氨甲環(huán)酸不同給藥方式對(duì)老年髖部骨折患者圍術(shù)期失血量、纖溶指標(biāo)及炎癥因子的影響

凌超,王永述,秦錚,李德清,李臣

(秦皇島市工人醫(yī)院,1.老年骨科;2.骨科;3.急診科;4.麻醉科;5.心內(nèi)科,河北 秦皇島 066200)

髖部骨折是臨床常見的可致殘甚至致死的骨性疾病,隨人口老齡化進(jìn)展,其發(fā)生率亦明顯上升,給患者及其家庭帶來極大的身心、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是髖部骨折的常用治療手段,可有效重建關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能[2]。但手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致血管破裂并激活纖溶系統(tǒng),而大量出血可導(dǎo)致術(shù)后貧血,嚴(yán)重出血者還會(huì)面臨輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),降低手術(shù)的有效性和安全性[3]。老年人機(jī)體素質(zhì)、耐受力差,更易受圍術(shù)期失血的影響。因此,如何降低老年患者圍術(shù)期失血一直是關(guān)節(jié)外科醫(yī)師研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)問題。氨甲環(huán)酸為抗纖溶制劑,可通過與纖溶酶上的賴氨酸結(jié)合部位(lysine binding site,LBS)結(jié)合從而阻斷纖溶過程,發(fā)揮止血作用。有研究[4-5]證實(shí),氨甲環(huán)酸可有效減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等骨科手術(shù)圍術(shù)期出血量,減少輸血需求,且合理應(yīng)用不會(huì)增加患者術(shù)后靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前,臨床應(yīng)用氨甲環(huán)酸多采用靜脈滴注、局部注射方式,但不同給藥方式產(chǎn)生的治療效果和生物利用度等均不相同,最佳給藥途徑、方式尚未形成統(tǒng)一意見[6]。本研究旨在探究氨甲環(huán)酸不同給藥方式對(duì)老年髖部骨折患者圍術(shù)期失血量、纖溶指標(biāo)及炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2022年4月秦皇島市工人醫(yī)院收治的178例老年髖部骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為髖部骨折,擇期行手術(shù)治療;(2)年齡≥60歲;(3)術(shù)前凝血功能正常,無靜脈血栓;(4)患者均知情并自愿參與研究,且服從隨機(jī)分組。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在貧血、凝血異常、出血性疾病;(2)術(shù)前1周或有長(zhǎng)期抗凝藥治療史;(3)對(duì)氨甲環(huán)酸過敏或存在藥物配伍禁忌;(4)合并嚴(yán)重心腦血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、惡性腫瘤、周圍神經(jīng)病變者;(5)合并其他部位骨折;(6)患肢有感染史;(7)合并老年癡呆、精神疾病等無法配合治療。將入組患者按氨甲環(huán)酸給藥方式的不同分為對(duì)照組和觀察組,每組各89例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合倫理,且通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組均由同一組醫(yī)師完成單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),假體材料均為美國(guó)史賽克公司產(chǎn)品。采用連續(xù)硬膜外麻醉。術(shù)中患者取側(cè)臥位,對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行消毒、鋪巾操作,從患側(cè)髖后方作切口,將皮膚、皮下、筋膜、肌肉等組織逐層切開,充分暴露股骨近端;隨后沿髖關(guān)節(jié)后側(cè)切開梨狀肌、股方肌等組織,充分暴露髖臼后壁與粗隆;將髖關(guān)節(jié)脫位,保留約1.5 cm的股骨距,并在此處準(zhǔn)確截骨;隨后切除髖臼處臼底、臼緣等軟組織,充分暴露馬蹄凹,使用髖臼銼銼之,直至軟骨下出現(xiàn)廣泛滲血,植入臼杯并牢固固定,放置陶瓷內(nèi)襯;使用髓腔銼對(duì)股骨端進(jìn)行擴(kuò)髓,將股骨假體以前傾約15 °植入,牢固固定,放置陶瓷球頭,行牽引復(fù)位;術(shù)畢。對(duì)照組氨甲環(huán)酸采取關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射方式,在置換開始時(shí)靜脈滴注100 mL生理鹽水作為安慰劑;1 g氨甲環(huán)酸+20 mL生理鹽水,在縫合完關(guān)節(jié)囊后通過引流管向關(guān)節(jié)囊中逆行注射,一次性完成給藥,并將引流管夾閉2 h。觀察組氨甲環(huán)酸采取關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射聯(lián)合靜脈注射方式,15 mg/kg+100 mL生理鹽水,在切皮前5 min完成靜脈滴注;關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射方式同對(duì)照組。兩組術(shù)后均使用低分子肝素行常規(guī)抗凝治療,1次/d,持續(xù)10 d;引流管在術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍術(shù)期失血量:記錄兩組圍術(shù)期總失血量、術(shù)中失血量、隱性失血量、術(shù)后引流量,統(tǒng)計(jì)異體輸血例數(shù)。(2)纖溶指標(biāo):于術(shù)前、術(shù)后1 d及3 d檢測(cè)兩組外周血中纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)、D二聚體(D-D)水平。(3)炎癥因子:于術(shù)前、術(shù)后1 d及3 d檢測(cè)兩組血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)水平。(4)術(shù)后血栓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況:記錄兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)血栓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期失血情況比較

