中國微創(chuàng)青光眼手術(shù)適應(yīng)證選擇專家共識(2023)

中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會青光眼學(xué)組

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心 北京市眼科研究所 北京市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點實驗室,北京 100730

1 專家共識制定背景

青光眼是一類由于病理性眼壓升高導(dǎo)致眼內(nèi)組織及視神經(jīng)損害的不可逆性致盲眼病,中國目前約有2 000萬青光眼患者,手術(shù)治療仍是青光眼治療的重要手段之一。小梁切除術(shù)作為傳統(tǒng)的抗青光眼手術(shù),曾挽救了無數(shù)青光眼患者的視功能,但其術(shù)后低眼壓、脈絡(luò)膜水腫及濾過泡相關(guān)并發(fā)癥以及術(shù)后繁雜的管理過程和步驟給其進一步發(fā)展帶來了很大挑戰(zhàn)。21世紀(jì)以來,更符合眼自身生理結(jié)構(gòu)的微創(chuàng)青光眼手術(shù)方法不斷涌現(xiàn),且不同類型微創(chuàng)青光眼手術(shù)已在我國逐漸開展,特別是在我國很多醫(yī)院開展了內(nèi)路微創(chuàng)青光眼手術(shù),其他類型的微創(chuàng)青光眼手術(shù)也由國際上引入我國并在一些醫(yī)院開展。然而,目前對于微創(chuàng)青光眼手術(shù)的分類、適應(yīng)證選擇及圍手術(shù)期管理、療效評價等方面尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及共識,臨床治療效果存在較大差異。為規(guī)范我國微創(chuàng)青光眼手術(shù)分類、手術(shù)適應(yīng)證選擇及圍手術(shù)期和術(shù)后管理,以有效改善及評價臨床效果,中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會青光眼學(xué)組成立制定共識專家組,采用德爾菲法開展專家咨詢調(diào)查,在全國范圍內(nèi)眼科醫(yī)療機構(gòu)中廣泛收集相關(guān)領(lǐng)域存在的爭議及意見,同時檢索PubMed、萬方數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻(xiàn),對提出的問題進行篩選、歸納,經(jīng)專家組討論就微創(chuàng)青光眼手術(shù)分類、手術(shù)適應(yīng)證選擇、圍手術(shù)期和術(shù)后管理及療效評價相關(guān)問題共納入10條意見,通過線上會議形式、在文獻(xiàn)復(fù)習(xí)基礎(chǔ)上對問題進行逐條充分討論,由文件起草小組認(rèn)真收集意見并撰寫“中國微創(chuàng)青光眼手術(shù)適應(yīng)證選擇專家建議”,通過電子郵件的形式提交專家組成員進行背對背修改并提出意見,專家組全體成員對每輪收集的專家成員修改意見進行反復(fù)整理、反饋、歸納、修改和完善,專家組經(jīng)過半年5輪討論后進行修訂,最終形成《中國微創(chuàng)青光眼手術(shù)適應(yīng)證選擇專家共識(2023)》(簡稱共識)。

2 微創(chuàng)青光眼手術(shù)定義及機制

微創(chuàng)手術(shù)的概念最早始于外科領(lǐng)域,即利用人體自身的潛在腔隙及生理性通道進行手術(shù)方法的改良,達(dá)到切口小、縫線少、術(shù)后疼痛輕、瘢痕的產(chǎn)生對健康組織損傷小、術(shù)后恢復(fù)更快的目標(biāo)[1]。微創(chuàng)青光眼手術(shù)基本遵循上述原則,定義為采用或不采用眼內(nèi)植入裝置,在對睫狀體、鞏膜或結(jié)膜等眼組織造成最小破壞性操作的情況下改善房水流出和/或減少房水生成,從而降低眼壓[2]。

與傳統(tǒng)手術(shù)相比,微創(chuàng)青光眼手術(shù)應(yīng)具備以下特點[3]:(1)青光眼手術(shù)中可在內(nèi)窺鏡或房角鏡等光學(xué)照明儀器的輔助下實現(xiàn)手術(shù)入路開口小、創(chuàng)傷恢復(fù)時間顯著縮短的目的;(2)利用眼組織自身的潛在腔隙作為手術(shù)通道,包括結(jié)膜下間隙、Schlemm管管道系統(tǒng)、前房及睫狀體上腔等,最大程度地減少手術(shù)所造成的組織損傷;(3)手術(shù)并發(fā)癥較少;(4)術(shù)后對患者的管理方法相對簡單。因此,新的手術(shù)技術(shù)是否可以歸為青光眼微創(chuàng)手術(shù)的范疇,應(yīng)從手術(shù)原理、手術(shù)技術(shù)操作、并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)情況等多個維度進行綜合評估。

