瓦爾登斯特倫巨球蛋白血癥合并產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌膿毒癥1例

李小舟 邱澤亮 劉淑芬 趙廣闊 鄧星奇

上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院(1 急診重癥醫(yī)學(xué)部急診內(nèi)科,2 檢驗(yàn)科),上海市 201318

【提要】 李斯特菌廣泛存在于自然界,具有致病性的主要是產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌。李斯特菌是一種條件致病菌,免疫功能低下者是李斯特菌病的高危人群,該菌感染引起的病死率高達(dá)30%。本文報告1例瓦爾登斯特倫巨球蛋白血癥合并產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌膿毒癥患者,旨為提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識,實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)早治療,改善患者預(yù)后。

李斯特菌廣泛存在于自然界,10個菌種中,具有致病性的主要是產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌。產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌是一種條件致病菌[1],免疫功能低下者是感染該菌的高危人群,該菌有高度嗜神經(jīng)性[1-2]。85%～90%的患者因進(jìn)食被產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌污染的食物感染,該菌還可通過眼、破損皮膚、黏膜進(jìn)入體內(nèi)造成感染[3]。產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌感染者的病死率高達(dá)30%[4]。現(xiàn)報告我科收治的1例瓦爾登斯特倫巨球蛋白血癥合并產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌膿毒癥患者,旨為提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識,實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)早治療,改善患者預(yù)后。

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1 臨床資料

患者男,73歲。5年前在海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院確診為“瓦爾登斯特倫巨球蛋白血癥”,長期口服沙利度胺(50 mg,qd)、潑尼松片(10 mg,qd)治療。既往有高血壓病史10年,糖尿病病史5年?；颊哂?021年6月9日因“四肢皮膚破潰紅腫伴發(fā)熱 2 d”入住我院?；颊呷朐呵? d無明顯誘因出現(xiàn)四肢皮膚破潰紅腫熱痛,并伴有發(fā)熱,最高體溫 39.8℃。入院查體:體溫38.5℃,有發(fā)熱表現(xiàn),脈搏90次/min,呼吸17次/min,血壓97/67 mmHg。雙上肢前臂可見皮下出血點(diǎn)和瘀斑,部分皮膚壞死(圖1A);雙下肢膝關(guān)節(jié)以下脛前局部皮膚紅腫熱痛,部分皮膚破潰滲血(圖1B),序貫器官衰竭評分>2分。余查體無異常。血常規(guī)檢查:白細(xì)胞3.20×109/L,血小板88×109/L。C反應(yīng)蛋白42.68 mg/L,降鈣素原0.47 ng/mL。腎功能:肌酐160 μmol/L。頭胸腹CT檢查及其他化驗(yàn)結(jié)果無異常。入院后給予磺芐西林鈉治療(4 g,q12h)。患者仍持續(xù)發(fā)熱,為弛張熱,最高體溫38.9℃,用退熱藥物后體溫降至38℃以下(圖2)。入院第5 d復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞8.16×109/L,血小板99×109/L。C反應(yīng)蛋白313.79 mg/L,降鈣素原3.02 ng/mL。腎功能:肌酐79 μmol/L,恢復(fù)正常。血培養(yǎng)需氧瓶和厭氧瓶均陽性,報陽時間 14 h。血培養(yǎng)瓶涂片革蘭氏染色呈短小的陽性桿菌(圖3A)。轉(zhuǎn)種孵育24 h后血平板形成灰白色、光滑、半透明的菌落,產(chǎn)生狹窄的β溶血(圖3B)。經(jīng)VITEK 2-Compact全自動細(xì)菌鑒定藥敏儀(法國生物梅里埃公司)鑒定為產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌。立即調(diào)整抗生素為:青霉素G(400萬U,q6h)+依替米星(100 mg,qd,依替米星用量根據(jù)肌酐清除率計(jì)算得到)。入院第13 d血常規(guī):白細(xì)胞 3.08×109/L,血小板123×109/L。C反應(yīng)蛋白166.92 mg/L,降鈣素原1.82 ng/mL。這提示患者感染明顯好轉(zhuǎn),但患者仍為弛張熱(圖2)。既往文獻(xiàn)報告,產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌對美羅培南敏感[5],遂于患者入院第14 d停用青霉素G、依替米星,換用美羅培南(1 g,q8h),患者體溫逐漸降低,入院第18 d患者體溫趨于正常(圖2)。復(fù)查血培養(yǎng)結(jié)果提示無細(xì)菌生長。復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、腎功能,結(jié)果均正常。入院第26 d T淋巴細(xì)胞亞群化驗(yàn)結(jié)果:CD4+血細(xì)胞簇分化抗原19.00%;CD8+血細(xì)胞簇分化抗原58.73%。入院第28 d患者要求出院。出院后第10 d電話隨訪,患者無發(fā)熱及其他特殊不適。

