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    不同運(yùn)動方式改善冠心病患者的峰值攝氧量網(wǎng)狀Meta分析

    2023-06-14 12:07:36盧元峰張愛華
    關(guān)鍵詞:氧量間歇高強(qiáng)度

    盧元峰 畢 鈺 朱 萍 張愛華

    山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)護(hù)理學(xué)院,山東 泰安 271016

    冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary artery disease, CAD)全球患病率逐年增加,截至2021年已成為患者死亡的第二大原因[1]。研究顯示,約有30%的冠心病患者存在不同程度的運(yùn)動功能不足,顯著影響其出院后生活質(zhì)量[2]。規(guī)律運(yùn)動干預(yù)作為冠心病患者治療后的主要心臟康復(fù)手段,可以提高冠心病患者運(yùn)動能力,改善疾病長期預(yù)后[3-4]。峰值攝氧量(peak oxygen uptake, VO2peak)是個體呼吸系統(tǒng)與循環(huán)系統(tǒng)發(fā)揮最大功能時,每分鐘實(shí)際攝入的氧氣量,是評價個體心功能和運(yùn)動功能的最優(yōu)指標(biāo)[5]。目前針對CAD 患者的運(yùn)動干預(yù)各有不同,本研究對不同運(yùn)動干預(yù)方式進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析,比較其對CAD患者VO2peak的干預(yù)效果,為CAD患者運(yùn)動方案的選擇提供思路。

    1 資料與方法

    1.1 文獻(xiàn)納入與排除

    納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT);②研究對象:醫(yī)學(xué)診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者,包括經(jīng)非藥物干預(yù)、藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后(percutaneous coronary intervention,PCI)、冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)后的患者;③診斷標(biāo)準(zhǔn):冠狀動脈造影結(jié)果顯示冠狀動脈直徑狹窄 > 50%,且患者有典型心絞痛癥狀或無創(chuàng)性檢查顯示患者有心肌缺血證據(jù);④采用運(yùn)動干預(yù)方式,包括有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動、間歇運(yùn)動以及持續(xù)運(yùn)動等;⑤結(jié)局指標(biāo)為VO2peak。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①未采用運(yùn)動干預(yù)或運(yùn)動干預(yù)方式描述不清的文獻(xiàn);②無結(jié)局指標(biāo)、結(jié)局指標(biāo)不完整或干預(yù)方式與結(jié)局指標(biāo)不一致的文獻(xiàn);③文獻(xiàn)評價質(zhì)量低的文獻(xiàn);④重復(fù)文獻(xiàn);⑤無法獲取全文的文獻(xiàn)。

    1.2 檢索策略

    由2 名研究者分別進(jìn)行計算機(jī)文獻(xiàn)檢索,檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、Scopus,時間為建庫至2022 年9 月。檢索詞為主題詞與自由詞結(jié)合,英文檢索詞包括:exercise、sports、physical activity、training、coronary artery disease、coronary heart disease、CAD、CHD、percutaneous coronary intervention、PCI、coronary artery bypass grafting、CABG、peak oxygen uptake、VO2peak、VO2max 等;中文檢索詞包括:運(yùn)動、運(yùn)動療法、冠心病、冠心病介入、冠狀動脈介入、冠狀動脈旁路移植術(shù)、冠脈搭橋、峰值攝氧量、最大攝氧量等。

    1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

    將納入文獻(xiàn)導(dǎo)入EndnoteX9.2 文獻(xiàn)管理軟件,去除重復(fù)文獻(xiàn)。由2 名研究者獨(dú)立閱讀題目和摘要,并依照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn),篩選完畢后閱讀全文進(jìn)行資料提取。對于存在爭議的文獻(xiàn)由第3 名研究者仲裁。提取的主要內(nèi)容包括:①文獻(xiàn)一般資料,包括題目、作者、國家、發(fā)表時間等;②干預(yù)方式、干預(yù)時間及頻率;③干預(yù)對象一般資料、基線數(shù)據(jù)以及干預(yù)后數(shù)據(jù)。

    1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

    2名研究者分別按照2009年Cochrane文獻(xiàn)評價標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評價,并交叉核對結(jié)果,剔除評價質(zhì)量低的文獻(xiàn)。評價內(nèi)容包括:隨機(jī)化、分配隱藏、盲法、不完整數(shù)據(jù)、選擇性報告、其他偏倚來源等。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

