多維度中醫(yī)護(hù)理干預(yù)對高齡股骨骨折術(shù)后反應(yīng)性精神障礙的影響

褚雪玲,丁云霞,劉少群,陸美華,莫惠儀,李合幼

1.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院(佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院),廣東 528318;2.佛山市中醫(yī)院;3.臺灣亞洲大學(xué)附屬醫(yī)院

隨著人類預(yù)期壽命的延長,人口老齡化成為我國乃至全球所面對的重要課題,近些年高齡病人股骨骨折發(fā)生率逐年升高,由于高齡病人在圍術(shù)期存在基礎(chǔ)疾病,因此,手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥隨之增多。由于股骨骨折多由撞擊傷、跌倒等病因?qū)е?經(jīng)常意外發(fā)生,病人心理準(zhǔn)備不足,發(fā)生骨折后對自身病情認(rèn)識不足,大部分高齡病人心理脆弱,承受能力低下,可能合并不同程度的焦慮、抑郁情緒[1-3]。研究表明,術(shù)后反應(yīng)性精神障礙(posttraumatic stress disorder,PTSD)的發(fā)生率處于前3位的手術(shù)是股骨手術(shù)、腹主動脈瘤手術(shù)、冠狀動脈搭橋手術(shù)。由此可見,股骨手術(shù)病人術(shù)后反應(yīng)性精神障礙發(fā)生率最高[4-6],不但會增加并發(fā)癥,而且會引發(fā)病人抑郁或自殘,增加致殘率和致死率[7-8]。術(shù)后反應(yīng)性精神障礙是高齡股骨骨折病人術(shù)后常見并發(fā)癥之一,又稱應(yīng)激性精神障礙,是指由心理、社會環(huán)境因素引起異常心理反應(yīng),導(dǎo)致一組由嚴(yán)重或持久的精神創(chuàng)傷所引起的精神障礙[9]。傳統(tǒng)骨科護(hù)理模式康復(fù)時間長、并發(fā)癥增多、出現(xiàn)再次跌倒等潛在風(fēng)險,特別是術(shù)后反應(yīng)性精神障礙發(fā)生。隨著骨科醫(yī)護(hù)人員對高齡股骨骨折術(shù)后反應(yīng)性精神障礙的深入認(rèn)識和重視程度的提高,探索更有效的早期多維度中醫(yī)護(hù)理干預(yù)模式顯得尤為重要[10]。近幾年國內(nèi)在反應(yīng)性精神障礙高危因素分析與實(shí)施護(hù)理措施研究方面取得階段性進(jìn)展,具有明顯的預(yù)測作用,但仍存在一定的局限性,例如護(hù)理干預(yù)措施不夠精準(zhǔn)、干預(yù)時機(jī)不當(dāng)、未全面早期開展等[11]。因此,本研究擬利用應(yīng)激障礙自評量表(PCL-C)預(yù)測病情進(jìn)展的可能性,并觀察經(jīng)過圍術(shù)期不同時間點(diǎn)病人臨床癥狀的變化,擬定更好的多維度中醫(yī)護(hù)理干預(yù)策略,從而提高基層醫(yī)院反應(yīng)性精神障礙的診治及護(hù)理水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月1日—2021年10月31日在骨科病房接受手術(shù)治療的高齡股骨骨折病人64例,隨機(jī)分為觀察組和對照組,各32例。對照組中,男 8例,女24例;年齡 68～99(86.65±6.78)歲。觀察組中,男9例,女23例;年齡 65～98(84.07±6.62)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①性別不限,且病例影像學(xué)檢查診斷為不同類型股骨骨折;②擇期行內(nèi)固定或人工股骨頭置換。排除標(biāo)準(zhǔn):①急性腦血管意外、合并腦外傷;②既往有精神及癲癇病史;③診斷為重度抑郁;④術(shù)前譫妄或診斷為癡呆,無法進(jìn)行交流者;⑤急診手術(shù)。本研究獲得倫理管理委員會批準(zhǔn),所有病人均簽署知情同意書,病人可隨時終止參加研究,以保障其隱私及權(quán)益。兩組病人的性別、年齡、麻醉方式、術(shù)前病人認(rèn)知狀態(tài)、手術(shù)時長等比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用骨科圍術(shù)期護(hù)理常規(guī),包括病人入院宣教、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理,出院健康指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組

在骨科圍術(shù)期護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用多維度中醫(yī)護(hù)理干預(yù)模式。

