MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像可提高對(duì)乳腺良惡性病變的診斷效能

張健楠，楊全新，張妍妍，張 博，黃 瑋

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，陜西 西安710004

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤疾病，早期對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行診斷并及時(shí)進(jìn)行治療對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義［1］。MRI是臨床常用的影像學(xué)檢查方法，其用于乳腺癌的診斷具有分辨率高、可凸顯腫瘤的形態(tài)特點(diǎn)、血流動(dòng)力學(xué)等優(yōu)點(diǎn)，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（DCE）與擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）是MRI 最常用的診斷序列，其中DCEMRI可對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行分析，DWI則可通過水分子擴(kuò)散情況對(duì)病灶特征進(jìn)行分辨［2-3］。既往關(guān)于MRI檢查診斷乳腺癌診斷的應(yīng)用多集中于平掃的常規(guī)檢查，而目前關(guān)于DCE-MRI、DWI在診斷乳腺癌中的應(yīng)用價(jià)值尚未完全明確?；诖耍狙芯糠謩e采用DCE-MRI、DWI對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行檢查，分析其影像學(xué)特點(diǎn)及聯(lián)合診斷的效能，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年6月～2022年8月我院收治的230例乳腺癌患者作為惡性組，選取同期在我院接受檢查和治療的252例乳腺良性病變患者作為良性組。惡性組年齡31～67（49.51±3.27）歲；BMI 18～22（20.41±0.50）kg/m2。良性組年齡30～68（50.27±3.73）歲；BMI 17～22（20.15±0.47）kg/m2。兩組年齡、BMI等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：乳腺病變?cè)\斷符合《實(shí)用臨床乳腺病學(xué)》［4］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者；在進(jìn)行檢查前未接受任何相關(guān)治療者；無乳腺手術(shù)史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者；妊娠或哺乳期婦女；MRI檢查禁忌證者；合并淋巴系統(tǒng)疾病者等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整者。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

1.2.1 DCE-MRI 采用3.0T MRI掃描儀，乳腺專用相控陣線圈，患者采取俯臥位進(jìn)行掃描。MRI掃描序列包括：FSE T1WI（TE：9 ms，TR：680 ms，矩陣320×320），F(xiàn)SE T2WI脂肪抑制序列（TE：37 ms，TR：6700 ms，矩陣320×320）及T1WI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（VIBRANT）序列（TE：2 ms，TR：5 ms，矩陣350×350）。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列包括增強(qiáng)前蒙片+6期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，造影劑劑量0.2 mmol/kg，注射速率2.0 mL/s，于造影劑注射后15 s開始掃描，每期64 s。

1.2.2 DWI DCE-MRI檢查后切換至DWI序列（TE為79.4 ms，TR為3600 ms，激勵(lì)次數(shù)為6次，層厚4 mm，矩陣128×130，b=1000 s/mm2）進(jìn)行掃描，測(cè)定感興趣區(qū)擬合表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 乳腺良惡性病變患者DCE-MRI、DWI的影像學(xué)特點(diǎn) 根據(jù)患者DCE-MRI、DWI檢查結(jié)果，統(tǒng)計(jì)兩組病灶形狀、邊緣、病灶周圍水腫、皮膚增厚、乳頭受累、腋窩淋巴結(jié)腫大、內(nèi)部強(qiáng)化、時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC）類型［5］、DWI信號(hào)等影像學(xué)特點(diǎn)，其中TIC類型包括I型（DCEMRI期間2～7 min信號(hào)持續(xù)強(qiáng)化升高超過10%）、Ⅱ型（2～7 min信號(hào)強(qiáng)度早期達(dá)到最大峰值后，增強(qiáng)的中后期信號(hào)強(qiáng)化升高或降低維持在10%以內(nèi)）、III型（2～7 min早期快速?gòu)?qiáng)化后，在增強(qiáng)中后期信號(hào)強(qiáng)化程度降低超過10%）。

1.3.2 DCE-MRI、DWI單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)乳腺癌的診斷結(jié)果 根據(jù)患者DCE-MRI、DWI檢查結(jié)果，統(tǒng)計(jì)DCE-MRI、DWI單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)乳腺癌的診斷結(jié)果，其中DCE-MRI檢查簇集狀強(qiáng)化、分支強(qiáng)化及TIC類型Ⅱ、Ⅲ型為惡性征象，DWI的ADC值1.8及以下可診斷為惡性。

