食管鱗狀細胞癌術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)優(yōu)勢解剖分布與原發(fā)腫瘤解剖部位相關(guān)性的CT研究

歐靜,陳靜,陳天武

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科·醫(yī)學(xué)影像四川省重點實驗室,四川 南充 637000)

食管癌是中國常見的惡性腫瘤,據(jù)統(tǒng)計[1]顯示,2015年中國食管癌發(fā)病率和死亡率占全部惡性腫瘤的第6位和第4位。食管鱗狀細胞癌(esophageal squamous cell carcinoma,ESCC)是其主要的組織學(xué)類型[2]。ESCC治療方式主要有外科手術(shù)、內(nèi)鏡切除、放化療等[3],術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)是常見的復(fù)發(fā)方式,ESCC特殊的解剖特點使得癌細胞易于擴散,可形成廣泛的頸部、縱隔、腹腔淋巴結(jié)引流,根治術(shù)后仍有40%以上可發(fā)生淋巴結(jié)復(fù)發(fā),而術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)也是影響ESCC患者5年生存率的重要因素。在臨床實踐中,胸部計算機斷層掃描(CT)是臨床評價ESCC淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的常用檢查手段。據(jù)文獻[4]報道,CT掃描對檢測淋巴結(jié)復(fù)發(fā)陽性的準確性、特異度和敏感度分別為85.8%～87.2%、63.9%～96.4%和37.3%～67.2%。既往CT對ESCC的研究主要集中在腫瘤的外侵判斷、淋巴結(jié)腫大的診斷標(biāo)準及術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷上,對不同位置的ESCC術(shù)后淋巴結(jié)頸、胸、腹三野復(fù)發(fā)的優(yōu)勢分布尚不夠詳細。本研究擬探討ESCC術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的解剖分布特點和CT表現(xiàn)特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年8月至2022年9月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)食管內(nèi)鏡活組織檢查及手術(shù)切除病理證實為ESCC的263例患者的臨床和影像學(xué)資料。納入標(biāo)準:(1)經(jīng)食管內(nèi)鏡活組織檢查及手術(shù)切除病理證實,并有術(shù)前、術(shù)后胸部對比增強CT圖像的ESCC患者;(2)接受淋巴結(jié)清掃的患者。術(shù)后復(fù)發(fā)淋巴結(jié)診斷標(biāo)準:淺表部位淋巴結(jié)(鎖骨上區(qū)、下頸部)經(jīng)穿刺活檢證實;胸部單發(fā)淋巴結(jié)短徑>15 mm或兩個以上淋巴結(jié)短徑>10 mm診斷為復(fù)發(fā)淋巴結(jié)[5-6];對于特殊部位如氣管食管溝、食管旁、心膈角淋巴結(jié)復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準為短徑≥5 mm[7];肝胃間隙及腹膜后淋巴結(jié)短徑>8 mm為異常淋巴結(jié)[8];其他可疑淋巴結(jié)復(fù)發(fā)經(jīng)過CT隨訪復(fù)查對比證實。所有患者既往無其他腫瘤病史。排除標(biāo)準:(1)患者臨床資料或影像資料不完整(n=10);(2)CT圖像質(zhì)量較差(n=9)。研究對象中,男性176例;女性87例,年齡(58.5±12.09)歲。

1.2 方法

收集患者的臨床資料及影像資料,回顧性分析不同位置ESCC(胸上、中、下段)的患者術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的位置,本研究參考美國胸科協(xié)會(ATS)Casson等[9]修訂的食管癌淋巴結(jié)分組標(biāo)準,將ESCC術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)所涉及的頸、胸、腹三野淋巴結(jié)分為以下5組:鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)組(左/右喉返神經(jīng)旁、鎖骨上窩、下頸部)、上縱隔區(qū)淋巴結(jié)組(左/右上氣管旁組、血管前組、氣管后組、左/右下氣管旁組)、中縱隔區(qū)淋巴結(jié)組(主動脈弓下、主動脈旁、隆突下組)、下縱隔區(qū)淋巴結(jié)組、肝胃間隙及腹膜后淋巴結(jié)組,并同時分析ESCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)淋巴結(jié)的CT特征。

1.3 CT檢查設(shè)備與掃描參數(shù)

掃描機型為GE LightSpeed VCT(GE medical systems,USA)掃描儀。在單次屏氣和仰臥位時進行檢查。掃描范圍從頸部到腎臟中部平面。經(jīng)常規(guī)CT平掃后,采用自動注射器經(jīng)肘靜脈注射碘造影劑(omnipaque,iohexol,GE healthcare,USA)進行增強掃描,造影劑總劑量為1.5 mL/kg,注射速度3～3.5 mL/s,注射完畢后以20 mL生理鹽水沖洗。在造影劑注射后25～30 s后進行增強掃描。掃描參數(shù):管電壓為120 kV,管電流為200 mA,探測器準直為64 mm×0.6 mm,重建層厚為5 mm,重建間隔為5 mm,機架旋轉(zhuǎn)時間為0.5 s/r,螺距為0.9∶1,矩陣為512×512。隨后將圖像數(shù)據(jù)傳至工作站,數(shù)據(jù)在縱隔窗上(窗寬:400 HU;窗位:38 HU)提取。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。計數(shù)資料用[n(%)]表示,不同解剖位置ESCC術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ESCC術(shù)后復(fù)發(fā)淋巴結(jié)在CT圖像上的一般表現(xiàn)

