腰五針聯(lián)合扶正強(qiáng)督灸對老年股骨粗隆間骨折術(shù)后患者的療效觀察

談志俊，陳二海，張 瀕，史法見

股骨粗隆間骨折（IFF）以老年人多見，主要?dú)w因于老年性骨質(zhì)疏松。隨著我國老齡化的逐漸加劇，IFF 的發(fā)生率亦呈逐年增高趨勢[1]。臨床治療IFF 患者主張?jiān)谠缙谑┮允中g(shù)已獲得學(xué)者們的共識，尤其是老年IFF 患者多伴有骨質(zhì)疏松，即使給予生物力學(xué)優(yōu)良的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，在臨床中仍存在一定的失敗率，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）在該病的治療中仍發(fā)揮了不可取代的作用[2]。但THA 具有較大的創(chuàng)傷性，不可避免導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，影響關(guān)節(jié)功能及臨床康復(fù)[3]。骨折與手術(shù)創(chuàng)傷均會使血溢脈外而成瘀，瘀血阻滯導(dǎo)致腫脹，是患者骨折術(shù)后愈合與關(guān)節(jié)功能康復(fù)的重要影響因素之一[4]。中醫(yī)認(rèn)為骨質(zhì)疏松骨折為本虛標(biāo)實(shí)之癥，以腎虛為本、血瘀阻滯為標(biāo)，中醫(yī)治療老年IFF 患者當(dāng)標(biāo)本兼顧，故臨證當(dāng)從腎辨治，同時輔以活血化瘀[5]?；诖?，針對老年IFF 患者，在手術(shù)治療的同時，應(yīng)輔以補(bǔ)腎化瘀之治法。本研究對采用THA 治療的老年IFF 患者，運(yùn)用腰五針加扶正強(qiáng)督灸進(jìn)行補(bǔ)腎化瘀干預(yù)，收效良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020 年1 月—2022 年1 月在我院就診的老年IFF 患者98 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分入治療組與對照組，每組均49 例。治療組中男性30 例，女性19 例；年齡60.4～77.3 歲，平均（68.37±7.39）歲；骨傷因素：跌倒28 例，交通傷21例；受傷至手術(shù)時間：2～5 d，平均（4.04±0.49）d；骨折Evans 分型[6]：Ⅱ型40 例，Ⅲ型9 例；骨折側(cè)：左側(cè)27 例，右側(cè)22 例。對照組中男性28 例，女性21例；年齡60.9～78.2 歲，平均（68.47±7.40）歲；骨傷因素：跌倒30 例，交通傷19 例；受傷至手術(shù)時間：2～5 d，平均（4.01±0.49）h；骨折Evans 分型：Ⅱ型38 例，Ⅲ型11 例；骨折側(cè)：左側(cè)26 例，右側(cè)23 例。兩組老年IFF 患者在性別、年齡、骨傷因素、受傷至手術(shù)時間、骨折Evans 分型、骨折側(cè)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會的批準(zhǔn)（批號：20221020-K055）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《老年髖部骨折診療專家共識（2017）》[7]中IFF 的診斷，并且采取髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片證實(shí)；年齡60～80 歲；在發(fā)生IFF 之前髖關(guān)節(jié)功能正常；Evans 分型為Ⅱ、Ⅲ型骨折；無手術(shù)禁忌證；患者及其家屬對本次研究知情，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他骨折；伴凝血功能障礙；其他因素所致病理性骨折；對本組使用治療方案過敏或不能耐受者；近12 周內(nèi)使用影響骨代謝的相關(guān)藥物；伴肝腎等功能嚴(yán)重異常；有髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史或下肢手術(shù)史者；溝通存在障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 兩組均經(jīng)同一組醫(yī)生采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，操作如下：常規(guī)硬膜外全麻，患者側(cè)臥，股骨后外側(cè)入路，沿股骨大粗隆下緣做一切口，逐層切開皮膚組織，暴露短外旋肌群，在靠近大粗隆止點(diǎn)切斷；打開關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頭頸，切除股骨頭；對于骨折明顯粉碎者，用鋼絲捆扎固定；對于骨缺損嚴(yán)重者，用骨水泥充填。處理髖臼，擴(kuò)張股骨上端髓腔，安放水泥股骨頭假體，復(fù)位關(guān)節(jié)；負(fù)壓引流，依次縫合，包扎，術(shù)畢。

