胃超聲造影聯(lián)合經(jīng)靜脈超聲造影評估胃癌侵襲及血管新生的價值

史 妹，周歷安，符葉柳

中南大學湘雅醫(yī)學院附屬海口醫(yī)院超聲醫(yī)學科，海南 ?？?70208

胃癌發(fā)病率高且具有明顯的地域性差異，準確的術(shù)前分期診斷，有效評估腫瘤侵犯程度、血管生成、轉(zhuǎn)移等情況，有助于手術(shù)方案的制定，避免不必要的擴大根治術(shù)［1］。新生血管是腫瘤生長轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)，腫瘤內(nèi)新生血管狀況與患者預(yù)后間存在密切聯(lián)系，而微血管密度（MVD）計數(shù)能反映腫瘤內(nèi)新生血管狀況，但既往臨床對胃癌MVD的評估主要通過活檢獲得［2］。隨著超聲影像學技術(shù)的不斷提高，其在多個醫(yī)學方向中的應(yīng)用價值不斷上升，其中胃超聲造影能很好地克服胃腸道氣體對超聲檢查的干擾，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)靜脈超聲造影被稱之為雙重超聲造影（DCUS），DCUS能有效提高胃癌術(shù)前分期診斷效果。DCUS通過胃超聲造影創(chuàng)造的透聲窗，以觀察不同胃壁層次結(jié)構(gòu)，同時還可進行微循環(huán)灌注顯像，顯示癌灶位置及其浸潤深度等信息。既往有研究報道DCUS被應(yīng)用于卵巢癌MVD及血管生成擬態(tài)，以及胃癌血管生成間的關(guān)系［3-4］，但關(guān)于DCUS與胃癌組織內(nèi)MVD之間的相關(guān)性依舊處于研究階段。本研究通過分析超聲造影的時間-強度曲線（TIC）相關(guān)參數(shù)與MVD之間的相關(guān)性，有助于臨床對腫瘤內(nèi)新生血管情況的掌握［5-6］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2020年1月～2021年12月收治的82例胃癌患者作為研究對象。納入標準：病理檢查證實為胃癌；之前并未接受過任何抗癌治療；均為擇期手術(shù)患者；術(shù)前1周內(nèi)完成DCUS檢查，且影像學資料完整。排除標準：術(shù)前評估確定腫瘤不可切除者；年齡<18歲者；造影劑成分過敏，不能完成檢查者；合并上消化道穿孔者、急性胃擴張者、心臟病、腸梗阻患者；腹壁脂肪過厚，造影圖像不穩(wěn)定者；既往胃腸道手術(shù)史者。82例胃癌患者中，男53例，女29例，年齡45～63（54.15±6.15）歲，病灶胃壁厚度5～29（16.52±3.62）cm，檢查前均簽署靜脈造影知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，參與者均知情且同意。

1.2 方法

1.2.1 雙重超聲造影檢查 檢查儀器與造影劑：檢查儀器為IU22 超聲儀（Philips）及其配套的QLAB 分析軟件，經(jīng)腹超聲凸探頭C5～2，頻率2～4 MHz。胃窗聲學造影劑購自山東天元盈康醫(yī)療科技有限公司。靜脈造影劑為聲諾維（Bracco）。

檢查時間：術(shù)前1周內(nèi)。檢查方法：檢查前禁食6 h。檢查步驟：先行胃超聲造影，再行經(jīng)靜脈超聲造影。指導(dǎo)患者取平臥位，首先以常規(guī)二維超聲觀察患者腹腔內(nèi)臟器是否存在回聲異常包塊，隨后要求患者口服胃窗造影劑，并同時觀察食管下段-胃灌注情況，充盈后指導(dǎo)患者取不同的體位，觀察其胃體各部位形態(tài)、病灶位置、直徑、回聲、浸潤深度等信息，找到病灶后切換為二維模式，并將適當放大，將切面固定至病灶最大橫斷面后切換至雙幅造影模式。此時經(jīng)肘靜脈快速團注2.4 mL靜脈造影劑，隨后注入5 mL 0.9% NaCl，同時開啟計時器。造影劑注入5 min后應(yīng)用QLAB分析軟件觀察病灶與周圍正常胃壁的感興趣區(qū)域（ROI），通過TIC記錄基礎(chǔ)強度（BI）、達峰時間（TTP）、峰值強度（PI）、達到時間（AT），計算增強強度（EI）、灌注時間。