1.3.3 DCE-MRI、DWI單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)乳腺癌的診斷效能 根據(jù)DCE-MRI、DWI單獨(dú)及聯(lián)合檢查對(duì)乳腺癌的診斷結(jié)果繪制ROC曲線，分析DCE-MRI、DWI單獨(dú)及聯(lián)合診斷乳腺癌的敏感度、特異度及曲線下面積（AUC）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；繪制ROC 曲線分析DCE-MRI、DWI單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)乳腺良惡性病變的診斷價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺良惡性病變患者DCE-MRI、DWI的影像學(xué)特點(diǎn)比較

惡性組病灶形狀為分葉狀（43.04%）、不規(guī)則形（45.65%）、邊緣毛刺（48.70%）、內(nèi)部不均勻強(qiáng)化（20.87%）、簇集狀強(qiáng)化（38.70%）、分支強(qiáng)化（36.09%）及TIC 類型Ⅲ型（43.04%）患者占比高于良性組（33.33%、15.48%、12.70%、8.33%、14.29%、19.05%、3.57%，P<0.05，表1）。

表1 乳腺良惡性病變患者DCE-MRI及DWI的影像學(xué)特點(diǎn)比較Tab.1 Comparison of imaging characteristics of DCE-MRI and DWI in patients with benign and malignant breast lesions[n(%)]

2.2 DCE-MRI、DWI單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)乳腺癌的診斷結(jié)果比較

DCE-MRI、DWI單獨(dú)及聯(lián)合診斷乳腺良性和惡性病變分別187例、215例、239例和166例、193例、218例，檢出率分別為74.21%、85.32%、94.84%和72.17%、83.91%、94.78%，DWI單獨(dú)及DCE-MRI、DWI聯(lián)合診斷乳腺良性和惡性病變檢出率高于DCE-MRI單獨(dú)診斷，DCE-MRI、DWI聯(lián)合診斷高于DWI單獨(dú)診斷（P<0.05，表2）。

表2 DCE-MRI、DWI單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)乳腺癌的診斷結(jié)果比較Tab.2 Comparison of DCE-MRI and DWI alone and in combination with the diagnosis of breast cancer(n)

2.3 DCE-MRI、DWI單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)乳腺癌的診斷效能比較

DWI單獨(dú)及DCE-MRI、DWI聯(lián)合診斷乳腺良性和惡性病變的敏感度（83.91%、94.78%）、特異性（85.32%、94.84%）、AUC（0.846、0.948）均高于DCE-MRI單獨(dú)診斷（72.17%、74.21%、0.732），DCE-MRI、DWI聯(lián)合診斷高于DWI單獨(dú)診斷（P<0.05，表3）。

表3 DCE-MRI、DWI單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)乳腺癌的診斷效能比較Tab.3 Comparison of the diagnostic performance of DCE-MRI and DWI alone and in combination on breast cancer

圖1 DCE-MRI、DWI 單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)乳腺良惡性病變?cè)\斷效能的ROC曲線Fig.1 ROC curves of DCE-MRI and DWI alone and in combination with benign and malignant breast lesions.

2.4 典型病例圖

MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與擴(kuò)散加權(quán)成像診斷乳腺癌的典型病例（圖2）。

圖2 患者女，41歲，發(fā)現(xiàn)乳房腫塊2周Fig.2 A 41-year-old female patient,breast lump found 2 weeks ago.A: On T2WI,nodular signal was slightly higher in the upper quadrant of the right outer breast,the size was about 20 mm×16 mm×21 mm,the boundary was clear,and the lesion edge showed shallow lobular changes and burr changes.B:T1WI showed slightly low signal;C: DWI showed high signal;D: ADC value decreased;E: The enhancement scan showed uneven enhancement;F-G: The enhancement curve with mass as the area of interest showed rapid rise and slow decline type(TIC Ⅲtype).

3 討論

乳腺癌是臨床常見的惡性腫瘤疾病，病理檢查是臨床診斷乳腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，其作為有創(chuàng)性檢查，患者抵觸情緒較高［6-7］。隨著近年來醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，影像學(xué)檢查在臨床各類疾病的診斷中應(yīng)用越來越廣泛，其中MRI在診斷軟組織病變方面具有較好的敏感度和特異性，采用MRI對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行診斷可促進(jìn)精確治療，減少不必要的手術(shù)治療或病理穿刺活檢［8-9］。

