高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療子宮腺肌病的臨床療效及對(duì)患者血清糖類抗原125的影響

薛 穎，楊艷景，祁 潔，徐 鋒，趙 健

石家莊市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 石家莊050000

近年來(lái)，高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等不良反應(yīng)少、子宮損傷相對(duì)較小的微創(chuàng)手術(shù)在子宮腺肌病的治療中得以開展應(yīng)用。其中HIFU能夠利用換能器產(chǎn)生高強(qiáng)度的超聲波聚焦于病灶產(chǎn)生熱效應(yīng)，破壞組織細(xì)胞功能，促使其壞死［7］。HIFU有著無(wú)痛、微創(chuàng)、精準(zhǔn)治療的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，成為疾病治療的新選擇［8］。盡管其安全性及有效性已得到同行的認(rèn)可，但仍有部分病例治療效果欠佳，甚至復(fù)發(fā)。評(píng)估HIFU治療效果，進(jìn)一步豐富HIFU治療子宮腺肌病的臨床評(píng)價(jià)體系是目前臨床工作的重要內(nèi)容。

糖類抗原125（CA125）在子宮內(nèi)膜異位癥等非惡性疾病中均存在一定陽(yáng)性率，檢測(cè)CA125水平可輔助評(píng)估患者病情［9］。既往研究顯示，子宮腺肌病患者通過(guò)子宮切除術(shù)治療可以使血清CA125水平及陽(yáng)性率降低［10-11］。但患者經(jīng)HIFU治療后CA125水平是否降低，能否將CA125作為評(píng)價(jià)HIFU療效的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，仍需進(jìn)一步進(jìn)行綜合評(píng)估。盡管HIFU已被廣泛應(yīng)用于腫瘤治療領(lǐng)域，但針對(duì)不同病種的治療效果和相應(yīng)的血清學(xué)指標(biāo)研究并不充分。此外，在高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療中，不同治療參數(shù)和方案可能會(huì)對(duì)療效和血清學(xué)指標(biāo)產(chǎn)生影響，仍需進(jìn)一步研究。對(duì)于高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療的療效判斷，當(dāng)前主要基于影像學(xué)檢查，而血清學(xué)指標(biāo)在其中的應(yīng)用還較為有限。本研究通過(guò)比較HIFU治療前后子宮腺肌病患者臨床癥狀和CA125水平的變化情況，探討HIFU治療對(duì)子宮腺肌病的有效性和安全性，進(jìn)一步豐富HIFU治療子宮腺肌病的臨床評(píng)價(jià)體系，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月～2021年12月本院收治的73例子宮腺肌病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)由臨床、超聲等檢查確診為子宮腺肌??；無(wú)聚焦超聲消融或磁共振檢查禁忌證，均行HIFU治療；年齡≥18歲；術(shù)前未接受其他方式治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并子宮惡性腫瘤；肝腎功能不全；治療部位出現(xiàn)感染或潰破；存在凝血功能障礙；資料不全或隨訪失敗?；颊吣挲g20～55（37.15±5.28）歲，均存在不同程度的子宮體積增大、月經(jīng)量增多，患者一般資料（表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，參與本研究的患者及其家屬均知情同意。

表1 患者一般資料Tab.1 General data of patients(n=73)

1.2 研究方法

所有患者均采用HIFU消融治療（深圳普羅PRO-2008型HIFU治療系統(tǒng)），焦距160 mm。治療過(guò)程：于患者經(jīng)期后進(jìn)行治療，治療開始時(shí)患者俯臥于治療床上，給予芬太尼、咪唑安定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。超聲換能器置于下腹部位正下方，放置注入適量脫氣水的聲窗適配器，建立安全聲通道。確定腺肌病灶范圍后進(jìn)行預(yù)掃描，依據(jù)病灶與周圍組織的關(guān)系制定相應(yīng)的治療計(jì)劃。根據(jù)患者術(shù)中情況使用頻率為0.8～1.6 MHz、功率為160～420 W進(jìn)行點(diǎn)、線、面、體相結(jié)合的方式對(duì)病灶進(jìn)行消融。超聲顯示病灶發(fā)生顯著灰度變化時(shí)，調(diào)整焦點(diǎn)位置切換至其它病灶進(jìn)行消融。治療過(guò)程中密切關(guān)注患者的心率、呼吸率、血壓等，如出現(xiàn)不適等，應(yīng)根據(jù)其嚴(yán)重程度及時(shí)控制治療劑量，調(diào)整治療節(jié)奏。治療結(jié)束后進(jìn)行降溫等常規(guī)處理，監(jiān)測(cè)患者生命體征2 h后送返病房。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)患者術(shù)后臨床癥狀改善情況和影像學(xué)檢查情況對(duì)HIFU治療進(jìn)行有效性評(píng)價(jià)。

