嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎后發(fā)生喘息危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

高夢(mèng)希,程 侶

1.陜西能源職業(yè)技術(shù)學(xué)院,陜西710613;2.蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院

毛細(xì)支氣管炎(bronchiolitis,BCH)是世界范圍內(nèi)嬰幼兒非選擇性住院的最常見(jiàn)原因,因入院的人數(shù)增加,疾病醫(yī)療支出也隨之增加[1]。嬰幼兒出生后第1年毛細(xì)支氣管炎患病率為20%～30%,第2年為10%～20%[2],伴有流涕、發(fā)熱、氣促及喘息等臨床特點(diǎn)[3],嚴(yán)重?fù)p害了患兒正常生活和身心健康。部分患兒在急性期過(guò)后往往出現(xiàn)反復(fù)喘息,甚至發(fā)展成哮喘[4],從而增加了持續(xù)疾病負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)和衛(wèi)生系統(tǒng)的成本。有研究認(rèn)為兒童哮喘發(fā)病率升高,與未對(duì)哮喘患兒嬰幼兒時(shí)期出現(xiàn)的喘息給予足夠重視有關(guān)[5],可見(jiàn)正確認(rèn)識(shí)嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎后喘息尤為重要。當(dāng)前有較多關(guān)于嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎后喘息危險(xiǎn)因素的研究,但結(jié)果尚存爭(zhēng)議[5-7],因此,本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎后喘息的主要危險(xiǎn)因素,以期幫助預(yù)防嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎后喘息的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象:確診為毛細(xì)支氣管炎的嬰幼兒;②研究類(lèi)型:病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究;③暴露因素:與嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎后產(chǎn)生喘息的相關(guān)危險(xiǎn)因素;④結(jié)局指標(biāo):喘息或反復(fù)喘息,且納入文獻(xiàn)中描述了喘息或反復(fù)喘息的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非中、英文文獻(xiàn);②文獻(xiàn)重復(fù);③無(wú)法獲取全文;④數(shù)據(jù)不完整或者無(wú)法轉(zhuǎn)化。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database)、PubMed、EMbase、Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù),時(shí)限設(shè)置為建庫(kù)至2022年1月31日,搜集嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎后喘息危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究,檢索方式為主題詞與自由詞相結(jié)合,依據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)整檢索式。手動(dòng)檢索納入研究的參考文獻(xiàn),補(bǔ)充獲取相關(guān)資料。英文檢索詞包括infant、child、children、bronchiolitis、wheezing、risk factors、influencing factors、association factors等;中文檢索詞包括嬰幼兒、兒童、患兒、小兒、毛細(xì)支氣管炎、喘息、危險(xiǎn)因素、影響因素、相關(guān)因素等。英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索式:(((((infant) OR (child) OR (children) AND (bronchiolitis)) AND (((wheezing) OR(((risk factors) OR (influencing factors)) OR (association factors)))。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

在文獻(xiàn)篩選、資料提取環(huán)節(jié),由2名研究人員獨(dú)立完成。首先根據(jù)文獻(xiàn)題目初篩選時(shí),剔除明顯不相關(guān)的研究,通過(guò)摘要和全文瀏覽考慮是否納入,之后交叉核對(duì)。若產(chǎn)生異議,相互討論,或(和)第三方商議確定。未能獲取全文,如需要可通過(guò)電話、郵件聯(lián)系作者獲取。

資料提取內(nèi)容包括:①文獻(xiàn)的基本信息,如研究題目和類(lèi)型、第一作者、發(fā)表年份、研究所在地區(qū)等;②研究對(duì)象的基本特征,包括樣本數(shù)、測(cè)量結(jié)局等;③相關(guān)暴露因素;④偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的重要要素。