本研究結(jié)果顯示，惡性組病灶形狀為分葉狀、不規(guī)則形，邊緣毛刺患者占比高于良性組，說明乳腺良性病變患者和乳腺癌患者M(jìn)RI影像學(xué)特征存在特異性。乳腺良性病變和惡性腫瘤生長(zhǎng)方式不同因此表現(xiàn)出不同的MRI影像學(xué)特征，乳腺癌腫瘤細(xì)胞呈浸潤(rùn)性無限增殖方 式，通常形狀不規(guī)則，邊緣呈星芒狀或蟹足樣毛刺，且邊界不清［10-12］。本研究惡性組內(nèi)部不均勻強(qiáng)化、簇集狀強(qiáng)化、分支強(qiáng)化，TIC類型Ⅲ型患者占比高于良性組，說明乳腺癌和乳腺良性病變DCE-MRI影像學(xué)特征存在明顯差異，這與臨床相關(guān)研究［13］結(jié)果接近。DCEMRI可通過對(duì)不同乳腺疾病病理組織學(xué)基礎(chǔ)強(qiáng)化模式進(jìn)行鑒別而對(duì)疾病進(jìn)行診斷，而其強(qiáng)化模式與病變組織微血管通透性、血管密度及細(xì)胞外間隙等情況有關(guān)［14］。與正常乳腺組織或乳腺良性病變相比，乳腺癌細(xì)胞組織中的血管密度和通透性均更高，且隨著惡性腫瘤進(jìn)展，細(xì)胞外間隙增大［15-17］；此外，TIC類型能準(zhǔn)確評(píng)估病灶組織血液灌注情況，強(qiáng)化程度主要取決于病灶血管密度和細(xì)胞外間隙的滲透程度，與良性病變相比，乳腺癌主要病理基礎(chǔ)為病灶部位腫瘤血管數(shù)量增多，毛細(xì)血管通透性和動(dòng)靜脈瘺增加，即早期強(qiáng)化率升高［18］。有研究顯示，乳腺良性病變TIC類型主要為I型曲線，惡性病變主要為Ⅲ型曲線［19-20］，本研究結(jié)果與之接近。

DWI可對(duì)活體中水分子彌散程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，其通過ADC值反映局部微觀結(jié)構(gòu)中水分子的自由擴(kuò)散程度，水分子運(yùn)動(dòng)擴(kuò)散越緩慢，ADC值就越小，DWI信號(hào)也越高［21］。無論是乳腺良性病變還是惡性病變，其單位體積中的細(xì)胞都較正常乳腺組織更多，細(xì)胞密度增加，細(xì)胞外體積分?jǐn)?shù)的降低，使得組織中的水分子擴(kuò)散受限，進(jìn)而導(dǎo)致ADC值降低，而與良性病變相比，惡性腫瘤病灶組織血管密度和細(xì)胞密度均更高，細(xì)胞外容積更少，細(xì)胞生物膜的限制作用更厲害，同時(shí)細(xì)胞相關(guān)大分子物質(zhì)對(duì)水分子的吸附作用更強(qiáng)，使得水分子擴(kuò)散程度進(jìn)一步降低，因此ADC值更低［22-23］。本研究結(jié)果顯示DWI單獨(dú)及DCE-MRI、DWI聯(lián)合診斷乳腺良性和惡性病變檢出率高于DCE-MRI單獨(dú)診斷，DCE-MRI、DWI聯(lián)合診斷高于DWI單獨(dú)診斷，同時(shí)，DWI單獨(dú)及DCEMRI、DWI聯(lián)合診斷乳腺良性和惡性病變的敏感度、特異性、AUC 均高于DCE-MRI 單獨(dú)診斷，DCE-MRI、DWI聯(lián)合診斷高于DWI單獨(dú)診斷，說明與DCE-MRI相比，DWI對(duì)乳腺癌的診斷效能更高，而兩者聯(lián)合可進(jìn)一步提高對(duì)乳腺癌的診斷效能，這與其他學(xué)者［24］研究結(jié)果有所差異，其研究結(jié)果表明兩者聯(lián)合對(duì)乳腺癌的診斷效能高于兩者單獨(dú)診斷，本研究與之差異可能是樣本量選取差異所致。分析原因在于，DCE-MRI主要通過影像征象和血液灌注情況診斷乳腺癌，但對(duì)于早期乳腺癌，由于其形狀、邊緣情況及血液灌注與良性病變差異不大，使得其容易誤診、漏診，而DWI通過診斷水分子運(yùn)動(dòng)情況診斷乳腺病變性質(zhì)，因此可有效彌補(bǔ)DCE-MRI的不足，但其也存在著空間分辨率缺點(diǎn)，因此兩者聯(lián)合可相互補(bǔ)足，提高對(duì)乳腺癌的診斷效能［25-26］。

綜上，DCE-MRI、DWI診斷乳腺良惡性病變具有特異的影像學(xué)特點(diǎn)，兩者聯(lián)合可有效提高乳腺良惡性病變的診斷效能，具有較好的應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床推廣。