比較患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6 月的痛經(jīng)與經(jīng)量評(píng)分。痛經(jīng)評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行評(píng)定，總分為1～10分，分值越高則疼痛感越強(qiáng)。經(jīng)量評(píng)分總分為5分，分值越高則經(jīng)量越多。

比較患者術(shù)前和術(shù)后均行標(biāo)準(zhǔn)化磁共振，測(cè)量子宮及腺肌病灶的體積，根據(jù)橢圓體計(jì)算公式計(jì)算體積V（cm3）=0.5233×長(zhǎng)徑（cm）×前后徑（cm）×橫徑（cm）。

于術(shù)前及術(shù)后1、3、6月抽取患者清晨空腹靜脈血3 mL，分離上層血清，使用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀觀察患者血清CA125水平變化。

銀行的市場(chǎng)營(yíng)銷工作要求圍繞銀行的總體經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略來(lái)進(jìn)行精確的市場(chǎng)定位和布置營(yíng)銷策略[6]。近年來(lái)，相關(guān)銀行在改善服務(wù)態(tài)度、優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量、提高服務(wù)水平等方面做了很多工作，但這些努力具有一定的盲目性和隨機(jī)性，工作缺少創(chuàng)意和規(guī)劃。對(duì)于準(zhǔn)確的市場(chǎng)定位，它指的是“通過(guò)對(duì)公司形象和供應(yīng)進(jìn)行再設(shè)計(jì)，使得公司在顧客的印象中能夠得到一個(gè)獨(dú)特的位置”[7]。當(dāng)前，我國(guó)城市商業(yè)銀行在營(yíng)銷策略方面沒有自身的特點(diǎn)，而且市場(chǎng)區(qū)域定位和目標(biāo)市場(chǎng)幾乎重疊，不能體現(xiàn)出各自擁有的優(yōu)勢(shì)戰(zhàn)略布局。

于術(shù)前、術(shù)后6月抽取患者清晨空腹靜脈血，離心后取血清檢測(cè)。采用散射比濁法檢測(cè)血清免疫球蛋白A、G、M（IgA、IgG、IgM）和補(bǔ)體C3、C4水平。采用流式細(xì)胞術(shù)方法檢測(cè)全血輔助T細(xì)胞17（Th17）、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）水平以及Th17/Treg比值。

術(shù)后隨訪6月，記錄不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)

顯效為治療后臨床癥狀消失或明顯改善，病灶全部或大部分脫水、凝固，體積明顯縮小超過(guò)50%；有效為治療后臨床癥狀減輕，病灶體積縮小20%～50%；無(wú)效為治療后臨床癥狀無(wú)減輕，病灶體積無(wú)明顯縮小或未超過(guò)20%。治療總有效率=（顯效病例數(shù)+有效病例數(shù)）/總病例數(shù)×100%［12］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療有效性情況統(tǒng)計(jì)以及影像學(xué)表現(xiàn)分析

73 例子宮腺肌病患者中，治療顯效患者22 例（30.14%），治療有效47 例（64.38%），治療無(wú)效4 例（5.48%），總有效率為94.52%（69/73）。典型病例（圖1）。

圖1 患者HIFU治療前后對(duì)比圖Fig.1 Comparison of patients before and after HIFU treatment.A: MRI examination before HIFU showed that the patient's lesion was located in the anterior wall of uterus,showing low signal intensity on T2WI;B: MRI examination after HIFU showed a slightly high signal on T2WI of the patient's focus,and no obvious enhancement was found in the enhanced scan.

