中西醫(yī)結(jié)合治療Leriche 綜合征合并足部壞疽1 例

石 波，張 軒，李天天，莊百溪

1 臨床資料

患者，男，58 歲，因“雙下肢跛行2 年，左下肢疼痛加重伴左足趾發(fā)黑20 d”于2021 年10 月17 日入院。患者2 年前無明顯誘因出現(xiàn)下肢發(fā)涼及行走后雙下肢間歇性跛行癥狀，跛行距離300 m。曾于外院行腹主動(dòng)脈CT 血管造影（CTA）提示“腹主動(dòng)脈閉塞”，未治療。20 d 前患者左下肢發(fā)涼、疼痛加重，夜間休息時(shí)疼痛尤甚，并出現(xiàn)左足趾、足背青紫及發(fā)黑壞死。既往2 型糖尿病史15 年，勃起功能障礙病史5 年。吸煙史40 余年，每天20 根。?？茩z查：雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)未及，腘動(dòng)脈及足背脛后動(dòng)脈搏動(dòng)未及。左小腿中段以下皮溫低，左足趾及前足掌發(fā)黑壞疽，左足跟外側(cè)直徑2 cm 大小黑痂(圖1)。主動(dòng)脈CTA 示：腎下腹主動(dòng)脈閉塞，右側(cè)髂總動(dòng)脈閉塞，髂外動(dòng)脈狹窄，左側(cè)髂總動(dòng)脈及髂外動(dòng)脈近段閉塞(圖2)。下肢血管彩超示：雙側(cè)股淺動(dòng)脈輕度狹窄，左側(cè)腘動(dòng)脈閉塞，左側(cè)脛前及足背動(dòng)脈未見血流信號(hào)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：18.94×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：90.11%，血小板：408×109/L，糖化血紅蛋白：9.8%，超敏C 反應(yīng)蛋白:158.82 mg/L，血沉:77 mm/h。綜合病史及各項(xiàng)檢查，入院診斷：中醫(yī)診斷：脫疽（氣虛血瘀證）；西醫(yī)診斷：1）Ⅲ型Leriche 綜合征；2）糖尿病足壞疽。

圖1 入院時(shí)足部情況

圖2 主動(dòng)脈CTA 檢查結(jié)果

入院后予以中西醫(yī)結(jié)合治療，1）中醫(yī)內(nèi)治以益氣活血、通脈化瘀為原則，方選補(bǔ)陽還五湯加減，處方：黃芪30 g，當(dāng)歸20 g，赤芍15 g，地龍10 g，川芎15 g，桃仁、紅花、麥冬各10 g，雞血藤30 g，牛膝15 g。2）西醫(yī)抗感染、抗血小板聚集、皮下注射胰島素降血糖治療。3）血管介入治療，經(jīng)肱動(dòng)脈及雙側(cè)股動(dòng)脈入路，雙向開通腹主動(dòng)脈及雙髂動(dòng)脈閉塞段，經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈分別置入兩根導(dǎo)絲到達(dá)腹主動(dòng)脈，沿導(dǎo)絲置入Rotarex 機(jī)械血栓抽吸裝置，抽吸腹主動(dòng)脈及雙髂動(dòng)脈閉塞段內(nèi)的血栓斑塊；從雙股動(dòng)脈動(dòng)脈鞘分別置入Kissing 球囊，同時(shí)加壓擴(kuò)張腹主動(dòng)脈及雙髂動(dòng)脈，于腹主動(dòng)脈及雙髂動(dòng)脈病變處以對吻方式成功置入viabahn 覆膜支架。導(dǎo)絲導(dǎo)管配合通過左下肢股腘動(dòng)脈閉塞段，血栓斑塊抽吸并球囊擴(kuò)張病變段后存在殘余狹窄，影響血流通過，于腘動(dòng)脈置入支架。最終造影見腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈血流通暢，雙側(cè)股腘動(dòng)脈血流通暢（圖3）。4）中醫(yī)外治。左足壞疽處在初期使用復(fù)方黃柏液中浸泡后的紗布外敷，清熱解毒、消腫祛濕，創(chuàng)面表面逐步轉(zhuǎn)為干性。血運(yùn)重建后采用鯨吞清創(chuàng)法大幅去除左足感染壞死組織，然后采用蠶食清創(chuàng)法逐步清除壞死組織，結(jié)合自制生肌玉紅膏紗條，祛腐生肌、活血止痛，最終足部創(chuàng)面愈合，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能（圖4）。

圖3 血管介入治療開通閉塞動(dòng)脈

圖4 中醫(yī)外治法治療后創(chuàng)面愈合

2 治療結(jié)果

該患者入院服用補(bǔ)陽還五湯后，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，此后在原方基礎(chǔ)上又加金銀花、連翹、蒲公英等成分清熱解毒消腫，加快了創(chuàng)面感染控制。在完成腔內(nèi)血運(yùn)重建后，左下肢發(fā)涼及疼痛癥狀明顯緩解。血運(yùn)重建后使用鯨吞法、蠶食清創(chuàng)法結(jié)合生肌玉紅膏紗條化腐生肌治療，5 個(gè)月后左足創(chuàng)面完全愈合。由于左足保存足跟及部分足底，患者左下肢的大部分運(yùn)動(dòng)功能得到了恢復(fù)。術(shù)后1 年復(fù)查主動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈CTA，腹主動(dòng)脈、雙髂動(dòng)脈及雙側(cè)股腘動(dòng)脈血流通暢（圖5）。此外，由于血運(yùn)重建后患者雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血供增多，勃起功能也得到了恢復(fù)。