圖片分析：胃超聲造影及經(jīng)靜脈超聲造影下，正常胃壁組織呈現(xiàn)3層結(jié)構(gòu)。癌變組織處胃壁具有增強層次不清，增強早，增強強度高，以快進快出模式為主等特征。T1期病變胃壁局部增厚或隆起，回聲減弱，或黏膜粗糙、出現(xiàn)淺凹陷，表面可見強回聲斑點附著。T2～T3期胃癌有胃壁局限性或廣泛性增厚，回聲減弱，黏膜表面可見不規(guī)則凹陷，表面附著強回聲斑，胃壁第3、4層回聲線消失。T4a、T4b期胃癌除以上表現(xiàn)外，有第五層強回聲不光滑或中斷表現(xiàn)，T4a期與周圍組織分解清晰，T4b胃癌與周圍組織分解不清。以此為依據(jù)，作為胃癌患者術(shù)前T分期的診斷標準。邀請2位臨床工作經(jīng)驗豐富的影像學醫(yī)師進行術(shù)前胃癌T分期診斷。

1.2.2 免疫組化法檢測MVD計數(shù) 術(shù)中取患者胃癌組織，免疫組化檢測胃癌組織切片進行抗CD34染色，然后按照Weidner法［7］進行MVD計數(shù)。CD34陽性染色定位于血管內(nèi)皮細胞，胃癌組織內(nèi)孤立的棕黃色血管內(nèi)皮細胞或細胞簇代表一條單獨的微血管。先在100倍光鏡下確定5個血管著色最密集的區(qū)域，再在200倍視野內(nèi)計數(shù)微血管數(shù)目，取5個視野均值作為MVD最終計數(shù)結(jié)果。

1.2.3 原發(fā)腫瘤T分期 參照美國抗癌協(xié)會/國際抗癌聯(lián)盟制定的相關(guān)標準［8］。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組組間比較采用t檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson線性相關(guān)分析法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 雙重超聲造影在術(shù)前診斷胃癌T分期中的價值

手術(shù)病理檢查證實82例胃癌患者中T1、T2、T3及T4a、T4b期分別有23例、26例、18例、9例及6例。以手術(shù)病理檢查結(jié)果作為“金標準”，雙重超聲造影在術(shù)前診斷胃癌T分期中的總準確率為78.05%（表1）。

表1 雙重超聲造影在術(shù)前診斷胃癌T分期中的價值Tab.1 Value of double contrast-enhanced ultrasound in evaluating the T-stage of gastric cancer

2.2 胃癌病變組織與正常胃壁組織超聲造影參數(shù)比較

胃癌病變組織超聲造影參數(shù)BI、TTP以及灌注時間水平均低于正常胃壁組織，PI及EI水平均高于正常胃壁組織，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組AT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表2）。

表2 胃癌病變組織與正常胃壁組織超聲造影參數(shù)比較Tab.2 Comparison of contrast-enhanced ultrasound parameters between gastric cancer lesions and normal gastric wall tissues(n=82,Mean±SD)

2.3 正常胃壁組織及胃癌組織雙重超聲造影表現(xiàn)分析

正常胃壁組織在雙重超聲造影下呈現(xiàn)5層結(jié)構(gòu)（圖1A），而胃癌患者雙重超聲造影下，胃癌組織胃壁具有增強層次不清，增強早，增強強度高，以快進快出模式為主等特征（圖1B）。

圖1 正常胃壁組織及胃癌組織雙重超聲造影表現(xiàn)分析Fig.1 Images of double contrast-enhanced ultrasound of gastric cancer lesions and normal gastric wall tissues.A:Normal gastric wall tissues;B:Gastric cancer lesions.