    使用Stata16.0 軟件,使用均數(shù)差(MD)及95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)分析效應(yīng)量;當(dāng)模型存在閉合環(huán)路,使用節(jié)點(diǎn)劈裂分析進(jìn)行閉合環(huán)不一致性檢驗(yàn),當(dāng)不一致因子值(inconsistency of freedom,IF)的95%CI包含0則認(rèn)為一致性顯著,否則認(rèn)為閉合環(huán)一致性不顯著。由于本研究納入的不同研究結(jié)果均數(shù)差異較大,使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference, SMD)作為合并效應(yīng)量的計算方式,在森林圖中以效應(yīng)量點(diǎn)估計值為0作為無效線。比較多種運(yùn)動干預(yù)措施后,計算其累積排名曲線下面積(surface under the cumulative ranking curve,SUCRA),根據(jù)SUCRA 值由大到小進(jìn)行干預(yù)措施有效性的排序,檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙尾α =0.05,并繪制漏斗圖驗(yàn)證網(wǎng)絡(luò)中是否存在小樣本效應(yīng)或偏倚。

    2 結(jié) 果

    2.1 文獻(xiàn)納入結(jié)果

    經(jīng)初步檢索,共獲得原始文獻(xiàn)1 205 篇。經(jīng)Endnote去除重復(fù)文獻(xiàn)后得到文獻(xiàn)837篇,初步閱讀題目和摘要,剔除不相關(guān)文獻(xiàn)后得到159篇。根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),剔除非隨機(jī)對照試驗(yàn)(n= 91)、干預(yù)措施不符(n= 21)、無法獲取全文(n= 6)、結(jié)局指標(biāo)不完整(n= 23)的文獻(xiàn),并通過其他方式納入文獻(xiàn)4篇,最終納入33篇,共3 090例研究對象,見圖1。

    圖1 文獻(xiàn)納入流程圖

    2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

    本研究共納入英文文獻(xiàn)25 篇,中文文獻(xiàn)8 篇。基本特征見表1。

    表1 納入文獻(xiàn)基本特征

    2.3 質(zhì)量評價

    本研究中共16 篇文獻(xiàn)[6,9-10,14,18,20,22-23,27-28,30-32,34-36]采用隨機(jī)方式分組,主要包括計算機(jī)隨機(jī)分組及隨機(jī)數(shù)字表法,3 篇[21,37-38]未采用隨機(jī)分組,其余文獻(xiàn)均為不清楚;10 篇文獻(xiàn)[6,10-11,17,21,25-28,36]采用分配隱藏,1 篇[22]未采用,其余均為不清楚;12 篇文獻(xiàn)[7, 8, 11-12, 14, 17, 18, 21, 25-28, 30]采用受試者盲法,2篇[22,33]未采用,其余為不清楚;7 篇文獻(xiàn)[7,9,17,21-22,25-26]采用評價者盲法,1 篇[10]未采用,其余為不清楚;所有文獻(xiàn)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)均完整且無選擇性報告結(jié)果;7 篇文獻(xiàn)[6,9-10,17,20,23,29]控制其他來源偏倚,1篇[31]未控制其他來源偏倚,其余為不清楚。納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果均為B級,見圖2。

    圖2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價

    2.4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

    2.4.1 閉合環(huán)一致性檢驗(yàn) 本研究涉及6 個閉合環(huán),檢驗(yàn)結(jié)果顯示,各閉合環(huán)IF 值95%置信區(qū)間均包含0,IF 值在0.269 ~ 3.771 之間,各閉合環(huán)一致性良好,即不同干預(yù)的直接比較與間接比較結(jié)果較為一致,對分析結(jié)果影響程度的差異較小,見表2。

    表2 閉合環(huán)一致性檢驗(yàn)結(jié)果

    2.4.2 網(wǎng)狀Meta 分析森林圖 森林圖顯示,高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練、中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練、抗阻聯(lián)合中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練均在提高患者峰值攝氧量的效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)方式,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。太極拳在改善峰值攝氧量方面與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。不同運(yùn)動干預(yù)方式兩兩比較結(jié)果顯示,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),見圖3。

    圖3 網(wǎng)狀Meta分析森林圖

    2.4.3 不同干預(yù)措施有效性排序 不同運(yùn)動干預(yù)的累計等級概率(SUCRA)由高至低分別為高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練(SUCRA = 80.5%)、中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練聯(lián)合抗阻運(yùn)動(SUCRA = 77.0%)、抗阻運(yùn)動(SUCRA = 65.7)、中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練(SUCRA =53.4)、太極拳(SUCRA = 46.7%)、常規(guī)康復(fù)(SUCRA = 13.8%)、瑜伽(SUCRA = 12.9%)。

    2.4.4 發(fā)表偏倚分析 漏斗圖顯示,納入研究基本對稱分布在x = 0垂直線兩側(cè),但并非所有點(diǎn)均呈對稱分布,表明本研究存在一定的發(fā)表偏倚。此外,部分點(diǎn)存在于95%可信區(qū)間外,說明不同研究結(jié)果之間存在一定異質(zhì)性,見圖4。