2.2 患者手術(shù)前后痛經(jīng)、經(jīng)量評(píng)分比較

患者術(shù)后1、3、6月的痛經(jīng)評(píng)分和經(jīng)量評(píng)分均低于術(shù)前（P<0.05）。術(shù)后1、3、6月隨訪中，患者痛經(jīng)評(píng)分和經(jīng)量評(píng)分均呈降低趨勢(shì)（P<0.05，表2）。

表2 患者手術(shù)前后痛經(jīng)、經(jīng)量評(píng)分比較Tab.2 Comparison of dysmenorrhea and menstrual volume scores before and after operation(score,n=73,Mean±SD)

2.3 患者手術(shù)前后病灶體積和子宮體積變化

患者術(shù)后1、3、6月的病灶體積和子宮體積均低于術(shù)前（P<0.05）。術(shù)后1、3、6月隨訪中，患者病灶體積呈降低趨勢(shì)（P<0.05），但術(shù)后1、3、6月患者子宮體積變化的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表3）。

表3 患者手術(shù)前后病灶體積和子宮體積變化Tab.3 Changes of focus volume and uterine volume before and after operation(cm3,n=73,Mean±SD)

2.4 患者手術(shù)前后CA125水平變化

患者術(shù)前血清CA125呈陽(yáng)性且水平較高（68.94±9.83 U/mL），術(shù)后1、3、6月血清CA125的水平分別為41.09±7.73、29.84±5.51、19.95±4.26 U/mL?；颊咝g(shù)后1、3、6月的血清CA125水平均低于術(shù)前（P<0.05）。術(shù)后1、3、6月隨訪中，患者血清CA125水平逐漸降低，趨于正常。

2.5 患者手術(shù)前后免疫功能比較

患者術(shù)后IgA、IgM、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4和Th17/Treg比值均低于術(shù)前，IgG水平高于術(shù)前（P<0.001，表4）。

表4 患者手術(shù)前后免疫功能比較Tab.4 Comparison of immune function of patients before and after operation(n=73,Mean±SD)

2.6 患者術(shù)后不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況

術(shù)后隨訪過(guò)程中，有1例（1.37%）患者出現(xiàn)下肢酸脹，1例（1.37%）患者出現(xiàn)下腹部疼痛，均在術(shù)后1 d自行緩解。4例（5.48%）患者出現(xiàn)陰道出血，2例（2.74%）患者出現(xiàn)B級(jí)淺Ⅱ度燒傷，均通過(guò)對(duì)癥治療后，癥狀消失。不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.96%。隨訪6月，有2例（2.74%）患者復(fù)發(fā)。

3 討論

子宮腺肌病是由于異位的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)對(duì)子宮肌層的良性侵襲，但目前具體發(fā)病機(jī)制尚未明確。研究顯示，子宮腺肌病的發(fā)生可能與輸卵管結(jié)扎、人工流產(chǎn)等因素引起的子宮基底層受損有關(guān)［13-14］。臨床治療主要通過(guò)藥物、手術(shù)、微創(chuàng)以及無(wú)創(chuàng)治療，部分患者有生育要求而不愿接受手術(shù)治療切除子宮，藥物治療存在復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)率高等問(wèn)題。創(chuàng)傷更小、遠(yuǎn)期療效更佳的非侵入性治療，對(duì)需要保留子宮和維持生育能力的患者具有重要意義［15-16］。HIFU能夠在體外通過(guò)高強(qiáng)度的超聲波對(duì)患者體內(nèi)靶區(qū)病灶進(jìn)行非侵入性消融治療［17］。研究指出，HIFU在體外精準(zhǔn)聚焦，在超聲等引導(dǎo)下僅對(duì)病灶組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，促使組織瞬間壞死，不會(huì)對(duì)周圍正常組織造成損傷［18］。