1.2.2.1 成立防控專項(xiàng)工作小組

成員組成:神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、心理科治療師、康復(fù)技師以及科室中醫(yī)師和?？谱o(hù)士組成,由護(hù)士長和科主任負(fù)責(zé)專項(xiàng)小組內(nèi)人員進(jìn)行反應(yīng)性精神障礙相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn),定期邀請顧問專家交流經(jīng)驗(yàn),并通過情景及案例分析等多種方式增強(qiáng)培訓(xùn)效果,并進(jìn)行模擬操作和理論考核[12]。

1.2.2.2 中醫(yī)情志心理護(hù)理

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為經(jīng)歷創(chuàng)傷后人體會對應(yīng)急刺激作出的不良情志反應(yīng),影響高齡病人術(shù)后的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。入院24 h內(nèi),護(hù)士長訪談病人,制定情志護(hù)理個體化計(jì)劃,傾聽病人主訴,緩解焦慮等負(fù)性情緒。主管醫(yī)生及護(hù)士根據(jù)病人PCL-C分值進(jìn)行及時干預(yù)。鼓勵病人做意識呼吸,并按摩百會穴,起到安神作用,提高病人滿意度及舒適度。

1.2.2.3 多維度中醫(yī)護(hù)理干預(yù)

采用視覺模擬評分法(VAS)評估患肢疼痛程度[13],減少藥物鎮(zhèn)痛使用次數(shù),減少藥物不良反應(yīng),運(yùn)用多種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)緩解術(shù)后患肢疼痛,降低術(shù)后反應(yīng)性精神障礙發(fā)生。中藥泡洗組方:佩蘭、合歡皮、石菖蒲、遠(yuǎn)志、冰片、肉桂等,起到和胃化濕、醒腦開竅作用,每日1次,每次30 min。耳穴貼壓穴位:脾、肝、心、交感、皮質(zhì)下、神門穴等,有寧心安神作用,起到一定的鎮(zhèn)痛效果。穴位按摩:太陽、膽俞、肝俞、百會、太沖、合谷等,起到泄熱、緩解疼痛的作用。早晚各1次,每次每穴按摩3～5 min。中藥貼敷:足三里、血海、太沖,起到通經(jīng)活絡(luò),鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。中藥封包治療:中藥封包治療儀具有恒溫功能,透過加熱至合適溫度促進(jìn)中藥通透皮膚,直接作用于局部病灶,具有活血通絡(luò)、消腫止痛作用,每次30 min,每日2次。

1.2.2.4 飲食指導(dǎo)

根據(jù)中醫(yī)辨證論治,心火亢陽病人,使用清熱解毒膳食:黃連、黃柏、黃芩、梔子、麻黃等。氣血虧虛病人,使用益氣血、健脾胃:紅棗、銀耳、桂圓、阿膠、山藥、芡實(shí)、茯苓等。腎精不足病人,使用補(bǔ)益腎氣膳食:枸杞、黑豆、黑芝麻、木耳、胡桃等。痰濕中阻病人,采用化痰祛濕:半夏、陳皮、白術(shù)、苡天麻等。

1.3 評價指標(biāo)

入院時、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h進(jìn)行PCL-C量表測評,分值17～37分:評價為無明顯術(shù)后反應(yīng)性精神障礙癥狀;分值38～49分:評價為具有一定程度的術(shù)后反應(yīng)性精神障礙癥狀;分值50～85分:評價為有較明顯術(shù)后反應(yīng)性精神障礙癥狀,可能被診斷為術(shù)后反應(yīng)性精神障礙。干預(yù)后7 d評價VAS評分及護(hù)理滿意度等。統(tǒng)計(jì)兩組病人住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后PCL-C量表評分和滿意度

觀察組經(jīng)多維度中醫(yī)護(hù)理干預(yù),術(shù)后24～72 hPCL-C評分以較低水平維持穩(wěn)定,而對照組PCL-C評分隨著術(shù)后時間的延長不斷增加。觀察組PCL-C術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h評分低于對照組,見表1。觀察組滿意度為78.12%,對照組滿意度為31.25%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組PCL-C量表評分比較 單位:分

2.2 兩組干預(yù)后反應(yīng)性精神障礙、住院天數(shù)及VAS評分(見表2)

