當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味聯(lián)合西醫(yī)治療糖尿病腎病的療效及對足細(xì)胞損傷的影響

王正,劉蕊,王培

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院中醫(yī)中心,北京 100110)

糖尿病腎病(diabetic kidney disease,DKD)是一種由糖尿病所誘發(fā)的腎臟疾病。據(jù)估計(jì),2040年全球糖尿病患者數(shù)目將達(dá)到6.42億人,其中30%～40%會(huì)進(jìn)展成為DKD[1]。DKD以尿蛋白增高、腎功能損傷為臨床表現(xiàn),是導(dǎo)致終末期腎病(end stage renal disease,ERSD)的常見病因。足細(xì)胞損傷參與了DKD的發(fā)生發(fā)展,是蛋白尿形成、預(yù)估腎小球?yàn)V過率(eGFR)降低的重要因素[2]。氧化應(yīng)激是導(dǎo)致DKD發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素,介導(dǎo)著足細(xì)胞損傷機(jī)制[3]。因此,保護(hù)足細(xì)胞損傷和緩解氧化應(yīng)激是防治DKD的重要策略。目前,西醫(yī)治療尚缺乏特效手段阻止DKD發(fā)展,而中醫(yī)藥近年來在DKD防治上表現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢[4]。DKD在中醫(yī)屬于“消渴腎病”范疇,氣虛血瘀是其基本病機(jī),消渴病久損及腎絡(luò),使腎絡(luò)瘀滯,腎用失司所致,故治則以益氣活血為法[5]。當(dāng)歸補(bǔ)血湯源于《內(nèi)外傷辨惑論》,由當(dāng)歸、黃芪組成,是益氣活血名方,在臨床上應(yīng)用廣泛。研究[6]表明其能夠調(diào)節(jié)糖脂代謝,緩解氧化應(yīng)激,保護(hù)腎功能,具有抑制腎臟疾病發(fā)展的作用。已有研究[7]顯示,當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療DKD有確切療效,但關(guān)于其作用機(jī)制仍缺乏全面報(bào)道。因此,本研究欲探討當(dāng)歸補(bǔ)血湯對DKD患者的療效及其對足細(xì)胞損傷、氧化應(yīng)激的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院收治的106例DKD患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷為DKD,參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);(2)符合氣虛血瘀中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);(3)年齡40～75歲;(4)臨床分期參照Mogensen標(biāo)準(zhǔn)[8],屬于III或IV期。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)原發(fā)性腎臟病變;(2)1型糖尿病;(3)伴難治性水腫者;(4)合并嚴(yán)重心腦血管疾病者;(5)合并嚴(yán)重感染性疾病者;(6)合并惡性腫瘤者;(7)合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者;(8)近3個(gè)月內(nèi)有腎損傷藥物應(yīng)用史者;(9)有嚴(yán)重精神異?；蛘J(rèn)知障礙,而無法配合研究者。按照治療方案不同分為對照組與中藥組,每組各53例。在研究過程中,對照組2例因失訪而脫落,最終完成51例;中藥組3例脫落(1例未按要求服藥,1例失訪),最終完成50例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批,且與患者簽署知情同意書。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組均予以生活方式指導(dǎo),控制血糖、降壓、調(diào)節(jié)血脂等措施,并予以厄貝沙坦片(浙江諾得藥業(yè)有限公司)服用,劑量為150 mg/次,1次/d,早晨空腹口服,連續(xù)服用3個(gè)月。在對照組基礎(chǔ)上,中藥組予以加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯服用,黃芪90 g,當(dāng)歸15 g,丹參12 g,川芎12 g,赤芍12 g,白術(shù)15 g,茯苓12 g,丹皮12 g,山藥12 g,地黃12 g,芡實(shí)12 g,金櫻子12 g,每日1劑,水煎取汁200 mL,于早晚兩次分服。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腎功能指標(biāo) 治療前后,采集患者空腹靜脈血3 mL,離心(3 000 r/min,半徑10 cm)得到血清標(biāo)本,進(jìn)行血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)的測定,檢測儀器為AU5800型全自動(dòng)生化分析儀(美國貝克曼庫爾特公司),并根據(jù)患者Scr水平估算出eGFR;另留取患者24 h尿量,進(jìn)行24 h尿蛋白定量(24 h UAE)以及尿微量白蛋白的測定,檢測方法分別為比色法、免疫比濁法,計(jì)算尿白蛋白/肌酐比值(UACR)。

