紅橡膠導尿管單向切割并自動收緊掛線術(shù)治療高位肛瘺的臨床療效

汪志華,鄒世鎮(zhèn),羅東明

(柳州市工人醫(yī)院普外科,廣西 柳州 545007)

肛瘺發(fā)病率約占肛腸疾病的3.6%,男性多于女性,以30～40歲青壯年為主[1-2]。肛瘺治療的基本原則是在最大限度保護肛門功能的基礎(chǔ)上消除肛瘺內(nèi)口和上皮化的瘺管[3]。肛瘺切除掛線療法是高位肛瘺的有效治療方法,是在治療肛瘺時將藥線、絲線或橡皮筋引入瘺管中,以便于通道引流,達到消除肛瘺間隙,促進創(chuàng)面愈合的目的;或用線或橡皮筋扎緊瘺管內(nèi)口,促使瘺管組織進行性壞死,從而使異常瘺道逐步消除[4-5]。雖然掛線法兼具清除病灶和減少括約肌損傷的雙重作用,但有部分患者術(shù)后出現(xiàn)局部異物感明顯、治愈時間長、術(shù)后疼痛明顯、肛門精細功能受損等情況[6]。為解決這些問題,本研究采用紅橡膠導尿管收緊掛線,對所掛入的括約肌具有自上而下、由深入淺的定向作用,又具備自動收緊掛線及通暢引流的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2022年6月柳州市工人醫(yī)院收治的70例高位單純性肛瘺患者為研究對象,根據(jù)治療方式不同分為對照組和觀察組,每組各35例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批,患者及家屬均知情同意,兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準:(1)符合高位單純性肛瘺診斷標準[7];(2)年齡≥18歲;(3)經(jīng)探針檢查、瘺管造影或核磁共振(MRI)檢查中有兩項或以上確診為高位單純性肛瘺。排除標準:(1)既往肛門手術(shù)史;(2)合并腸道疾病(腸結(jié)核、克羅恩病等)及肛周疾病(如肛周膿腫、血栓痔等)患者;(3)不耐受手術(shù)者;(4)合并性傳播疾病;(5)血壓、血糖控制不佳者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均行低位切開縫合+高位掛線手術(shù):術(shù)前清潔灌腸、取截石位體位,行腰麻或骶麻,常規(guī)鋪消毒洞巾,肛管直腸環(huán)以下肛瘺行切開、清創(chuàng)治療;肛管直腸環(huán)以上行掛線法。對照組患者采用常規(guī)掛線,術(shù)后每7 d觀察皮筋情況,松動則緊線(1/3周長)。觀察組患者采用橡皮筋掛線勒隔打結(jié)固定后,從導尿管管腔內(nèi)將橡皮筋拉出,以剛露出導尿管0.5 cm左右為宜,并在導尿管遠端縫扎固定橡皮筋。術(shù)后均常規(guī)抗感染治療等。

1.3 觀察指標

(1)臨床療效:術(shù)后1個月參照國家中醫(yī)藥管理局病癥診斷療效標準[8]判定,治愈:癥狀體征完全消失,創(chuàng)口愈合;好轉(zhuǎn):癥狀體征改善,創(chuàng)口未愈;未愈:癥狀體征無變化。(2)創(chuàng)面恢復時間及住院時間。(3)術(shù)后6個月復發(fā)情況:復發(fā)是指患者治愈后,經(jīng)門診隨訪再次出現(xiàn)患病前的肛周腫痛或破潰溢膿等癥狀。(4)疼痛情況:術(shù)前及術(shù)后1、7、14 d采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)[9]評估。VAS是利用一長約10 cm的游動標尺,上面標注0～10的數(shù)字,兩端分別為0和10 。其中,0表示無痛,10表示無法忍受的劇烈疼痛。1～3分,輕度疼痛;4～6分,中度疼痛;7～9分重度疼痛。(5)遠期肛門功能:分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、6個月采用肛門功能Wexner量表[10]評分,包含5個維度(肛門控制氣體、液體糞便、固體糞便、是否用墊紙及生活方式),每個維度賦分0～4分。分值為0分,表明患者肛門功能正常,20分表示完全失禁。(6)并發(fā)癥情況:隨訪6個月出血、感染、傷口邊緣水腫、尿潴留、大便失禁等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組患者治愈率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者創(chuàng)面恢復時間及住院時間比較

與對照組比較,觀察組患者創(chuàng)面恢復時間及住院時間均更短(P<0.05)。見表3。

表3 兩組創(chuàng)面愈合時間及住院時間比較

2.3 兩組患者復發(fā)情況比較

對照組患者在術(shù)后6個月內(nèi)有1例復發(fā),觀察組無復發(fā),組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組患者疼痛情況比較

