經(jīng)皮椎間孔鏡治療低位間盤源性腹股溝痛的臨床療效

祖 丹 許 勇 李欽亮 肖士鵬 李士春

首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院 北京市石景山醫(yī)院骨脊柱科,北京市 100043

椎間盤源性疼痛常見有椎間盤源性腰痛,也有部分不典型疼痛,如椎間盤源性腹部疼痛、椎間盤源性睪丸痛,而椎間盤源性腹股溝疼痛也有報道,可見于L4～5、L5～S1節(jié)段椎間盤病變[1]。筆者對腹股溝疼痛的低位椎間盤退變患者先行腰椎神經(jīng)根封閉術行診斷性治療,明確診斷后,再行經(jīng)皮椎間孔鏡手術,取得滿意臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2021年 3月我院收治的單側(cè)腹股溝疼痛伴低位腰椎間盤突出患者12例。其中男8例,女4例;年齡42～86(60.17±13.35)歲;病程5～14(10.00±2.80)個月;僅有腹股溝疼痛3例,腹股溝疼痛伴下肢疼痛9例;左側(cè)疼痛7例,右側(cè)疼痛5例;L4～5節(jié)段10例,L5～S1節(jié)段2例。手術均由同一組醫(yī)師完成。所有患者均進行腰椎X線、CT、MRI及雙髖關節(jié)MRI檢查。

1.2 選擇標準 納入標準：單側(cè)腹股溝疼痛,伴或不伴同側(cè)下肢疼痛。保守治療超過3個月,且無效;腰椎核磁提示低位腰椎間盤退變、突出等。排除標準：存在髖部、股骨頭、盆腔疾病;存在腰椎失穩(wěn)定、腰椎間盤明顯鈣化等。

1.3 方法

1.3.1 神經(jīng)根封閉實驗：采取局部麻醉,取俯臥位。G臂透視定位手術節(jié)段,穿刺點取手術節(jié)段上關節(jié)突尖部與手術節(jié)段椎間隙中點兩點延長線,距離脊柱正中線旁開10～12cm。采用0.5%利多卡因行皮膚點,深筋膜逐層浸潤麻醉,取8號穿刺針,沿此路徑穿刺至椎間孔安全三角區(qū)域,在透視引導下,繼續(xù)穿刺進入椎管,穿刺針理想位置正位位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣,側(cè)位位于下位椎體后上角(及手術節(jié)段行走根),回抽無腦脊液后,給予0.5%利多卡因1ml。拔出穿刺針,穿刺點處貼無菌敷料。囑患者下地行走,神經(jīng)根封閉實驗陽性結(jié)果判定標準即封閉術后即刻腹股溝區(qū)疼痛緩解(緩解率>50%),封閉術后4h～1d,腹股溝區(qū)疼痛再次出現(xiàn)。

1.3.2 椎間孔鏡手術：采取局麻強化,取側(cè)臥位,患側(cè)向上。G臂透視定位手術節(jié)段椎間隙,取8號穿刺針,用0.5%利多卡因行穿刺點(同神經(jīng)根封閉穿刺點)、深筋膜、手術節(jié)段上關節(jié)突尖部浸潤麻醉。取出穿刺針芯,于穿刺點行1cm縱行切口,置入導絲,使用逐級磨鉆,行椎間孔擴大成形,后置入工作通道,工作通道最佳位置：正位位于手術節(jié)段下位椎體上終板中點;側(cè)位位于手術節(jié)段下位椎體后上角。連接椎間孔鏡系統(tǒng)工具,于鏡下行椎間盤切除(神經(jīng)根腹側(cè)減壓),切除肥厚的黃韌帶(神經(jīng)根背側(cè)減壓)。徹底松解神經(jīng)根,減壓范圍自上位椎體下緣至側(cè)隱窩出口,減壓結(jié)束標準可見神經(jīng)根搏動。手術結(jié)束檢查無活動性出血,退出工作通道時繼續(xù)將手術路徑上出血點行射頻止血。切口行縫合1針,覆蓋無菌敷料。

1.4 觀察指標 應用VAS評分評價患者術前及術后1周、1個月、1年腹股溝疼痛情況。應用ODI指數(shù)評價患者術前及術后1周、1個月、1年下肢功能情況。術后1年應用改良MacNab標準評價臨床療效。

2 結(jié)果

2.1 手術前后VAS評分及ODI指數(shù)對比 術后1周、1個月、1年的腹股溝疼痛VAS評分及下肢功能ODI指數(shù)均較術前明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術前后VAS評分、ODI指數(shù)比較分)

2.2 手術情況及臨床療效 手術時間65～132(96.42±18.97)min。術中出血30～55(42.75±7.33)ml。術中未發(fā)生神經(jīng)根損傷、硬膜破裂等并發(fā)癥。12例患者均順利完成手術及臨床隨訪,隨訪時間12～15個月。2例術后出現(xiàn)疼痛稍加重,給予甘露醇、激素、營養(yǎng)神經(jīng)后,2周后疼痛癥狀緩解。1例術后疼痛緩解欠佳,繼續(xù)口服非甾體消炎藥、消腫,服用營養(yǎng)神經(jīng)藥物,術后1個月疼痛緩解滿意。術后1年改良MacNab標準評價臨床療效：優(yōu)9例,良2例,可1例,優(yōu)良率為91.67%(11/12)。