微創(chuàng)青光眼手術(shù)技術(shù)的發(fā)展促進了對房水排出通道解剖結(jié)構(gòu)、生理功能和病理生理特性等的研究并取得了突破性進展,人們的認(rèn)識由既往的“篩網(wǎng)濾過”理論上升為“小梁網(wǎng)泵”理論。小梁網(wǎng)泵調(diào)控理論最早由Murray Johnstone教授提出,之后其與王寧利教授團隊合作進行了進一步研究,并在臨床實踐中得到驗證[4-5]?！靶×壕W(wǎng)泵”理論主要指的是周期性/短暫性眼壓波動,由彈性小梁網(wǎng)組織、容積可變的Schlemm管腔及大量類瓣膜組織共同實現(xiàn)房水搏出外流的基礎(chǔ),即眼壓變化引起小梁網(wǎng)組織發(fā)生順應(yīng)性形變,牽拉Schlemm管腔內(nèi)類瓣膜組織的級聯(lián)運動,開放和關(guān)閉遠(yuǎn)端集液管開口,改變Schlemm管腔貯液量,調(diào)節(jié)房水外流量,因而可通過增強小梁網(wǎng)泵功能實現(xiàn)房水外流的增加[6-7]。

微創(chuàng)青光眼手術(shù)分為內(nèi)路和外路引流方法:內(nèi)路Schlemm管成形術(shù)在微導(dǎo)管輔助下植入張力縫線或張力支架以支撐Schlemm管,可顯著增強小梁網(wǎng)泵功能,促進房水的外排[4-5],閉角型青光眼患者實施房角分離后的光學(xué)相干斷層掃描研究結(jié)果也驗證了小梁網(wǎng)泵功能的增強[7];利用微小植入物將房水引流至結(jié)膜下為非小梁網(wǎng)途徑的微創(chuàng)青光眼手術(shù)。目前,微創(chuàng)內(nèi)路小梁網(wǎng)手術(shù)僅能解除近端房水外流阻力,而微創(chuàng)外引流手術(shù)可解決遠(yuǎn)端房水外流阻力[6]。對于不同手術(shù)方式作用機制的理解有助于進一步對目前國內(nèi)開展的微創(chuàng)青光眼手術(shù)進行分類,對于手術(shù)適應(yīng)證的選擇也更具有指導(dǎo)意義。

3 微創(chuàng)青光眼手術(shù)分類

美國青光眼學(xué)會根據(jù)手術(shù)是否形成濾過泡將微創(chuàng)青光眼手術(shù)分為濾過泡形成手術(shù)和非濾過泡形成手術(shù)[8],該分類方法僅體現(xiàn)眼的生理通道引流和外引流,并未就生理通路引流的各種機制進行進一步分類,且其納入的部分手術(shù)種類并未在國內(nèi)開展。目前中國開展的微創(chuàng)青光眼手術(shù)以內(nèi)路手術(shù)為主,外路微創(chuàng)青光眼手術(shù)的實施比重也在逐漸增加。

根據(jù)中國目前微創(chuàng)青光眼手術(shù)開展的現(xiàn)狀,本專家組提出中國微創(chuàng)青光眼手術(shù)分類推薦意見(表1),根據(jù)手術(shù)的降眼壓機制將目前微創(chuàng)青光眼手術(shù)分為兩大類,同時也可根據(jù)手術(shù)操作入路方式分為內(nèi)路和外路手術(shù),依據(jù)房水外流是否途經(jīng)Schlemm管進行細(xì)分;同時對于不同手術(shù)對小梁網(wǎng)泵功能的影響也在該分類中予以闡述。