2.4 超聲造影參數(shù)與MVD表達的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，胃癌組織內(nèi)MVD表達量與超聲造影參數(shù)BI、TTP及灌注時間呈負相關(guān)關(guān)系（P<0.05），與PI及EI呈正相關(guān)關(guān)系（P<0.001，表3）。

表3 超聲造影參數(shù)與MVD表達的相關(guān)性分析Tab.3 Correlation analysis between contrast-enhanced ultrasound parameters and MVD

3 討論

顯影劑可為超聲檢查創(chuàng)造良好透聲窗，清晰顯示胃壁與組織層次，聯(lián)合經(jīng)靜脈超聲造影能有效顯示病灶血流信息，為醫(yī)者提供胃壁層次結(jié)構(gòu)及病灶內(nèi)部血流灌注情況等信息，便于胃癌侵犯范圍的判斷［9-10］。早期胃癌聲像圖具有胃壁局部增厚，黏膜層粗糙，表面不規(guī)則強回聲等表現(xiàn)。中期胃癌具有胃壁局限或廣泛性增厚表現(xiàn)，回聲減弱，黏膜表面可見不規(guī)則凹陷，附著強回聲斑表現(xiàn)，同時可伴局部胃腔狹窄，且胃壁第3、4層回聲線消失［11-12］。而T4a及T4b期胃癌除以上表現(xiàn)外，有第5層強回聲不光滑或中斷表現(xiàn)，其中T4a期胃癌與周圍組織分解清晰，T4b胃癌與胃周組織分解不清。此外，正常胃壁組織在雙重超聲造影下呈現(xiàn)清晰的3層結(jié)構(gòu)，而胃癌處胃壁增強層次不清，增強時間更早，且增強模式以快進快出為主［13-14］。本研究中，82例胃癌患者最終經(jīng)手術(shù)病理檢查提示T1、T2、T3及T4a、T4b期分別有23例、26例、18例、T9例及6例。以手術(shù)病理檢查結(jié)果作為“金標準”，術(shù)前診斷胃癌T 分期中的總準確率為78.05%。雙重超聲造影在診斷T4b期分期中的準確率最高，為100.00%，其次為T1 期（82.61%），其在診斷T2～T3 及T4a 中的準確率相似，分別為72.73%與77.78%。但超聲造影檢查具有一定的局限性。

此外，胃癌組織及正常胃壁組織的TIC相關(guān)參數(shù)之間也存在差異。本研究發(fā)現(xiàn)，胃癌病變組織超聲造影參數(shù)BI、TTP及灌注時間水平均低于正常胃壁組織，PI及EI水平均高于正常胃壁組織。惡性病變組織內(nèi)血管床血流量多、流速快，可有效縮短造影劑強化時間，故腫瘤組織內(nèi)新生血管越多，惡性程度越大，TTP及灌注時間越短［15-17］。而腫瘤內(nèi)部存在壞死情況，故其病變區(qū)BI減低，而PI及EI增強。

作為癌細胞生長及轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)，腫瘤內(nèi)新生血管狀況是評估癌癥患者預(yù)后的關(guān)鍵［18-19］。MVD計數(shù)是公認反映癌灶內(nèi)新生血管活性及強度的特異指標，MVD越高，腫瘤營養(yǎng)基礎(chǔ)越好，其生長速度及轉(zhuǎn)移風險更高［20-21］。CD34是血管內(nèi)皮細胞標志物，本研究首先利用CD34對胃癌組織染色，再利用免疫組化法檢測腫瘤內(nèi)部MVD計數(shù)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胃癌病灶內(nèi)MVD計數(shù)高于癌旁組織［16，22］。有研究發(fā)現(xiàn)，超聲雙重造影參數(shù)在反映胃癌肝轉(zhuǎn)移患者新輔助治療效果中具有一定的價值，超聲雙重造影參數(shù)PI、EI與MVD呈正相關(guān)，RT、TTP與MVD間呈負相關(guān)［23］；也有研究發(fā)現(xiàn)，超聲雙重造影可準確評估胃癌組織血流灌注特征，在評估胃癌血管生成中具有一定的價值［4］。本研究經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示，胃癌病灶內(nèi)MVD計數(shù)水平與其CEUS參數(shù)BI、TTP及灌注時間水平呈負相關(guān)，與PI及EI水平呈正相關(guān)。說明超聲造影參數(shù)在反映腫瘤內(nèi)部新生血管中也具有一定的價值，這與上述研究結(jié)論相似。

綜上所述，雙重超聲造影在胃癌術(shù)前分期中具有良好應(yīng)用價值，其TIC參數(shù)在提示腫瘤內(nèi)部新生血管中也具有一定的價值，有望成為胃癌術(shù)前病前判斷的有效參考。