剖宮產(chǎn)術(shù)后急性結(jié)腸假性梗阻的危險(xiǎn)因素分析

魏 明，張興洲，孟慶芳，高慶紅，羅依雯，李洪林

剖宮產(chǎn)是臨床對(duì)高危妊娠者以及異常分娩產(chǎn)婦進(jìn)行治療的有效手段，但其并發(fā)癥是普通自然分娩的2～4 倍[1]。我國(guó)大部分城市的剖宮產(chǎn)率高達(dá)40%以上，隨著國(guó)家二孩政策放開(kāi)，高齡產(chǎn)婦明顯增加，同時(shí)胎兒窘迫、瘢痕子宮、合并癥及并發(fā)癥、巨大兒等原因造成的剖宮產(chǎn)率仍較高[2]。急性結(jié)腸假性梗阻（acute colonic pseudo-obstruction，ACPO）又稱Ogilvie 綜合征，是由多種原因誘發(fā)的腸自主神經(jīng)功能的紊亂，通常與手術(shù)（骨盆和骨科手術(shù)、剖宮產(chǎn)）、妊娠、創(chuàng)傷、燒傷和感染敗血癥有關(guān)，ACPO 在產(chǎn)后并發(fā)癥中雖然較為少見(jiàn)[3]，但未及時(shí)有效治療可發(fā)生重癥腹腔感染、腸瘺、腸壞死等嚴(yán)重的并發(fā)癥，從而可危及產(chǎn)婦的生命[4-5]。關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后ACPO 發(fā)生相關(guān)影響因素的研究仍缺乏共識(shí)，本研究旨在探討剖宮產(chǎn)術(shù)后ACPO 發(fā)生的相關(guān)因素、發(fā)病機(jī)制及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018 年12 月—2022 年7 月在天津市南開(kāi)醫(yī)院產(chǎn)科行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)的患者共2 817 例，其中術(shù)后發(fā)生腸梗阻26 例（占0.92%），選取其中11 例（占0.39%）術(shù)后發(fā)生ACPO的患者設(shè)為觀察組；按照1∶5 的比例進(jìn)行配對(duì)，選取同期（符合手術(shù)時(shí)間在1 周內(nèi)）術(shù)后未發(fā)生腸梗阻的患者共55 例設(shè)為對(duì)照組，回顧性收集兩組患者的病歷資料，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（審批號(hào)：NKYY_YXKT_IRB_2022_077_01）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ACPO 的診斷需要具備以下3 個(gè)條件，1)癥狀：進(jìn)行性腹脹，多伴有腹痛和不同程度的惡心、嘔吐，以及肛門停止排氣、排便。2)體征：腹部隆起、有壓痛、無(wú)反跳痛，叩診鼓音、無(wú)移動(dòng)性濁音。3)輔助檢查：腹部X 線或CT 檢查示結(jié)腸積氣擴(kuò)張(腸腔直徑擴(kuò)張6～9 cm)；CT 或鋇劑灌腸等檢查排除機(jī)械性腸梗阻[6]。見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 剖宮產(chǎn)術(shù)后ACPO 的X 線檢查

圖2 剖宮產(chǎn)術(shù)后ACPO 的CT 檢查

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)；年齡20～40 歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：自然分娩；機(jī)械性腸梗阻；妊娠合并腸梗阻腸；生殖系統(tǒng)腫瘤；合并心、肺、肝、腎功能障礙；存在精神疾病。

1.4 研究方法 比較兩組患者的臨床資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、孕次、產(chǎn)次、孕周、盆腹腔手術(shù)史、妊娠合并癥（包括妊娠期高血壓、妊娠期高血壓、貧血、胎膜早破、產(chǎn)后出血）、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（擇期/急癥手術(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、合并其他手術(shù)、是否使用止痛泵）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料以例表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；計(jì)量資料以±s 表示，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生腸梗阻的危險(xiǎn)因素，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后ACPO 的單因素分析 觀察組的年齡、BMI、孕周、孕次、產(chǎn)次、使用止痛泵、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、合并瘢痕子宮、合并妊娠期高血壓、合并妊娠期高血糖、合并其他手術(shù)、胎膜早破、合并生殖系統(tǒng)畸形、產(chǎn)后出血、麻醉方式、手術(shù)時(shí)機(jī)與對(duì)照組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組的胎數(shù)、盆腹腔手術(shù)史、合并貧血與對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)后急性結(jié)腸假性腸梗阻的單因素分析

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后ACPO 的多因素分析 將表1 中經(jīng)單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量并賦值，將腸梗阻發(fā)生作為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果提示，盆腹腔手術(shù)史、合并貧血為剖宮產(chǎn)術(shù)后ACPO 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 剖宮產(chǎn)術(shù)后急性結(jié)腸假性梗阻的多因素分析