    3 討 論

    3.1 高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練對提高冠心病患者峰值攝氧量效果最佳

    本研究結(jié)果表明,相對于其他運(yùn)動方式,高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練能夠最大程度提高冠心病患者的峰值攝氧量,改善其運(yùn)動能力。潛在機(jī)制如下:首先,Quindry等[39]研究顯示,機(jī)體在高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練后的耗氧量在較長時間后仍然維持在較高水平,機(jī)體的基礎(chǔ)代謝水平以及攝取氧氣的能力提高;其次,Wetson等[40]研究結(jié)果表明,高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練能夠顯著提高線粒體轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子PGC-1α 的水平,激活機(jī)體內(nèi)線粒體的生物發(fā)生、提高線粒體濃度,并改善線粒體的用氧能力;第三,高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練過程中個體的骨骼肌存在反復(fù)脫氧過程,能夠促進(jìn)肌肉纖維糖代謝,提高能量利用效率,有助于提高個體骨骼肌的攝氧能力和抵抗疲勞的能力,改善個體運(yùn)動功能[41]。目前高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練已被證明具有一定安全性,而制定運(yùn)動處方時仍需遵循個體化原則,并及時進(jìn)行運(yùn)動指導(dǎo),包括運(yùn)動禁忌癥、終止運(yùn)動的指征等,避免運(yùn)動期間心臟不良事件的發(fā)生[5]。A為常規(guī)康復(fù);B為中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練;C為高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練;D為中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練;E為抗阻運(yùn)動;F為太極;G為瑜伽

    3.2 抗阻運(yùn)動對提高冠心病患者峰值攝氧量具有一定效果

    相關(guān)指南表明,堅持進(jìn)行抗阻運(yùn)動對冠心病患者同樣具有一定臨床意義[2]。其改善個體最大攝氧量的主要機(jī)制包括:抗阻運(yùn)動促進(jìn)骨骼肌肥大,提高機(jī)體基礎(chǔ)代謝率;增強(qiáng)骨骼肌運(yùn)動耐力與強(qiáng)度,進(jìn)而提高個體運(yùn)動能力等[42]。此外有研究顯示,抗阻運(yùn)動對個體的單位時間心肺負(fù)擔(dān)相對于有氧運(yùn)動更小,且單位訓(xùn)練強(qiáng)度較有氧運(yùn)動更高,因此在提高個體運(yùn)動能力方面相對于中等強(qiáng)度有氧訓(xùn)練可能更有效[43-44]。

    3.3 瑜伽對冠心病患者峰值攝氧量的干預(yù)效果需進(jìn)一步研究

    研究結(jié)果顯示,瑜伽對冠心病患者峰值攝氧量的干預(yù)效果與對照組無顯著差異,結(jié)果與Li等[45]研究結(jié)果一致。可能與納入文獻(xiàn)的瑜伽訓(xùn)練強(qiáng)度較低,干預(yù)時間短有關(guān);也可能與本研究納入此類干預(yù)方法的文獻(xiàn)較少、樣本量較小有關(guān)。目前瑜伽針對改善冠心病患者運(yùn)動能力的機(jī)制尚不明確,有觀點(diǎn)認(rèn)為瑜伽與呼吸練習(xí)、冥想相結(jié)合能夠減緩交感神經(jīng)的激活,降低心室充盈壓,可能影響患者的運(yùn)動能力[46],今后需進(jìn)一步探討。

    3.4 本研究的局限性

    本研究存在的局限性主要包括:①不同研究的干預(yù)時長、干預(yù)頻率差異較大,可能導(dǎo)致結(jié)果異質(zhì)性增加;②本研究主要探討運(yùn)動干預(yù)對運(yùn)動能力的效果,結(jié)局指標(biāo)較為單一,后期可納入冠心病患者負(fù)性情緒、認(rèn)知狀況等主觀指標(biāo),探討運(yùn)動干預(yù)對不同維度指標(biāo)的作用;并且未來可納入大樣本的縱向研究,探討運(yùn)動干預(yù)對冠心病患者主要心臟不良事件(major adverse cardiovascular event, MACE)的長期影響;③本研究只檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn),而未檢索由其他語言發(fā)表的研究,可能存在文獻(xiàn)納入不全造成的發(fā)表偏倚。

    綜上,本研究發(fā)現(xiàn),高強(qiáng)度有氧間歇訓(xùn)練對改善冠心病患者峰值攝氧量的效果最佳;抗阻運(yùn)動對改善冠心病患者峰值攝氧量有一定積極效果;瑜伽對冠心病患者峰值攝氧量無顯著作用,未來可進(jìn)一步探討。

    利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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