術(shù)前,兩組患者VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后,隨著時間推移,兩組患者VAS評分均逐漸下降(P<0.05),且觀察組術(shù)后7、14 d均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者疼痛情況比較分)

2.5 兩組患者遠期肛門功能比較

術(shù)前,兩組患者Wexner評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后,兩組患者Wexner評分均逐漸降低(P<0.05),且觀察組各時間點均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者遠期肛門功能比較分)

2.6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

高位肛瘺治療的難點在于位置較高,瘺管走向復雜,若要徹底清除,在切開瘺管時不可避免會損傷正常括約肌,對肛門功能造成不同程度損傷;而過于強調(diào)保護肛門功能,則易造成病變組織清除不徹底,瘺道部分殘留,致使創(chuàng)面遷延不愈和復發(fā)[11-12]。目前國內(nèi)采用掛線療法治療高位肛瘺的有效率>90%[13-14],且能在一定程度上減少括約肌損傷,但術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)肛門漏氣、漏液、鎖眼線畸形等后遺癥。此外,傳統(tǒng)掛線技術(shù)不能很好地解決掛線疼痛、需多次緊線操作等問題[15]。

掛線法是以線代刀,使用橡皮筋將肛門直腸環(huán)以上的瘺管或括約肌外的瘺管扎緊,通過線的收緊或彈力作用,對扎緊組織產(chǎn)生壓迫,從而導致瘺管組織缺血壞死、發(fā)生漸進性斷裂而從肌肉上分離的治療方式[4,16]。傳統(tǒng)掛線法使用橡皮筋掛線,其所產(chǎn)生的作用力是由四周向中心釋放的向心力,由此所形成的切割力易出現(xiàn)肛管變形、肛門鎖眼樣畸形等后遺癥[17]。本研究采用紅橡膠導尿管收緊掛線,主要有以下幾個優(yōu)勢:(1)通過紅橡膠導尿管的定向作用,將橡皮筋的受力方向改變,所產(chǎn)生的切割力由原來的四周向中心轉(zhuǎn)變?yōu)橛蓛?nèi)向外,由深向淺,此時括約肌切割是由近及遠,與組織修復方向一致,符合組織生長規(guī)律,能防止肛門變形、鎖眼樣畸形出現(xiàn),有利于保護肛門括約肌功能。(2)紅橡膠導尿管具有一定的彈性和韌性,其被壓縮后可像彈簧一樣發(fā)揮自動收緊作用,由此所產(chǎn)生的切割力較緩慢、溫和,相比于傳統(tǒng)掛線療法,無需二次、多次緊線,能有效減輕患者的痛苦。(3)紅橡膠導尿管為中空的管道,將其固定在肛瘺掛線交接點,在自動緊線和掛線治療的同時,還能有效引流病灶及創(chuàng)面脫落組織,進而利于創(chuàng)面恢復。

紅橡膠導尿管在清除感染灶的同時,可使創(chuàng)面脫落物質(zhì)可隨線而下,充分引流,由此不僅可以避免盲目擴創(chuàng)引流,進一步降低損傷范圍,還能減輕創(chuàng)面不暢引起的痛苦,提升整體愈合效率和效果。同時,使用紅橡膠導尿管的彈簧作用構(gòu)建定向自動收緊掛線,可避免掛線過早脫落所致的假性愈合,進而增加復發(fā)風險和遠期肛門功能障礙發(fā)生率。本研究利用紅橡膠管的彈性和張力來治療肛瘺,既能自動收緊掛線,又能定向切割肛瘺近端,將簡單粗暴的掛線法轉(zhuǎn)變?yōu)榫毜摹⒖煽氐?、定向、定量收緊掛線[18]。相對來說,此種掛線方法可更好地保護肛管內(nèi)括約肌的完整性,并通過充分引流、自動收緊,減輕術(shù)后返院緊線的痛苦,術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥程度輕,對肛門功能保護更好。因此,本研究中,相對于對照組,觀察組患者創(chuàng)面恢復時間和住院時間更短(P<0.05);術(shù)后各時間點Wexner評分均低于對照組(P<0.05);兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率雖無顯著差異,但觀察組并發(fā)癥程度略低于對照組。

綜上,對高位肛瘺患者實施紅橡膠導尿管單向切割并自動收緊掛線術(shù)可達到與傳統(tǒng)掛線法相當?shù)呐R床療效,但其創(chuàng)面恢復時間更短、對患者損傷更小,且遠期肛門功能更佳,值得在臨床推廣。但本研究亦有一定的不足,如樣本量較小,且本研究隨訪時間僅為6個月。今后可擴大樣本量,做長期隨訪研究 。