1.4 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)對(duì)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià),2 名研究人員使用該量表分別進(jìn)行評(píng)價(jià),并交叉核對(duì)結(jié)果,有異議時(shí),商討解決或交由第3名研究人員仲裁。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4.1軟件進(jìn)行Meta分析。二分類(lèi)變量采用比值比(odds ratio,OR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量,各效應(yīng)量均提供其95% 置信區(qū)間(confidence interval,CI),定量資料采用均方差(mean difference,MD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性,采用χ2檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1),且結(jié)合I2定量判斷研究間異質(zhì)性。異質(zhì)性結(jié)果影響效應(yīng)模型的選擇,若異質(zhì)性較小,則采用固定效應(yīng)模型;若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,可進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源,并排除明顯影響后,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 453篇,逐層篩選后,最終納入 13篇研究[6-18],涉及2 887例觀察對(duì)象。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖 1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的基本特征見(jiàn)表1,隊(duì)列對(duì)照研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果 單位:分

2.3 Meta分析

2.3.1 一般因素

共納入 13 項(xiàng)研究[6-18],共13個(gè)危險(xiǎn)因素。Meta 分析結(jié)果顯示,出生體質(zhì)量大于4 kg[8,12-13]、母乳喂養(yǎng)[6,8-17]、過(guò)敏性疾病家族史[8,10,12-13,15-16,18]、哮喘家族史[7,9,11-12,15,17]、濕疹[7,9-11,13-17]、煙草暴露[6-18]、特應(yīng)質(zhì)[6,8]是嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎后喘息相關(guān)的危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表3。

表3 嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎后喘息危險(xiǎn)因素Meta 分析匯總

2.3.2 臨床特征

共納入8項(xiàng)研究[6,8-11,13,15,18],僅病情嚴(yán)重程度1個(gè)因素。隨機(jī)效應(yīng)模型 Meta 分析結(jié)果顯示:病情嚴(yán)重程度是嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎后喘息相關(guān)的危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表3。

2.3.3 治療

共納入6項(xiàng)研究[9,11-12,16-18],2個(gè)危險(xiǎn)因素,Meta 分析結(jié)果顯示全身糖皮質(zhì)激素治療[9,12,16-17]、住院天數(shù)[9,11,18]不是嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎后喘息相關(guān)的危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表3。

2.3.4 輔助檢查

共納入11項(xiàng)研究[6,7,9-14,16-18],6個(gè)危險(xiǎn)。Meta 分析結(jié)果顯示:牛奶蛋白陽(yáng)性[9,11,17]、肺紋理增粗[9,11]是嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎后喘息相關(guān)的危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表3。

2.4 敏感性分析

對(duì)Meta分析中母乳喂養(yǎng)、過(guò)敏性疾病家族史、煙草暴露、病情嚴(yán)重程度等異質(zhì)性較大的結(jié)果,采用剔除單項(xiàng)研究法進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)前后結(jié)果合并效應(yīng)量基本一致。

2.5 發(fā)表偏倚

納入研究至少保證10篇時(shí)行發(fā)表偏倚分析,否則檢驗(yàn)效能低,不能真實(shí)反映漏斗圖的對(duì)稱和不對(duì)稱情況。因此,本研究對(duì)母乳喂養(yǎng)、煙草暴露2個(gè)影響因素繪制漏斗圖,漏斗圖無(wú)明顯的不對(duì)稱出現(xiàn),說(shuō)明所納文獻(xiàn)存在明顯發(fā)表偏倚可能小。詳見(jiàn)圖2、圖3。

圖2 母乳喂養(yǎng)漏斗圖

圖3 煙草暴露漏斗圖

3 討論

毛細(xì)支氣管炎后患兒容易出現(xiàn)反復(fù)喘息或哮喘[9,17],已經(jīng)被許多流行病學(xué)研究證實(shí)。對(duì)嬰兒、照顧者和社會(huì)造成了重大影響,目前,臨床對(duì)于預(yù)測(cè)感染毛細(xì)支氣管炎后是否發(fā)生喘息尚缺乏明確的危險(xiǎn)因素。因此,早期識(shí)別喘息發(fā)生危險(xiǎn)因素以降低嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎后喘息的發(fā)生是學(xué)者研究的重點(diǎn)內(nèi)容。研究嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎后發(fā)生喘息危險(xiǎn)因素,早期識(shí)別高?；純?指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員制定精準(zhǔn)干預(yù)方案提供重要證據(jù)。本研究結(jié)果顯示:患兒出生體質(zhì)量大于4 kg、母乳喂養(yǎng)、過(guò)敏性疾病家族史、哮喘家族史、濕疹、煙草暴露、特應(yīng)質(zhì)、病情嚴(yán)重程度、牛奶蛋白陽(yáng)性、肺紋理等是嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎后發(fā)生喘息的危險(xiǎn)因素。