2.3 治療 本研究中10 例患者經(jīng)保守治療（包括禁食水、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、藥物治療）及中西醫(yī)結(jié)合治療（包括新斯的明穴位注射、中藥大承氣顆?？诜┖?2～24（14.57±4.92）h，均恢復(fù)肛門排氣功能，且惡心、嘔吐、呃逆癥狀得到緩解；24～48（27.43±7.07）h 后，腹痛、腹脹情況明顯緩解；24～72（49.71±6.18）h 后恢復(fù)排便。1 例患者經(jīng)保守治療48 h 未見(jiàn)明顯緩解，予以行纖維結(jié)腸鏡，治療后1 周患者逐步恢復(fù)排氣排便。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)是ACPO 最常見(jiàn)的誘發(fā)因素，可能機(jī)制包括：應(yīng)激、腸道循環(huán)血量減少、術(shù)后微環(huán)境的改變、電解質(zhì)紊亂也有可誘發(fā)或加劇患者腸道自主功能的改變，促炎細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-8、IL-1β、雌孕激素及前列腺素均與術(shù)后腸梗阻有關(guān)；此外，手術(shù)影響盆腔的副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)，而術(shù)后子宮收縮導(dǎo)致結(jié)腸壁內(nèi)機(jī)械感受器受牽拉，刺激交感神經(jīng)也是誘因[7]。

目前對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后ACPO 的危險(xiǎn)因素研究較少，國(guó)外有研究提示先兆子癇、多胎妊娠、產(chǎn)前出血（前置胎盤）可能是剖宮產(chǎn)術(shù)后ACPO 的危險(xiǎn)因素[7]。本研究的單因素分析顯示，相對(duì)于對(duì)照組患者，觀察組患者盆腹腔手術(shù)史、雙胎妊娠、妊娠合并貧血發(fā)生率更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多因素logistic 回歸分析顯示，多次盆腹腔手術(shù)史、合并貧血是發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后ACPO 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中觀察組的雙胎妊娠比例高于對(duì)照組，雙胎妊娠孕婦血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、雌二醇（E2）及孕酮（P）水平均明顯高于單胎妊娠[8]，雙胎妊娠孕婦的高雌孕激素水平可能是通過(guò)作用于Cajal 間質(zhì)細(xì)胞、而影響鈣離子通道的機(jī)制，促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后ACPO 發(fā)生[9-10]。本研究中合并貧血是剖宮產(chǎn)術(shù)后ACPO 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，產(chǎn)后出血在觀察組的比例（18.18%）雖然高于對(duì)照組（1.82%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量較小有關(guān)，因?yàn)楹喜⒇氀?、產(chǎn)后出血會(huì)導(dǎo)致機(jī)體血液重新分配，造成胃腸道循環(huán)血量下降，腸道蠕動(dòng)功能減弱，并且過(guò)多丟失的血液積聚于盆腹腔中，感染風(fēng)險(xiǎn)大，導(dǎo)致發(fā)生術(shù)后ACPO[11]。剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的影響因素包括既往盆腔手術(shù)史[11]，本研究也提示多次盆腹腔手術(shù)史是剖宮產(chǎn)術(shù)后ACPO 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，既往有過(guò)盆腔手術(shù)史，再次手術(shù)對(duì)腸管和盆腹腔的騷擾可能影響副交感神經(jīng)及交感神經(jīng)，促進(jìn)盆腔微環(huán)境改變及代謝紊亂，有引發(fā)及加重ACPO 的風(fēng)險(xiǎn)。雖然本研究提示術(shù)后使用止痛泵不是ACPO 的危險(xiǎn)因素，但有研究認(rèn)為術(shù)后止疼泵含有的阿片類藥物可以抑制乙酰膽堿從腸系膜神經(jīng)叢的釋放，降低了結(jié)腸肌的張力，造成腸蠕動(dòng)緩慢，易形成ACPO[12-13]。

本研究采取新斯的明自足三里穴位注射治療效果明顯，新斯的明是一種可逆的乙酰膽堿酯酶抑制劑，是治療ACPO 的首選藥物[14-15]。此外，我院的大承氣顆粒在治療腸梗阻中應(yīng)用非常廣泛，主要作用包括興奮腸管運(yùn)動(dòng)、抑菌抗炎解毒、增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞的電興奮性、增加腸肽P 物質(zhì)等[5]。美國(guó)胃腸道內(nèi)鏡協(xié)會(huì)（ASGE）臨床實(shí)踐委員會(huì)制定了ACPO 治療中內(nèi)鏡治療指南[16]，對(duì)于藥物治療效果不佳的ACPO 患者，內(nèi)鏡治療是重要的治療手段[5]。當(dāng)出現(xiàn)腹膜炎、穿孔、腸壞死等并發(fā)癥時(shí)，可選擇外科手術(shù)治療。ACPO 的外科治療包括盲腸管狀造口術(shù)（ACPO 是盲腸管狀造口術(shù)為數(shù)不多的適應(yīng)證之一）、經(jīng)皮結(jié)腸造口術(shù)或結(jié)腸次全切除術(shù)[16]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)前應(yīng)當(dāng)明確孕婦的病史，尤其是盆腹腔手術(shù)史，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血量，積極對(duì)癥治療。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)雙胎妊娠孕婦或監(jiān)測(cè)雌、孕激素水平，剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)密切觀察排氣排便情況，如患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、呃逆、嘔吐等情況，應(yīng)警惕ACPO 的發(fā)生，及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)相關(guān)檢查，積極處理，如患者經(jīng)保守治療后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)甚至更加嚴(yán)重，考慮腸穿孔或腸缺血并及時(shí)調(diào)整治療方案，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，避免發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。