1.3.2 足細(xì)胞損傷相關(guān)指標(biāo) 治療前后,留取患者尿液標(biāo)本,應(yīng)用流式細(xì)胞儀進(jìn)行膜蛋白(Podocin)的測定,應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行α平滑肌肌動(dòng)蛋白(α-SMA)排泄量的測定。

1.3.3 氧化應(yīng)激指標(biāo) 治療前后,采集患者空腹肘靜脈血3 mL,離心分離血清,進(jìn)行超氧化物歧化酶(SOD)的測定(黃嘌呤氧化酶法)和丙二醛(MDA)的測定(法硫代巴比妥酸熒光法),采用沈陽萬類生物科技有限公司提供的試劑盒。

1.3.4 安全性 治療前后行血尿常規(guī)和肝功能等檢測,并記錄兩組治療期內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)

根據(jù)參考文獻(xiàn)[9]進(jìn)行療效標(biāo)準(zhǔn)的制定。經(jīng)治療后,患者UACR或24 h UAE、腎功能正常,判斷為顯效;患者UACR降低或24 h UAE降低超過30%,但均未達(dá)到50%,判斷為有效;未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn),判斷為無效。計(jì)算總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/每組患者總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后,中藥組總有效率(92.00%)高于對照組總有效率(76.47%)(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效對比[n(%)]

2.2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較

治療前,兩組Scr、BUN、24 h UAE、UACR及eGFR比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組Scr、BUN、24 h UAE、UACR均降低(P<0.05),且中藥組低于對照組(P<0.05);eGFR均增高(P<0.05),且中藥組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腎功能指標(biāo)比較

2.3 兩組患者尿足細(xì)胞損傷相關(guān)指標(biāo)比較

治療前,兩組尿Podocin、α-SMA水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組Podocin、α-SMA均降低(P<0.05),且中藥組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組尿足細(xì)胞損傷相關(guān)指標(biāo)對比

2.4 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)對比

治療前,兩組SOD、MDA水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組SOD均增高(P<0.05),MDA均降低(P<0.05),且中藥組SOD更高(P<0.05),MDA更低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.5 兩組患者安全性比較

兩組不良反應(yīng)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

目前,臨床主要通過控制血糖、調(diào)節(jié)血壓、糾正血脂等綜合措施來延緩蛋白尿進(jìn)展,但始終無法阻止DKD的進(jìn)展。DKD的發(fā)生發(fā)展機(jī)制復(fù)雜,其中足細(xì)胞損傷及氧化應(yīng)激是關(guān)鍵因素[10]。隨著中醫(yī)藥防治DKD的理論日益成熟,其臨床實(shí)踐不斷突破,在改善氧化應(yīng)激、保護(hù)足細(xì)胞損傷方面顯示出獨(dú)特優(yōu)勢[11]。

本研究顯示,治療后中藥組總有效率高于對照組,Scr、BUN、24 h UAE、UACR水平低于對照組,eGFR高于對照組,表明當(dāng)歸補(bǔ)血湯聯(lián)合西醫(yī)治療DKD能夠減輕患者蛋白尿,改善腎功能,療效相比單純西醫(yī)治療更優(yōu)。中醫(yī)認(rèn)為,DKD屬于“消渴腎病”范疇,其證候由氣陰兩虛演變?yōu)殛庩杻商?并逐步發(fā)展至氣血陰陽俱虛,在這一過程,血瘀證貫穿于疾病始終。消渴病日久,久病多虛,腎氣虛損,氣虛則血行滯澀以成血瘀,導(dǎo)致腎絡(luò)瘀阻,故行益氣活血之治法,使腎臟脈絡(luò)氣血通達(dá)是疾病治療的關(guān)鍵。當(dāng)歸補(bǔ)血湯是中醫(yī)益氣活血之名方,方中黃芪為君藥,能夠補(bǔ)脾肺之氣,促氣旺而血生,當(dāng)歸為臣藥,能夠補(bǔ)血生血,活血化瘀。本研究在原方基礎(chǔ)上加味,佐以丹參活血祛瘀,川芎補(bǔ)益氣血,赤芍養(yǎng)血活血,以上三藥配伍,能夠強(qiáng)化活血之功;此外,白術(shù)補(bǔ)中益氣、健脾燥濕,茯苓、丹皮瀉濕濁,山藥、地黃滋補(bǔ)腎陰,芡實(shí)、金櫻子固腎澀精,諸藥合用共奏益氣補(bǔ)血、活血化瘀之功?，F(xiàn)代藥理研究[12]表明,黃芪具有促進(jìn)楊自由基清除、抗氧化、抗炎和調(diào)節(jié)血糖的作用;當(dāng)歸活性成分能夠改善氧化應(yīng)激,發(fā)揮腎臟保護(hù)作用[13]。由此可見,當(dāng)歸補(bǔ)血湯無論中醫(yī)功效還是現(xiàn)代藥理作用都契合DKD的治療。