3.1 一般因素

出生體質(zhì)量大于4 kg的患兒更容易出現(xiàn)毛細(xì)支氣管炎后喘息,主要是因?yàn)榉逝只純浩は逻^(guò)多的脂肪堆積在胸廓處,胸壁負(fù)擔(dān)加重,造成患兒氣道狹窄[19]。腹部呼吸肌運(yùn)動(dòng)受限于脂肪,限制性呼吸功能障礙。而肥胖患兒在運(yùn)動(dòng)時(shí)較正常體重兒童易受涼、出汗,也增加了毛細(xì)支氣管炎后喘息的概率[20]。

有關(guān)母乳喂養(yǎng)對(duì)患兒是否出現(xiàn)喘息的影響,不同研究有不同的觀點(diǎn)[15,19,21],Meta 分析結(jié)果顯示母乳喂養(yǎng)會(huì)減少患兒出現(xiàn)喘息的可能。母乳中含有大量的免疫球蛋白,在嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中具有一定的抗感染作用,提供足夠的免疫保護(hù),還可減輕由炎癥造成的上皮細(xì)胞損傷,幫助炎癥性疾病的恢復(fù),消退感染,預(yù)防并控制喘息的發(fā)作。

遺傳因素是很多疾病的病因,過(guò)敏性疾病家族史患兒更容易患有喘息,因?yàn)樘焊缣幱诖龠^(guò)敏環(huán)境,引起Th2反應(yīng)性增強(qiáng),出現(xiàn)喘息的概率更高[21]。有關(guān)過(guò)敏性家族史對(duì)嬰幼兒反復(fù)喘息中的影響引起了更多關(guān)注[22],可見(jiàn)親屬有過(guò)敏性疾病史者其下一代更容易罹患喘息性疾病。既往不同研究對(duì)有家族哮喘史的嬰幼兒是否發(fā)生喘息存在爭(zhēng)議[9,23],本 Meta 分析結(jié)果顯示 ,有家族哮喘史的嬰幼兒發(fā)生喘息的概率更高。分析原因,若父母或者兄弟姐妹患有哮喘病史時(shí),可能會(huì)導(dǎo)致1歲以內(nèi)嬰兒喘息發(fā)生的危險(xiǎn)增加20%[24]。有哮喘家庭的喘息性疾病嬰幼兒要注意避免接觸或攝入過(guò)敏源。

分析嬰幼兒喘息的危險(xiǎn)因素,個(gè)人過(guò)敏史也會(huì)造成嬰幼兒喘息[25],濕疹是一種遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)性皮膚病,受到遺傳和多種內(nèi)外環(huán)境等共同影響,常發(fā)生于兒童期。建議對(duì)患有濕疹的嬰幼兒進(jìn)行早期干預(yù),因?yàn)楦腥竞瓦^(guò)敏也可能引起喘息,濕疹與喘息可能有關(guān)聯(lián)性[26]。

煙草暴露是造成嬰幼兒喘息的危險(xiǎn)因素,分析其原因[5],相比于成人,嬰幼兒的呼吸道黏膜屏障的防御力薄弱,而香煙燃燒時(shí)釋放的尼古丁、一氧化碳、氫氰酸及煙焦油等是有害物質(zhì),激活機(jī)體的炎癥反應(yīng),出現(xiàn)誘發(fā)性肺部損傷,對(duì)肺細(xì)胞功能產(chǎn)生影響,以上多種刺激性有害氣體吸入后會(huì)損害嬰幼兒的呼吸道黏膜,引起咳嗽、喘息。多項(xiàng)研究表明,兒童喘息的危險(xiǎn)因素為母孕期和兒童成長(zhǎng)期煙草暴露,預(yù)防煙草暴露對(duì)于嬰幼兒毛細(xì)支氣管后喘息的防控至關(guān)重要[27-29]。