表1 依據(jù)不同作用機制的中國微創(chuàng)青光眼手術(shù)推薦分類手術(shù)路徑增加房水引流Schlemm管途徑非Schlemm管途徑減少房水生成內(nèi)路內(nèi)路Schlemm管切開術(shù)-KDB內(nèi)路小梁網(wǎng)切開術(shù)-TMH內(nèi)路小梁切開術(shù)(120°或240°)-房角鏡下微導(dǎo)管/縫線輔助的180°或360°內(nèi)路小梁切開術(shù)(GATT)小梁消融術(shù)房角分離/房角成形術(shù)(GSL/VGP)-房角鏡指導(dǎo)下房角成形術(shù)(GAAP)內(nèi)路Schlemm管成形術(shù)-微導(dǎo)管輔助下的內(nèi)路Schlemm管成形術(shù)(Abic)-微創(chuàng)內(nèi)路3T手術(shù)(Trabeculotome、Tunnelling、Trabeculoplasty,3T)Xen青光眼引流管植入術(shù)內(nèi)窺鏡直視下睫狀體光凝術(shù)(ECP)外路?外路Schlemm管切開術(shù)-微導(dǎo)管/縫線輔助下360°外路小梁切開術(shù)(MAT)外路Schlemm管成形術(shù)-微導(dǎo)管輔助下的外路Schlemm管成形術(shù)(CP)-接力縫線引導(dǎo)下的微導(dǎo)管輔助內(nèi)路Schlemm管成形術(shù)(ReSGu CP)-穿透性Schlemm管成形術(shù)(PCP)InnFocus引流管植入術(shù)微脈沖經(jīng)鞏膜激光治療(MP-TLT)超聲睫狀體成形術(shù)(UCP)對泵功能影響非小梁網(wǎng)泵功能保留或增強小梁網(wǎng)泵功能保留或增強-- 注:?:此處外路手術(shù)是指借用鞏膜瓣通道實現(xiàn)房水內(nèi)引流,而非經(jīng)過鞏膜瓣引流入結(jié)膜下的相關(guān)手術(shù)方式;-:無影響

原發(fā)性閉角型青光眼在中國發(fā)病率及致盲率高,房角分離/房角成形術(shù)作為開放房角的手術(shù),可進一步聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除和人工晶狀體植入術(shù)(phacoemulsification cataract extraction combined with intraocular lens implantation,PEI)以解除房水外排阻力,降低眼壓,手術(shù)操作符合微創(chuàng)青光眼手術(shù)定義,因此在本分類中予以納入[9-11]。

4 不同微創(chuàng)青光眼手術(shù)適應(yīng)證選擇

4.1 內(nèi)路增加房水引流的手術(shù)

4.1.1房角分離/房角成形術(shù) 房角鏡直視或術(shù)中聯(lián)合房角鏡評估下進行房角分離/房角成形術(shù)可聯(lián)合PEI,適用于不同范圍的房角粘連、不同程度疾病且合并白內(nèi)障的閉角型青光眼[12-19]。

4.1.2內(nèi)路Schlemm管相關(guān)手術(shù) 適用于角膜透明、可清晰觀察房角結(jié)構(gòu)的原發(fā)性先天性青光眼[20]、青少年型開角型青光眼[21-22]、早中期原發(fā)性開角型青光眼[23-25],以及部分繼發(fā)性開角型青光眼,如類固醇性青光眼[26]等。對于合并白內(nèi)障的原發(fā)性開角型青光眼可聯(lián)合PEI進行治療[27]。內(nèi)路Schlemm管相關(guān)手術(shù)也適用于多次抗青光眼手術(shù)失敗、術(shù)前房角鏡檢查提示小梁網(wǎng)未受累或雖累及部分小梁網(wǎng)但仍可滿足相關(guān)內(nèi)路手術(shù)條件者[28-30]。內(nèi)路手術(shù)的最大優(yōu)勢是將房水外引流途徑轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)引流,徹底杜絕了外引流手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥,且患者術(shù)后眼表并發(fā)癥少,也適合多次傳統(tǒng)手術(shù)失敗或因某些原因所致結(jié)膜鞏膜組織破壞無法行傳統(tǒng)外濾過手術(shù)的患者以及青光眼合并嚴(yán)重眼表疾病患者。

4.1.3經(jīng)結(jié)膜途徑降低眼壓的手術(shù) Xen等青光眼引流管植入術(shù)主要適用于深前房、需要引流手術(shù)降低眼壓的患者[31]。對于前房淺、窄房角的患者可聯(lián)合PEI進行。對遠(yuǎn)端和近端阻力增高的患者均可選擇此類手術(shù)。