結(jié)果顯示,治療后中藥組尿Podocin、α-SMA水平低于對照組,表明當(dāng)歸補(bǔ)血湯聯(lián)合西醫(yī)治療能夠發(fā)揮較好的足細(xì)胞損傷保護(hù)作用。足細(xì)胞損傷是DKD重要的病理改變,可造成腎小球基底膜發(fā)生破壞,促進(jìn)蛋白尿的發(fā)生發(fā)展[14]。DKD患者足細(xì)胞損傷表現(xiàn)為足細(xì)胞數(shù)目減少、結(jié)構(gòu)異常,足細(xì)胞相關(guān)蛋白表達(dá)異常改變,與尿蛋白癥狀密切相關(guān)[15]。研究[16]發(fā)現(xiàn),尿液中足細(xì)胞相關(guān)蛋白排泄異常和表達(dá)水平能夠反映足細(xì)胞損傷程度,對于評(píng)估腎小球上皮細(xì)胞功能障礙有著重要意義。Podocin是一種存在于足細(xì)胞裂孔膜的重要跨膜蛋白,在維持足細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整及其正常功能上有著重要作用[17]。α-SMA作為一種細(xì)胞骨架微絲結(jié)構(gòu),其表達(dá)水平與足細(xì)胞損傷程度呈正相關(guān)[18]。研究[19]表明,中藥能夠通過調(diào)節(jié)糖代謝并增加大鼠足細(xì)胞數(shù)目來治療DKD,能夠改善Podocin等足細(xì)胞損傷標(biāo)志物的表達(dá),與本研究結(jié)果一致。

本研究還顯示,治療后,中藥組血清SOD高于對照組,MDA低于對照組,表明當(dāng)歸補(bǔ)血湯能夠改善患者氧化應(yīng)激狀態(tài)。氧化應(yīng)激是導(dǎo)致DKD進(jìn)展的重要因素,糖尿病患者高血糖狀態(tài)可誘導(dǎo)腎小球系膜產(chǎn)生氧化過量的活性氧(ROS),誘發(fā)氧化應(yīng)激狀態(tài),促使腎臟纖維化,進(jìn)而促進(jìn)DKD的發(fā)生發(fā)展。研究[20]證實(shí),氧化應(yīng)激還能夠通過介導(dǎo)炎癥反應(yīng),破壞細(xì)胞脂質(zhì)穩(wěn)態(tài),進(jìn)而誘導(dǎo)足細(xì)胞損傷。SOD具有抗氧化作用,對氧化應(yīng)激損傷有著保護(hù)作用;MDA是一種脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物,其水平越高說明氧化應(yīng)激狀態(tài)越嚴(yán)重。體內(nèi)研究[21]表明,益氣活血方能夠改善DKD大鼠腎組織氧化應(yīng)激狀態(tài),保護(hù)腎功能。因此,推測當(dāng)歸補(bǔ)血湯可能通過減輕氧化應(yīng)激來發(fā)揮保護(hù)足細(xì)胞損傷和腎功能的作用。此外,本研究中,中藥組不良反應(yīng)發(fā)生率相比對照組并未明顯增加,提示當(dāng)歸補(bǔ)血湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療安全性較好。

綜上,DKD患者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服當(dāng)歸補(bǔ)血湯能夠減少蛋白尿,改善腎功能,其機(jī)制可能與減輕氧化應(yīng)激和足細(xì)胞損傷有關(guān)。由于本研究樣本量較小,結(jié)論外推可能受限,未來仍需開展大樣本量研究來進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果。