特應(yīng)性體質(zhì)是指特定個(gè)體對(duì)環(huán)境過(guò)敏原容易產(chǎn)生特異性IgE抗體,具有過(guò)敏性疾病發(fā)病的體質(zhì)。與健康孩子相比,一般會(huì)出現(xiàn)外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多、血清 IgE 升高、異種蛋白過(guò)敏、易產(chǎn)生慢性呼吸道炎性反應(yīng),呈家族遺傳傾向等特點(diǎn),與喘息的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[25,30]密切相關(guān)。

3.2 臨床特征

嬰幼兒患重型毛細(xì)支氣管炎時(shí),機(jī)體免疫功能出現(xiàn)紊亂、神經(jīng)調(diào)節(jié)功能不完善等,也會(huì)導(dǎo)致閉塞性毛細(xì)支氣管炎等后遺癥,進(jìn)而反復(fù)喘息[31]。因此,在臨床上對(duì)于重型毛細(xì)支氣管炎患兒應(yīng)給予早期評(píng)估,制定長(zhǎng)期干預(yù)方案[32]。

3.3 輔助檢查

牛奶過(guò)敏是引起嬰幼兒出現(xiàn)喘息的常見(jiàn)原因[33-35],國(guó)外曾報(bào)道過(guò)1例霍納綜合征(Heiner),發(fā)生于牛奶蛋白過(guò)敏的嬰幼兒身上,是由食物誘導(dǎo)而出現(xiàn)的肺部過(guò)敏性疾病,出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影、牛奶蛋白抗體呈陽(yáng)性、慢性呼吸道癥狀特征,可采取回避牛奶飲食來(lái)治療。建議對(duì)喘息患兒進(jìn)行過(guò)敏原檢測(cè),確定過(guò)敏原。在避免牛奶蛋白過(guò)敏的基礎(chǔ)上,指導(dǎo)患兒攝入含有必要蛋白質(zhì)的配方奶、適當(dāng)增加碳水化合物的方法[36]來(lái)維持營(yíng)養(yǎng)均衡。

肺紋理增多的嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎后易復(fù)發(fā)喘息,隨著疾病的發(fā)生發(fā)展,兒童體質(zhì)也會(huì)發(fā)生變化,肺部會(huì)受到影響,呼吸系統(tǒng)也會(huì)發(fā)生變化[37],有研究顯示嬰幼兒喘息性肺炎的肺部影像會(huì)出現(xiàn)斑片影和增多、增粗的肺紋理[38],嬰幼兒很有可能會(huì)發(fā)生哮喘遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示,患兒出生體質(zhì)量大于4 kg、母乳喂養(yǎng)、過(guò)敏性疾病家族史、哮喘家族史、濕疹、煙草暴露、特應(yīng)質(zhì)、病情嚴(yán)重程度、牛奶蛋白陽(yáng)性、肺紋理增粗等嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎后更容易發(fā)生喘息。參考本Meta分析結(jié)果,醫(yī)護(hù)人員可在毛細(xì)支氣管炎嬰幼兒中,早期篩選易發(fā)生喘息的高?；純?給予個(gè)性化的健康指導(dǎo),減少其喘息發(fā)作的次數(shù),從而減少對(duì)嬰幼兒肺功能的損害,改善嬰幼兒治愈后的生活質(zhì)量。本次研究中納入的文獻(xiàn)總體質(zhì)量較高,與此同時(shí)本研究也存在一定的局限性:①部分文獻(xiàn)樣本量較少,可能會(huì)對(duì)危險(xiǎn)因素分析結(jié)果產(chǎn)生影響;②部分暴露因素(如維生素A、D)涉及的原始研究太少,無(wú)法對(duì)其的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行判斷;③由于檢索到的病例對(duì)照研究文獻(xiàn)不符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn),最終納入的文獻(xiàn)都是隊(duì)列研究,由于研究設(shè)計(jì)的限制,難免出現(xiàn)一些偏倚。受納入文獻(xiàn)限制,今后還需要納入更多的高品質(zhì)研究。