觀察組圍術(shù)期總失血量、術(shù)中失血量、隱性失血量、顯性失血量、術(shù)后引流量、異體輸血率等均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期失血情況比較

2.2 兩組患者纖溶指標(biāo)水平比較

術(shù)前,兩組纖溶指標(biāo)水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d及3 d,兩組FDP、D-D水平均先升后降,且觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者纖溶指標(biāo)水平比較

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較

術(shù)前,兩組炎癥因子水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d及3 d時(shí),兩組患者CRP均升高,且觀察組均低于對(duì)照組;兩組IL-6水平先升后降,且觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較

2.4 術(shù)后血栓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓4例(4.49%);對(duì)照組術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓3例(3.37%),兩組間下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是髖部骨折的常用治療手段,可有效重建關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。但研究[7]發(fā)現(xiàn),假體植入造成的出血量較大,髖部骨折患者術(shù)后貧血發(fā)生率高達(dá)51%。而失血性貧血的發(fā)生將引起外周血管收縮、心排出量增加、心率加快、組織液快速轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)等機(jī)體代償性改變,且老年患者由于機(jī)體素質(zhì)、恢復(fù)能力減退,更易受貧血、輸血的影響,影響手術(shù)的安全性及術(shù)后康復(fù)進(jìn)展。因此,加強(qiáng)對(duì)老年髖部骨折患者的圍術(shù)期血液管理具有重要臨床意義。