表2 兩組術(shù)后反應(yīng)性精神障礙發(fā)生、住院天數(shù)及VAS評分比較

觀察組經(jīng)干預(yù)后住院天數(shù)較對照組縮短8.6 d。

3 討論

高齡人群骨質(zhì)量和骨密度下降并伴有骨質(zhì)疏松,而股骨相對脆弱,輕微的撞擊也有可能導(dǎo)致骨折,加上自身機(jī)體防御能力較弱,股骨骨折成為高齡病人骨折中常見類型之一,占高齡骨折病人的50%以上[14]。術(shù)后反應(yīng)性精神障礙是創(chuàng)傷后短時間內(nèi)出現(xiàn)的急性認(rèn)知改變和意識障礙綜合征,主要臨床表現(xiàn)為思維混亂、意識模糊等,一般在術(shù)后1～5 d內(nèi)發(fā)生[15]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)道,術(shù)后反應(yīng)性精神障礙在高齡股骨骨折病人發(fā)病率為 25%～75%,術(shù)后反應(yīng)性精神障礙可使病情惡化,增加病死率[16]。

患肢疼痛、生活自理能力下降、治療費(fèi)用和手術(shù)效果均會導(dǎo)致高齡股骨骨折術(shù)后病人出現(xiàn)負(fù)性情緒,負(fù)性情緒使機(jī)體處于持續(xù)應(yīng)激狀態(tài),導(dǎo)致病人術(shù)后反應(yīng)性精神障礙發(fā)生[17]。而術(shù)后患肢疼痛作為特定應(yīng)激源,會加重高齡病人負(fù)性情緒程度,引發(fā)反應(yīng)性精神障礙[9]。本研究通過PCL-C量表預(yù)測病情進(jìn)展的可能性,觀察經(jīng)過圍術(shù)期不同時間點(diǎn)病人臨床癥狀的變化,成立專項(xiàng)防控小組進(jìn)行疼痛護(hù)理、心理干預(yù)、評分等整個護(hù)理過程更加具有個性化和有效性[18]。通過個性化中醫(yī)情志心理護(hù)理,疏導(dǎo)病人負(fù)性情緒,維持病人情緒穩(wěn)定,有助于減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。中藥泡洗、耳穴貼壓、穴位按摩、中藥貼敷和中藥封包等多種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)可減輕高齡病人因患肢疼痛而加劇的應(yīng)激狀態(tài),改善睡眠質(zhì)量,有效避免術(shù)后反應(yīng)性精神障礙的發(fā)生[19]。本研究結(jié)果顯示,觀察組反應(yīng)性精神障礙發(fā)生率9.37%,明顯低于對照組(21.87%),住院天數(shù)較對照組縮短8.6 d,VAS評分低于對照組。表明多維度護(hù)理干預(yù)能降低高齡股骨骨折病人術(shù)后反應(yīng)性精神障礙發(fā)生率,預(yù)防效果良好。因此,對高齡股骨骨折病人進(jìn)行專項(xiàng)小組管理、疼痛護(hù)理、心理護(hù)理、量表評分管理以改善預(yù)后效果、減少反應(yīng)性精神障礙誘發(fā)因素具有重要意義。

本研究也存在不足,如術(shù)后反應(yīng)性精神障礙的誘發(fā)因素包括身體約束、營養(yǎng)不良、低氧血癥、術(shù)中麻醉量、術(shù)中相關(guān)操作、術(shù)中體溫管理、圍術(shù)期呼吸功能訓(xùn)練等。因此,有待后續(xù)研究中設(shè)置高齡股骨骨折術(shù)后精神障礙流程圖及預(yù)測模型,注重相關(guān)數(shù)據(jù)收集,及時給予干預(yù)措施。

4 小結(jié)

術(shù)后反應(yīng)性精神障礙病人無意識動作會加重基礎(chǔ)疾病[20-21],影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)度,同時影響髖部的角度和活動度,容易造成內(nèi)固定斷裂、滑脫、固定失效、假體脫位等情況[22],一旦發(fā)生反應(yīng)性精神障礙,病人很難恢復(fù)到手術(shù)前的身體狀況,影響其生活質(zhì)量。因此,尋找有效的多維度中醫(yī)護(hù)理對策,及早預(yù)防和控制術(shù)后反應(yīng)性精神障礙發(fā)生,對促進(jìn)術(shù)后病人康復(fù)有重要臨床意義。多維度中醫(yī)護(hù)理干預(yù)能有效預(yù)防高齡股骨骨折病人反應(yīng)性精神障礙的發(fā)生,改善睡眠、緩解疼痛、縮短住院天數(shù),可為高齡股骨病人術(shù)后反應(yīng)性精神障礙評估提供科學(xué)指導(dǎo),促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在基層醫(yī)院推廣。