研究對象中,胸上段59例,胸中段133例,胸下段71例。每例發(fā)生術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的部位數(shù)至少1處,術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)共361枚。CT圖像上271枚腫大淋巴結(jié)呈圓形,且短徑均≥1 cm;167枚復(fù)發(fā)淋巴結(jié)成淺分葉;71枚復(fù)發(fā)淋巴結(jié)互相融合成團,并出現(xiàn)壞死,壞死部位多在中心部位且不強化,周圍部分有強化,CT增強掃描復(fù)發(fā)淋巴結(jié)表現(xiàn)為強化不均勻占135枚。見圖1。

2.2 ESCC術(shù)后復(fù)發(fā)淋巴結(jié)優(yōu)勢解剖分布特征

ESCC頸、胸、腹三野術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)按解剖部位統(tǒng)計。胸上段ESCC術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)主要分布于鎖骨上區(qū)組(25例,34.25%)、上縱隔組(31例,42.46%)(P<0.05);胸中段ESCC術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)主要分布于中縱隔組(119例,60.40%)(P<0.05);胸下段ESCC術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)主要分布于下縱隔組(23例,25.27%)、肝胃間隙及腹膜后組(52例,57.14%)(P<0.05)。見表1。

表1 患者胸段食管鱗狀細胞癌術(shù)后361枚復(fù)發(fā)淋巴結(jié)的分布情況[n(%)]

3 討論

ESCC根治術(shù)后復(fù)發(fā)是治療失敗的關(guān)鍵因素,而術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)是食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨立影響因素[10]。本研究試圖通過探討ESCC術(shù)后復(fù)發(fā)淋巴結(jié)在頸、胸、腹三野分布的CT特征,闡明ESCC術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的優(yōu)勢解剖分布規(guī)律,為準確地進行預(yù)后評估并及時采取正確的針對性治療措施提供影像學(xué)依據(jù),以提高患者的生存率。

食管壁內(nèi)含有豐富的淋巴組織,并且其特殊的解剖特點,使得癌細胞易于擴散,可形成廣泛的頸部、縱隔、腹腔淋巴結(jié)引流。食管壁的淋巴結(jié)構(gòu)有兩組,一組為黏膜及黏膜下層的淋巴叢或淋巴網(wǎng),另一組為肌間淋巴叢或淋巴網(wǎng),上述兩組淋巴結(jié)構(gòu)彼此交通,而食管壁縱行淋巴管的數(shù)量是橫行淋巴管的6倍,因此其淋巴引流主要沿縱行方向。熟悉食管的淋巴引流途徑,將有助于理解ESCC術(shù)后復(fù)發(fā)淋巴結(jié)在頸、胸、腹三野的分布特征。本研究中,胸上段ESCC術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)主要分布于鎖骨上區(qū)組(34.25%)及上縱隔組(42.46%),鎖骨上區(qū)組包括左/右喉返神經(jīng)旁、鎖骨上窩、下頸部,上縱隔組包括左/右上氣管旁、血管前組、氣管后組。胸中段ESCC術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)主要分布于中縱隔組(60.40%),包括主動脈弓下、主動脈旁、隆突下。胸下段ESCC術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)主要分布于下縱隔組(25.27%)、肝胃間隙及腹膜后組(57.14%)。本研究中,ESCC術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)在CT上的分布與相關(guān)研究[11-12]中術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移報道的規(guī)律基本一致,也符合食管淋巴引流的跳躍性、廣泛性的特點。

CT作為無創(chuàng)性影像檢查手段,方便迅速,且密度分辨率較高,易為患者接受,并能全面觀察頸、胸、腹三野的淋巴結(jié)情況,因此成為判斷ESCC術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)情況的標(biāo)準影像診斷方法。而淋巴結(jié)大多沿氣管及血管分布,因此CT增強掃描是觀察淋巴結(jié)的重要手段。CT診斷淋巴結(jié)是否復(fù)發(fā),包括觀察淋巴結(jié)的大小、形狀、密度、邊緣及強化特征。據(jù)文獻[13-14]報道,目前對復(fù)發(fā)淋巴結(jié)特征進行詳細描述的較少。本研究中,ESCC術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)有如下CT表現(xiàn)特征:(1)橫斷面上最大短徑≥1 cm,本組所有病例淋巴結(jié)均達到此標(biāo)準。(2)復(fù)發(fā)淋巴結(jié)形態(tài)多呈圓形、分葉狀,這可能是由于復(fù)發(fā)灶穿透淋巴結(jié)包膜向外浸潤所致。(3)復(fù)發(fā)淋巴結(jié)壞死融合,壞死部位多發(fā)生于中心部位,中心部位可能與血供差有關(guān),增強后復(fù)發(fā)淋巴結(jié)強化不均勻,中心部位壞死而周邊強化所致。

綜上,熟悉ESCC術(shù)后復(fù)發(fā)淋巴結(jié)的優(yōu)勢解剖規(guī)律,對其術(shù)后預(yù)防性放療照射范圍的確定有一定幫助,CT作為ESCC術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的可靠診斷工具,術(shù)后按要求行CT復(fù)查可及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)情況,及時采取正確的針對性治療,希望本研究的發(fā)現(xiàn)能夠幫助提高ESCC患者的生存率。