氨甲環(huán)酸是一種賴氨酸類似物,可與纖溶酶上的LBS相結(jié)合,降低其活性,從而維持纖維蛋白的穩(wěn)定,發(fā)揮抑制纖溶亢進(jìn)的作用,達(dá)到止血效果,對(duì)于由纖溶亢進(jìn)所致出血十分適用,已成為骨科大手術(shù)中最常用的止血藥物[8]。但抗纖溶藥物理論上會(huì)增加血栓性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),這也是氨甲環(huán)酸給藥方式仍存在爭(zhēng)議的原因之一[9]。目前,氨甲環(huán)酸圍術(shù)期常用的給藥方式包括關(guān)節(jié)腔局部給藥、靜脈滴注給藥兩種方式。近年循證研究[10]指出,氨甲環(huán)酸主要通過減緩血凝塊的降解來發(fā)揮止血作用,并不會(huì)增加纖維蛋白水平、改變凝血功能,因而不會(huì)提高術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率,誘發(fā)肺栓塞的可能性則更低。多項(xiàng)研究[11]證實(shí),氨甲環(huán)酸靜脈或關(guān)節(jié)局部給藥均可有效減少骨科手術(shù)患者術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血,緩解疼痛。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組圍術(shù)期總失血量、術(shù)中失血量、隱性失血量、顯性失血量、術(shù)后引流量均低于對(duì)照組,表明氨甲環(huán)酸靜脈滴注聯(lián)合關(guān)節(jié)局部注射給藥可減少老年髖部骨折患者圍術(shù)期失血,從而有效降低輸血率。這可能是因?yàn)榍衅で办o脈輸注氨甲環(huán)酸可使其迅速與LBS發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合,抑制纖溶酶的激活,發(fā)揮全身范圍內(nèi)的抗纖溶作用,因此患者機(jī)體在術(shù)前即存在一定抗纖溶能力,減少因血液滲入組織間隙等原因造成的隱性出血,而在關(guān)閉關(guān)節(jié)囊后進(jìn)行局部注射,則可使氨甲環(huán)酸高劑量的直接作用于術(shù)區(qū)出血處,直接減少因擴(kuò)髓、磨臼、剔除軟組織等操作造成的顯性出血;兩種給藥方式相結(jié)合,共同發(fā)揮強(qiáng)有效的止血作用,減少圍術(shù)期總失血量。FDP、D-D水平升高均與纖維溶解、血栓活化有關(guān),既往研究[12]認(rèn)為,降低其水平有助于減少隱性失血。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)后1 d及3 d,FDP、D-D水平均低于對(duì)照組,提示靜脈和局部聯(lián)合給藥可以更好的發(fā)揮氨甲環(huán)酸的抗纖溶作用,這可能是因?yàn)榘奔篆h(huán)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)的藥量有限,雖可在一定程度上減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn),但難以改變機(jī)體整體因手術(shù)而出現(xiàn)的纖溶亢進(jìn)狀態(tài),而靜脈給藥的加入則可有效彌補(bǔ)這一缺陷;有研究[13]發(fā)現(xiàn),氨甲環(huán)酸靜脈注射后將在24 h內(nèi)經(jīng)腎臟排出90%,但氨甲環(huán)酸的止血作用可能通過改善貧血狀態(tài)、食欲、精神、胃腸功能等增加機(jī)體代償能力而持續(xù)更久。

炎癥反應(yīng)是機(jī)體抗病的表現(xiàn)之一,一定程度的炎癥反應(yīng)可促進(jìn)組織修復(fù)、加速機(jī)體恢復(fù),但持續(xù)、高水平的全身炎癥反應(yīng)將損傷免疫系統(tǒng),引起諸多不良影響[14]。另外,炎癥亦與圍術(shù)期失血密切相關(guān),IL-6等促炎因子可刺激血管壁誘導(dǎo)血管內(nèi)皮因子的釋放,加重血管內(nèi)皮損傷,增加隱性失血量[15]。因此,降低患者術(shù)后炎癥水平是促進(jìn)其康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)后1 d及3 d,CRP、IL-6水平均低于對(duì)照組,表明靜脈注射聯(lián)合關(guān)節(jié)腔局部注射氨甲環(huán)酸可降低患者術(shù)后炎癥反應(yīng)水平。這可能是因?yàn)殛P(guān)節(jié)周圍循環(huán)較為封閉,局部注射氨甲環(huán)酸較難快速實(shí)現(xiàn)全身作用,因而無法快速穩(wěn)定各項(xiàng)血液指標(biāo),較難糾正因血象改變而引起的全身性炎癥因子高表達(dá)。而在切皮前及予以氨甲環(huán)酸靜注,在術(shù)中即可通過穩(wěn)定血象而抑制血管炎性病變的發(fā)生;另外,FDP、D-D也是炎癥反應(yīng)啟動(dòng)的重要介質(zhì),氨甲環(huán)酸靜脈聯(lián)合局部的給藥方式也可通過提前阻斷纖溶過程來避免炎癥反應(yīng)被激活,Lei等[16]研究也證實(shí)了這一結(jié)論。

綜上,氨甲環(huán)酸靜脈注射聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射的給藥方式較關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射單用,可減少老年髖部骨折患者圍術(shù)期失血,減少異體輸血率,抑制纖溶與炎癥反應(yīng),且具有較高的安全性。