3 討論

有學者[2-3]研究認為,低位腰椎間盤突出造成腹股溝疼痛的原因是病變椎間盤后部的纖維環(huán)和(或)后縱韌帶、黃韌帶、竇椎神經(jīng)等受到刺激后,痛覺沖動經(jīng)腰椎旁交感神經(jīng)傳遞,累及L1/2神經(jīng)前支節(jié)段支配區(qū)的牽涉痛。目前臨床上對于間盤源性腹股溝疼痛主要治療方法為保守治療為主[4],開放手術治療偶有報道[5]。近年來,經(jīng)皮椎間孔鏡技術近年來已成熟,可以同時對椎間盤、黃韌帶處理,行神經(jīng)根全程徹底減壓,已經(jīng)在治療腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥方面取得良好的臨床效果[6-7]。

明確低位腰椎間盤源性腹股溝疼痛,需行椎間盤造影或神經(jīng)根封閉進行確診[3]。筆者采取神經(jīng)根封閉實驗,采用的是1ml 0.5%利多卡因,此種濃度利多卡因只對痛覺有影響,而對運動覺無影響。筆者采取封閉手術節(jié)段行走根,行局部浸潤麻醉,將目前認為的竇椎神經(jīng)、后部纖維環(huán)、后縱韌帶、黃韌帶等參與間盤源性腹股溝痛的組織均包括在內(nèi)。這樣可以了解到封閉后的腹股溝疼痛緩解情況,同時,如伴有下肢疼痛,也可以了解下肢疼痛緩解情況,筆者認為封閉后疼痛緩解50%以上即為陽性,具有手術指征。椎間盤造影有其缺點,包容性椎間盤突出,纖維環(huán)未破裂,由于椎間盤封閉藥物注入椎間盤中,因纖維環(huán)較為堅韌,未能透過纖維環(huán)后壁,可能對竇椎神經(jīng)的麻醉效果不佳,從而造成封閉實驗假陰性。此外,有學者[8]認為,因神經(jīng)根封閉穿刺路徑與椎間孔鏡手術置管路徑一致,行封閉實驗時為椎間孔鏡手術做好置管路徑定位,可以減少術中透視次數(shù)。

在椎間孔鏡手術方面,筆者均采用椎間孔鏡BEIS技術,其優(yōu)點為：(1)BEIS技術為健側(cè)臥位,患側(cè)向上,于健側(cè)墊高腰部,可打開手術節(jié)段椎間孔,更利于放置工作通道。(2)BEIS技術穿刺點較高,這樣可觀察神經(jīng)根全長,從椎間盤上緣至側(cè)隱窩出口,利于全程減壓。同時,穿刺點提高后,便于L5～S1節(jié)段手術,因為臨床中有的患者髂嵴較高,TESSYS術式因髂嵴的阻擋無法完成置入工作通道,而BEIS術式能夠避開高髂嵴完成工作通道的置入從而完成減壓手術。(3)BEIS技術中擴大椎間孔使用的是逐級磨鉆,磨除上關節(jié)突關節(jié)最少的骨質(zhì),對腰椎穩(wěn)定性無影響,術后隨訪未發(fā)生腰痛等腰椎不穩(wěn)定情況。本組12例患者,L4～5節(jié)段10例,L5～S1節(jié)段2例,觀察到L4～5節(jié)段為間盤源性腹股溝疼痛的好發(fā)的病變節(jié)段,與文獻報道一致[9]。如果患者核磁提示L4～5節(jié)段、L5～S1節(jié)段均有椎間盤退變,則先行L4～5節(jié)段神經(jīng)根封閉,如果封閉實驗陰性,再擇期行L5～S1節(jié)段神經(jīng)根封閉。12例患者中,有3例患者術后腹股溝疼痛即刻緩解差,甚至加重,這3例患者術前合并下肢疼痛,考慮可能與術中減壓過程中過度剝離神經(jīng)根造成神經(jīng)根刺激、水腫等有關,給予對癥藥物治療后,在2周～1個月內(nèi)疼痛得到部分緩解,末次隨訪時疼痛緩解滿意。余9例患者術后即刻腹股溝疼痛得到緩解。術后腹股溝疼痛VAS評分均較術前明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義,其中隨著隨訪時間延長,評分均能進一步降低,說明隨著手術部位水腫消退,組織瘢痕形成,手術效果達到最佳。術后1年時,ODI較術前明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義,且優(yōu)良率為91.67%,臨床效果滿意,這與文獻報道的治療效果相似[3]。而且,本文使用經(jīng)皮孔鏡手術的臨床效果與開放手術治療間盤源性腹股溝疼痛效果相似[5],但是,椎間孔鏡手術比開放手術更加微創(chuàng),恢復快,不增加術后腰部疼痛,能夠更早地恢復正常生活,患者更易接受。本組病例中,責任節(jié)段均為單一節(jié)段,未發(fā)現(xiàn)責任節(jié)段為雙節(jié)段病例,可能與樣本量較少有關。

因此,在臨床中遇到腹股溝區(qū)疼痛患者,在排除髖部、盆腔等疾病后,需考慮到低位椎間盤退變疾病,在行相應節(jié)段神經(jīng)根封閉實驗確診后,椎間孔鏡手術是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療椎間盤源性腹股溝區(qū)疼痛的手術方法。