見彈響聲;無效：上述情況均未出現(xiàn),患者臨床癥狀無變化。治療有效率=顯效率+有效率。(2)病變程度：采取QuinneⅡ 分級(jí)法,對(duì)患者治療前、治療后即時(shí)、治療1個(gè)月的手指狹窄性腱鞘炎病變程度進(jìn)行分級(jí),進(jìn)而評(píng)估其治療效果。其中,0級(jí)表示有輕度壓痛,可以正常屈伸和活動(dòng);1級(jí)：未聽及彈響,按壓有輕度疼痛,屈伸活動(dòng)受限程度較輕;2級(jí)：聽及彈響但可主動(dòng)矯正,屈伸活動(dòng)有限制;3級(jí)：主動(dòng)后仍然無法矯正彈響,需要被動(dòng)矯正,屈伸活動(dòng)有限制;4級(jí)：手指自覺絞窄,無法屈伸和活動(dòng)。等級(jí)越低表明患者癥狀改善程度越明顯。(3)疼痛評(píng)分：采取視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)患者治療前及治療后1周、1個(gè)月的疼痛情況,評(píng)分范圍在0～10分,無痛計(jì)為0分,劇烈疼痛且難以忍受計(jì)10 分,分值越高表明患者痛感越強(qiáng)烈。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組的總有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=6.667,P=0.009<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

2.2 兩組患者治療前后QuinneⅡ分級(jí)變化比較 治療后即時(shí)、1個(gè)月觀察組的QuinneⅡ分級(jí)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后QuinneⅡ分級(jí)變化比較(n)

2.3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 治療后1周、1個(gè)月觀察組的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較分)

3 討論

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎多見于慣用手,發(fā)病時(shí)可累及一根或幾根手指,其中拇指發(fā)病率最高,究其原因,和患者長(zhǎng)時(shí)間用力緊握和重復(fù)活動(dòng)拇指所致肌腱摩擦過度有所關(guān)聯(lián),加上隨著年齡的增加,解剖結(jié)構(gòu)也會(huì)隨之出現(xiàn)退行性改變,因此癥狀多見于中老年女性群體[6]。屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者病發(fā)初期常常自覺患指疼痛、僵硬,活動(dòng)后可減輕癥狀,針對(duì)此類癥狀患者,一般只需要合理休息及采取夾板固定、中藥敷貼、外涂西藥等措施即可改善癥狀。但此類方法僅適用于病癥早期或癥狀輕微患者,若其病情已經(jīng)發(fā)揮至QuinneⅡ級(jí)及以上,經(jīng)超聲檢查可見肌腱已經(jīng)因?yàn)檠装Y影響出現(xiàn)梭形、葫蘆形等病理變化,導(dǎo)致其肌腱經(jīng)過狹窄的腱鞘時(shí)有明顯痛感,嚴(yán)重者還無法屈指,上述常規(guī)治療難以有效改善患者臨床癥狀[7]。雖行手術(shù)治療可以快速解除患者病理反應(yīng),但鑒于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后需較長(zhǎng)恢復(fù)期,且醫(yī)療費(fèi)用高,術(shù)后瘢痕粘連是患者常見并發(fā)癥,存在局部再次狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[8]。為此,本研究針對(duì)拇指腱鞘炎治療,綜合多方文獻(xiàn)分析和臨床試驗(yàn)結(jié)果,主張聯(lián)合小劑量曲安奈德注射和T字劃線定點(diǎn)法針刀進(jìn)行治療,以此發(fā)揮二者的協(xié)同之效,有效改善患者癥狀的同時(shí)提高整體療效。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率、治療后的QuinneⅡ分級(jí)變化和VAS評(píng)分等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),證實(shí)此類方法具有較高可行性。

其中,曲安奈德藥物用于治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的效果已被臨床所證實(shí),通過注射藥物至患者肌腱與腱鞘之間能改善二者之間的磨損情況,減輕水腫問題,抑制肌腱周圍炎性因子釋放量,用于緩解患者疼痛和功能障礙有一定作用。但此類方法仍有較多不足之處,僅可緩解患者局部不適,無法根治腱鞘滑車病變,傾向保守治療的輕型患者可優(yōu)先考慮此類療法,但大部分存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)且病程較長(zhǎng),最終仍需選擇手術(shù)作治療方案[9]。針刀作為我國(guó)中醫(yī)學(xué)中特色療法之一,有報(bào)道指出,增厚的半環(huán)形腱鞘壓住患者屈指肌腱是導(dǎo)致其形成扳機(jī)指的主要病理結(jié)構(gòu),利用針刀對(duì)狹窄腱鞘進(jìn)行切割后,可以促進(jìn)其患指弓弦力學(xué)恢復(fù)平衡。本研究所用T字劃線定點(diǎn)法針刀,精準(zhǔn)定位其腱鞘部位后,合理控制好針刀進(jìn)針深度,可以預(yù)防肌腱及血管損傷,彌補(bǔ)手術(shù)創(chuàng)面大的不足之處,進(jìn)而在降低患者感染風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)順利解除病變肌腱的粘連、卡壓?jiǎn)栴},減輕其患指疼痛[10-11]。本研究聯(lián)合上述療法進(jìn)行治療,所發(fā)揮的協(xié)同之效如下：(1)曲安奈德藥物具有抗炎、營(yíng)養(yǎng)、減輕水腫的功效。(2)T字劃線定點(diǎn)法針刀的精準(zhǔn)定位可以彌補(bǔ)手術(shù)創(chuàng)傷大的弊端,同時(shí)減輕肌腱與腱鞘之間的磨損,改善癥狀。(3)患者患指的微環(huán)境經(jīng)針刀切割被破壞后,從中醫(yī)理論來講需要對(duì)該處進(jìn)行經(jīng)絡(luò)疏通和促進(jìn)血液循環(huán),為病變肌腱提供營(yíng)養(yǎng),故臨床配合小劑量曲安奈德藥物沖洗即可達(dá)到此類療效,提高患者整體治療效果的同時(shí)有助于加快其術(shù)后健康恢復(fù)[12]。本次研究存在的問題在于選擇樣本量少,觀察時(shí)間不長(zhǎng),還需后續(xù)加大研究力度,增加樣本量和延長(zhǎng)觀察時(shí)間,提高數(shù)據(jù)的真實(shí)性,為臨床提供更多具有客觀性的評(píng)估依據(jù)。

綜上所述,針對(duì)成人拇指屈指腱鞘炎采取T字劃線定點(diǎn)法針刀配合小劑量曲安奈德沖洗進(jìn)行治療,不僅能提高患者治療總有效率,還能加快其患指活動(dòng)恢復(fù)速率,減輕疼痛,整體效果顯著,值得推廣。