圖5 1 年后隨訪下肢CTA

3 討論

Leriche 綜合征是指腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端和髂動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄和（或）閉塞，主要表現(xiàn)為下肢間歇性跛行、勃起功能障礙和股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，是比較嚴(yán)重的動(dòng)脈閉塞性疾病[1]。1940 年Leriche 最先描述這一綜合征，因此命名為Leriche 綜合征[2]。Leriche 綜合征按照主髂動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)，可以分為3 種類型，其中Ⅲ型病變伴股腘動(dòng)脈病變，患者跛行嚴(yán)重，常伴靜息痛和遠(yuǎn)端肢體缺血壞死，致殘率高。這類患者若合并糖尿病，其肢體癥狀表現(xiàn)類似于糖尿病足。治療上要盡快重建恢復(fù)血運(yùn)，避免缺血加重引起的肢體組織壞死范圍擴(kuò)大導(dǎo)致截肢。而重建肢體血運(yùn)目前最安全、有效的辦法便是血管介入治療。相較于傳統(tǒng)外科搭橋手術(shù)，介入治療創(chuàng)傷小，可以開通主髂動(dòng)脈、股腘動(dòng)脈、膝下甚至踝下動(dòng)脈，療效確切[3]。介入技術(shù)重建肢體血運(yùn)，為肢體缺血導(dǎo)致破潰壞疽患者后繼藥物治療及壞死肢體創(chuàng)面治療提供了可靠的血供保障。

脫疽的記載最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)-靈樞·癰疽篇》，其特點(diǎn)為病發(fā)于手足肢末，肢端壞疽發(fā)黑，疼痛劇烈，嚴(yán)重者可危及生命。糖尿病足為西醫(yī)疾病名稱，但該病自古有之?？季课覈鴤鹘y(tǒng)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，歷代醫(yī)家對糖尿病足并無完全一致的稱謂，一般根據(jù)其肢體末端發(fā)涼、麻木、疼痛、潰爛及壞疽等臨床癥狀將其歸入“脫疽”范疇。當(dāng)然，糖尿病足脫疽同時(shí)必合并消渴之癥，且消渴為其始因?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗份d：“高粱之變，足生大丁”。因此，可以推斷：過食高粱(營養(yǎng)過剩)-消渴之變(糖尿病發(fā)生)-足生大丁(糖尿病足)[4]。消渴患者脾胃運(yùn)化失常，氣血運(yùn)行不暢，久則氣陰兩傷，痰濕阻絡(luò)、血脈瘀阻。《景岳全書》說“血必由氣，氣行則血行，故凡欲活血或攻或補(bǔ)，皆當(dāng)以調(diào)氣為先”[5]。故脫疽合并消渴者，治療要有整體觀，要注重患者全身狀況，改善氣血、調(diào)和營衛(wèi)，方能事半功倍。本例使用補(bǔ)陽還五湯治療，補(bǔ)脾胃之元?dú)?，氣旺以促血行，活血養(yǎng)血，化瘀而不傷血，通經(jīng)活絡(luò)止痛?；颊叻么朔胶缶駹顟B(tài)明顯好轉(zhuǎn)，下肢發(fā)涼、足部疼痛有所緩解，在血運(yùn)重建足部清創(chuàng)后，原方基礎(chǔ)上又加金銀花、連翹、蒲公英等成分清熱解毒消腫、控制創(chuàng)面感染。

脫疽肢趾壞死，中醫(yī)外治法是其重要治療手段之一?！锻饪普嬖彙匪浴懊摼抑?止四余之末,氣血不能周到”，僅僅內(nèi)服辨證用藥難以直達(dá)病所，中醫(yī)外治法可補(bǔ)其不足。糖尿病足壞疽局部采用中藥溻漬、中藥外敷等外治法，結(jié)合清熱解毒、去腐生肌等膏、丸、散劑外用，可加快控制創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[6]。本例患者住院伊始，左足趾發(fā)黑、趾間有分泌物伴臭味，遠(yuǎn)端足背足底膚色紫黑，按壓其內(nèi)組織松軟、無彈性、失活。其與毗鄰缺血但尚存活組織交錯(cuò)分布，界限不清。此時(shí)血運(yùn)尚未重建，貿(mào)然大幅度清創(chuàng)會(huì)增大創(chuàng)面范圍，甚至危及整個(gè)左足。故先予以復(fù)方黃柏液浸泡紗布條，外敷創(chuàng)面，每天2 次。復(fù)方黃柏液主要成分為黃柏、白芷、蒲公英、黃連等，具有清熱解毒、消腫燥濕功效。使用此法后創(chuàng)面逐漸干燥，分泌物及異味消失。完成介入血運(yùn)重建后，左足壞死部分及存活部分組織界限逐漸分明，手術(shù)去除大面積壞死組織及殘余感染灶。此后使用蠶食清創(chuàng)法結(jié)合生肌玉紅膏紗條處理創(chuàng)面。所謂蠶食法就是逐漸清除壞死組織，一般從遠(yuǎn)到近，疏松的先除，牢固的后除；壞死的軟組織先除，腐骨后除，并盡量保護(hù)筋膜及肌腱組織。蠶食法清創(chuàng)避免了一次性徹底清創(chuàng)的破壞性，盡可能地保護(hù)尚存活的組織，符合糖尿病足創(chuàng)面發(fā)生、發(fā)展及治療愈合特點(diǎn)。

本例Leriche 綜合征患者合并糖尿病足壞疽，下肢缺血重、感染重，單純中醫(yī)或西醫(yī)治療很難取得最佳療效。本例患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療，西醫(yī)開通血管重建血運(yùn)，中醫(yī)內(nèi)、外治法益氣活血祛瘀、促進(jìn)傷口愈合，取得了良好的治療效果。