本研究通過(guò)HIFU對(duì)子宮腺肌病進(jìn)行治療，結(jié)果顯示73例子宮腺肌病患者中治療總有效率為94.52%，且術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率較低。既往研究顯示，采用單純藥物治療子宮腺肌病患者，隨訪期間患者復(fù)發(fā)率為16%左右［19］；本研究只有2例患者在隨訪期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率低于3%，提示HIFU治療子宮腺肌病的有效性、安全性均較高。

有研究指出，子宮腺肌病患者多表現(xiàn)為進(jìn)行性痛經(jīng)，常伴隨著腹痛和絞痛，其他臨床癥狀可表現(xiàn)為經(jīng)量增多、流產(chǎn)、不孕等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［20］。因此，患者痛經(jīng)及月經(jīng)量改善情況可作為評(píng)價(jià)療效的重要指標(biāo)［21］。本研究中，患者術(shù)后的痛經(jīng)、經(jīng)量評(píng)分明顯改善，并且在術(shù)后1、3、6月隨訪中，隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者痛經(jīng)逐漸緩解，經(jīng)量也逐漸減少。既往研究結(jié)果顯示，HIFU消融率可達(dá)87.88%，消融成功患者子宮內(nèi)部血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)明顯變化［22］；本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后病灶體積明顯縮小，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)病灶體積縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示子宮腺肌病患者存在子宮肌層與子宮內(nèi)膜層交界區(qū)域的結(jié)構(gòu)異常，采用HIFU消融能夠改善該部位的細(xì)微結(jié)構(gòu)變化，緩解患者臨床癥狀，并且通過(guò)影像學(xué)可直接觀察到病灶組織的消融情況和范圍，進(jìn)一步證實(shí)了HIFU的治療效果［23］。

既往研究發(fā)現(xiàn)，子宮腺肌病患者通常存在局部和全身性的免疫平衡失調(diào)，疾病的發(fā)生發(fā)展可能與患者免疫機(jī)制的缺陷和微環(huán)境的紊亂有關(guān)［24-26］。其中可能涉及了多種細(xì)胞因子，如免疫球蛋白、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4以及Th17細(xì)胞、Treg細(xì)胞這類T細(xì)胞亞群。本研究結(jié)果顯示，患者進(jìn)行HIFU術(shù)后IgA、IgG、IgM、補(bǔ)體C3、C4水平和Th17/Treg比值均相較于術(shù)前有明顯的改善。補(bǔ)體C3、C4水平的降低提示患者經(jīng)過(guò)HIFU治療病灶組織縮小，機(jī)體炎癥反應(yīng)情況得到改善；Th17/Treg細(xì)胞比值降低，Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞保持平衡，對(duì)于免疫系統(tǒng)的自穩(wěn)、維持免疫耐受有重要意義。

血清CA125為糖蛋白生物標(biāo)志物，是婦科疾病首選的腫瘤標(biāo)志物，且可用作診斷卵巢癌的特定標(biāo)志物［27］。有研究在子宮腺肌患者體內(nèi)檢測(cè)出高水平的CA125［28］，這是由于正常組織在發(fā)生增生性病變或惡性病變時(shí)，細(xì)胞間的基膜和連接遭到破壞，無(wú)法阻擋CA125釋放入血，導(dǎo)致血清CA125水平出現(xiàn)升高［29-31］。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后血清CA125水平明顯降低，在之后6月的隨訪過(guò)程中，患者血清CA125水平逐漸降低，趨于正常。HIFU在治療過(guò)程中，通過(guò)將病灶部位進(jìn)行熱消融，導(dǎo)致病灶組織發(fā)生壞死不再分泌CA125，進(jìn)而降低了血清中的CA125水平，提示血清CA125水平可作為預(yù)測(cè)子宮腺肌病灶消融情況和評(píng)估HIFU術(shù)后療效的輔助實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

綜上所述，HIFU消融治療子宮腺肌病療效顯著，可有效緩解患者臨床癥狀，縮小病灶體積，同時(shí)不良反應(yīng)率和復(fù)發(fā)率較低，是一種安全有效的治療方法。檢測(cè)患者CA125水平變化可為HIFU療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估提供參考。