4.2 外路Schlemm管相關(guān)手術(shù)

外路Schlemm管相關(guān)手術(shù)青光眼適應(yīng)證與經(jīng)內(nèi)路Schlemm管相關(guān)手術(shù)基本相同,更適用于有角膜混濁而影響房角觀察的青光眼患者[32-34]。

4.3 減少房水生成相關(guān)手術(shù)

對于不符合上述手術(shù)適應(yīng)證或預(yù)期效果不佳的青光眼患者可考慮進行內(nèi)路或外路減少房水生成的相關(guān)手術(shù)。內(nèi)窺鏡直視下睫狀體光凝術(shù)(endoscopic cyclophotocoagulation,ECP)適用于無晶狀體或人工晶狀體眼[35]。若病情需要該手術(shù)可聯(lián)合PEI同時進行[36-37]。

5 微創(chuàng)青光眼手術(shù)圍手術(shù)期及術(shù)后管理

開展微創(chuàng)青光眼手術(shù)前,應(yīng)充分評估手術(shù)獲益與風(fēng)險,告知患者及家屬不同手術(shù)方法、適應(yīng)證及目前微創(chuàng)青光眼手術(shù)成功率約為80%[24-25,32,34,37-38],提高患者治療的依從性。同時應(yīng)告知患者,若術(shù)后眼壓仍然失控,仍可繼續(xù)接受傳統(tǒng)的外引流手術(shù),在充分尊重患者意愿的前提下實施內(nèi)路部分黏小管成形聯(lián)合內(nèi)路部分小梁切除術(shù)。

青光眼圍手術(shù)期手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的正確處理對于患者的預(yù)后尤為重要,部分或全周小梁切開術(shù)術(shù)中或術(shù)后前房出血風(fēng)險較大者,圍手術(shù)期應(yīng)適當(dāng)使用止血藥;該手術(shù)術(shù)后眼壓短暫性升高的發(fā)生率為14%～48%[25,39],目前發(fā)生機制尚不清楚,推測與術(shù)后一過性炎癥反應(yīng)、房水生成增加及術(shù)后糖皮質(zhì)激素用藥相關(guān),因此術(shù)后糖皮質(zhì)激素類藥物的使用應(yīng)根據(jù)患者的術(shù)后眼壓情況進行調(diào)整。部分患者術(shù)后會出現(xiàn)睫狀體脫離或離斷,因此建議術(shù)后早期應(yīng)用無創(chuàng)設(shè)備進行眼前段結(jié)構(gòu)檢查,以指導(dǎo)術(shù)后藥物的使用。Xen青光眼引流管植入術(shù)術(shù)后有部分患者需要進行眼球按摩,以保持濾過道通暢,促進房水外流。

術(shù)后制定周密的隨訪方案是保證微創(chuàng)青光眼手術(shù)遠(yuǎn)期效果的關(guān)鍵。行小梁切開術(shù)及房角分離手術(shù)者應(yīng)定期進行房角鏡檢查,評估房角粘連程度,同時對患眼術(shù)后視野變化及青光眼視神經(jīng)損害情況進行監(jiān)測[40],確定術(shù)后眼壓水平是否達(dá)到靶眼壓,對于眼壓控制不佳或視野及視神經(jīng)損害持續(xù)性進展的患者應(yīng)及時行藥物或手術(shù)干預(yù)。

6 中國微創(chuàng)青光眼手術(shù)展望及未來發(fā)展方向

目前,在閉角型青光眼治療方面,PEI聯(lián)合房角分離/房角成形術(shù)已成為主要的手術(shù)方式選擇,關(guān)于房角分離后小梁網(wǎng)功能是否可以完全恢復(fù)仍在進一步研究中,是否需要進行小梁切開以增加房水引流功能也有待于進一步臨床研究加以驗證[17,41]。

目前,關(guān)于微創(chuàng)青光眼手術(shù)在繼發(fā)性青光眼,如剝脫綜合征繼發(fā)性青光眼[42]、色素性青光眼[43]、房角后退繼發(fā)青光眼[44]、虹膜角膜內(nèi)皮綜合征[45]、Sturge-Weber綜合征[46]等治療中的手術(shù)效果評價研究較少,有待更多的臨床研究進行驗證。