圖1 患者上、下肢肢體皮膚情況。A:上肢前臂可見皮下出血點(diǎn)和瘀斑,部分皮膚破損、壞死。B:脛前局部皮膚紅腫熱痛,部分皮膚破潰滲血。

圖2 患者住院期間體溫變化趨勢和抗生素調(diào)整情況。

圖3 患者血培養(yǎng)結(jié)果。A:血培養(yǎng)瓶涂片革蘭氏染色,為短小的革蘭氏陽性桿菌。B:轉(zhuǎn)種孵育24 h后血平板形成灰白色、光滑、半透明的菌落,產(chǎn)生狹窄的β溶血。

2 討 論

李斯特菌感染是一種食源性感染性疾病,發(fā)病率低,但病死率高[6-7]。目前已知的李斯特菌菌種中,只有產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌具有人類致病性。產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌包括13種血清型,其中3種血清型(LM-1/2a、LM-1/2b、LM-4b)菌株與人類感染相關(guān)[8]。

本例患者具有如下特點(diǎn):(1)本例患者因細(xì)胞免疫功能低下感染產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌。產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌可導(dǎo)致多種臨床綜合征,最常見的是膿毒癥、腦膜炎、腦炎、發(fā)燒和自限性胃腸炎等。免疫功能低下者或孕婦等是李斯特菌病的高危人群。免疫功能低下者可發(fā)生致命菌血癥,孕婦可發(fā)生流產(chǎn),病死率高[9-11]。本例患者為瓦爾登斯特倫巨球蛋白血癥患者,長期口服沙利度胺和糖皮質(zhì)激素,細(xì)胞免疫功能低下,這可能導(dǎo)致其罹患產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌感染[12]。(2)本例產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌考慮經(jīng)皮膚感染可能性大。致病性產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌易于適應(yīng)人類胃腸道條件,因此產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌的感染途徑最常見的是經(jīng)消化道感染,是一種食源性病原體[13-14]。85%～90%的患者因進(jìn)食被產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌污染的食物感染,該菌還可通過眼、破損皮膚、黏膜進(jìn)入體內(nèi)造成感染[3]。本例患者發(fā)病前無進(jìn)食生冷蔬果、海鮮和禽肉史,且無消化道、呼吸道、泌尿道感染等癥狀,大便常規(guī)、小便常規(guī)、胸腹部CT均無明顯異常。查體見四肢皮膚破潰、局部紅腫、滲血,部分見壞死。所以考慮皮膚感染可能性大。(3)本例產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌感染引起膿毒癥、急性腎損傷。產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌引起的李斯特菌病是一種全身性感染,在免疫功能低下的個體和老年人中可導(dǎo)致極其嚴(yán)重的膿毒癥[11,15-16]。本例患者有明確感染病史,有發(fā)熱表現(xiàn),序貫器官衰竭評分>2分,膿毒癥診斷明確。入院時肌酐高于正常值,急性腎損傷診斷明確;住院期間復(fù)查腎功能提示肌酐正常。(4)本例產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌感染表現(xiàn)為弛張熱。圖2可以看出產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌感染患者為弛張熱,敏感抗生素美羅培南應(yīng)用后體溫持續(xù)下降,5 d后體溫趨于正常,并且未再反復(fù)發(fā)熱。所以弛張熱很可能是產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌感染的熱型特點(diǎn)。目前未看到國內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌感染熱型特點(diǎn)的報告。(5)本例患者對青霉素G聯(lián)合氨基糖苷類藥物反應(yīng)欠佳,美羅培南治療效果顯著。而國內(nèi)外文獻(xiàn)推薦青霉素G聯(lián)合氨基糖苷類藥物治療。國外文獻(xiàn)報告產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌的治療通常是氨芐西林和氨基糖苷類藥物的聯(lián)合使用[11,17]。本例患者前期單獨(dú)應(yīng)用磺芐西林治療效果欠佳,后調(diào)整為青霉素G聯(lián)合依替米星治療有一定療效,但患者仍反復(fù)有高熱。有研究報告,產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌對青霉素和氨芐西林耐藥率很高,分別為36.04%和34.88%[18]。所以考慮本例患者青霉素療效欠佳的原因?yàn)榍嗝顾啬退幍目赡苄源蟆Ｓ醒芯縖5]報告,產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌對美羅培南敏感,該藥物對產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌病也有治療效果[19]。本例患者停用青霉素G、依替米星,換用美羅培南,結(jié)果發(fā)現(xiàn)美羅培南療效