建立房水外流阻力部位的檢查方法及手段有助于實現(xiàn)手術(shù)適應(yīng)證精準(zhǔn)化選擇。對于微創(chuàng)青光眼術(shù)后短暫性眼壓升高的機制仍待進一步研究。

中國微創(chuàng)青光眼手術(shù)治療青光眼的臨床研究經(jīng)過國內(nèi)各專家學(xué)者的長期深耕,達(dá)到了在保證降眼壓的同時盡可能保留甚至增強小梁網(wǎng)泵功能的目標(biāo),創(chuàng)建了符合中國人群疾病特點的微創(chuàng)青光眼手術(shù)系列。未來微創(chuàng)青光眼手術(shù)的發(fā)展方向應(yīng)著力于盡可能少破壞房水生理性引流通道,保護小梁網(wǎng)泵功能,實現(xiàn)更低、更持久、更平穩(wěn)的眼壓控制效果。

上述目標(biāo)的實現(xiàn)需不斷加強醫(yī)療、基礎(chǔ)、工科、企業(yè)的全方位合作,建立有效機制的微創(chuàng)手術(shù)研發(fā)協(xié)作組,創(chuàng)新手術(shù)方式,開展高質(zhì)量臨床研究,引領(lǐng)未來世界青光眼手術(shù)治療技術(shù)的發(fā)展前沿。

參與共識意見討論的專家組成員：

王寧利 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心(青光眼學(xué)組組長)

余敏斌 中山大學(xué)中山眼科中心(青光眼學(xué)組副組長)

劉旭陽 暨南大學(xué)附屬深圳市眼科醫(yī)院(青光眼學(xué)組副組長)

陳君毅 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科(青光眼學(xué)組副組長)

青光眼學(xué)組委員(按姓氏拼音排序)

才 瑜 北京大學(xué)第一醫(yī)院眼科

蔡鴻英 天津市眼科醫(yī)院

戴 超 第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院 西南眼科醫(yī)院

范肅潔 邯鄲市眼科醫(yī)院

方 嚴(yán) 安徽眼科研究所 淮南市第一人民醫(yī)院眼科

郭文毅 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科

黃麗娜 中南大學(xué)愛爾眼科學(xué)院 深圳愛爾眼科醫(yī)院

梁 亮 三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

梁遠(yuǎn)波 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院杭州院區(qū)(執(zhí)筆)

林 丁 長沙愛爾眼科醫(yī)院

潘曉晶 青島眼科醫(yī)院

申家泉 山東省立醫(yī)院眼科

石晶明 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院眼科

孫 紅 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科

唐廣賢 石家莊市第一醫(yī)院 石家莊市第一眼科醫(yī)院

汪建濤 天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院(現(xiàn)在暨南大學(xué)附屬深圳市眼科醫(yī)院)

王 峰 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科

王 濤 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心

王軍明 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院眼科

王凱軍 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科中心

王玉宏 廈門大學(xué)附屬廈門眼科中心

吳慧娟 北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科

夏曉波 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院眼科

謝 琳 第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院眼科(現(xiàn)在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院眼科)

楊新光 西安市第四醫(yī)院眼科(現(xiàn)在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣仁醫(yī)院眼科)

原慧萍 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科

張 純 北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科

張 虹 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院眼科(前任委員)

張 旭 南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院

張忠志 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科

鄭雅娟 吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科

鐘 華 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科

周和政 廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院眼科

周 崎 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院眼科

朱益華 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科

卓業(yè)鴻 中山大學(xué)中山眼科中心

非青光眼學(xué)組委員(排名不分先后)

潘英姿 北京大學(xué)第一醫(yī)院眼科

王懷洲 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心(秘書)

張秀蘭 中山大學(xué)中山眼科中心(秘書,執(zhí)筆)

辛 晨 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心(執(zhí)筆)

張 燁 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心(執(zhí)筆)

王 瑾 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心(執(zhí)筆)

桑 青 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心(執(zhí)筆)

胡珂宇 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心(執(zhí)筆)

利益沖突本文內(nèi)容與相關(guān)產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售廠商無經(jīng)濟利益關(guān)系

聲明本文僅為專家意見,為臨床醫(yī)療服務(wù)提供指導(dǎo),不是在各種情況下都必須遵循的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn);也不是為個別特殊個人提供的保健措施