1.3.2 對照組 術(shù)后采取抗凝、抗感染等常規(guī)措施。依諾肝素鈉注射液（南京健友生化制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號H20163484），在術(shù)后10 h 采取0.4 mL 腹壁皮下注射，以后每天重復(fù)1 次，至術(shù)后10 d；注射用頭孢唑林鈉（哈藥集團(tuán)制藥總廠，批準(zhǔn)文號H23020946），每次0.5 g，配以0.9%氯化鈉100 mL靜滴，至術(shù)后24 h。術(shù)后5 d 行康復(fù)訓(xùn)練：踝泵運(yùn)動，雙足伸直，足背屈曲、放松、背伸，反復(fù)1 min；抬腿運(yùn)動，膝關(guān)節(jié)伸直及足背背伸，將腿抬高20 cm后緩慢放下，反復(fù)30 s；抬臀運(yùn)動，健側(cè)下肢屈曲，雙肘屈曲在身體的兩側(cè)，以健側(cè)下肢、肘部為支點(diǎn)抬起臀部，緩慢放下，反復(fù)30 s；腹部運(yùn)動，患者平臥，左側(cè)轉(zhuǎn)身，歸位后右側(cè)轉(zhuǎn)身的形式扭動腰部。以上均隔天訓(xùn)練1 次，連續(xù)12 周。

1.3.3 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上，于術(shù)后1 d 予腰五針加扶正強(qiáng)督灸治療。腰五針：取穴為大腸俞（雙側(cè)）、秩邊（雙側(cè)）、十七椎下。操作方法：患者俯臥，穴位局部常規(guī)消毒，用一次性無菌毫針（規(guī)格0.35 mm×50 mm）針刺，均行平補(bǔ)平瀉手法，兩組留針30 min，每天1 次，每周5 次，連續(xù)4 周。扶正強(qiáng)督灸：從身柱至腰陽關(guān)的督脈循行線上放置自動艾灸機(jī)，內(nèi)置長1 m 的中藥艾條，根據(jù)患者對熱量的耐受情況調(diào)節(jié)艾條與穴位的距離，每次30 min，每天1 次，每周5 次，連續(xù)12 周。出院后艾灸操作在就近社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo) 記錄兩組IFF 患者的手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、下床行走時間以及術(shù)后負(fù)重時間。

1.4.2 兩組骨代謝指標(biāo) 采集兩組患者晨起空腹靜脈血，常規(guī)離心冷藏標(biāo)本，放射免疫分析法測定血清骨鈣素水平。雙能X 線骨密度測量儀測定腰椎正位（L2-4）的骨密度。兩組均在術(shù)前及術(shù)后3 個月進(jìn)行。

1.4.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能評分 選用Harris 髖關(guān)節(jié)功能量表[8]進(jìn)行評定，指標(biāo)有疼痛（43 分）、功能（48分）、畸形（3 分）、髖關(guān)節(jié)活動度（6 分）共4 個維度，總分范圍0～100 分，分?jǐn)?shù)越高提示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。在術(shù)前及術(shù)后4、8、12 周進(jìn)行評價。

1.5 髖關(guān)節(jié)功能療效 參照《22 個專業(yè)95 個病種中醫(yī)診療方案》[9]，在術(shù)后12 周根據(jù)患者Harris 評分評定，≥90 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，＜70 分為差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s 表示，比較均行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，比較行卡方檢驗(yàn)；P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、下床行走時間、術(shù)后負(fù)重時間比較 兩組IFF 患者的手術(shù)耗時、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組的下床行走時間、術(shù)后負(fù)重時間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、下床行走時間、術(shù)后負(fù)重時間比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后骨代謝水平比較 術(shù)前，兩組患者血清骨鈣素和腰椎正位（L2-4）骨密度水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12 周，兩組患者的血清骨鈣素和腰椎正位（L2-4）骨密度水平明顯高于術(shù)前，且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后骨代謝水平比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后Harris 評分比較 術(shù)前，兩組患者的Harris 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4、8、12 周，兩組患者的Harris 評分均顯著明顯高于術(shù)前,且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后Harris 評分比較（分）

2.4 兩組髖關(guān)節(jié)功能改善情況比較 術(shù)后12 周，治療組的髖關(guān)節(jié)功能改善優(yōu)良率為83.67%，明顯高于對照組的65.31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組髖關(guān)節(jié)功能改善情況比較[n（%）]

3 討論

THA 為老年IFF 患者的主要治療術(shù)式，其有效避免了牽引治療弊端，能夠緩解骨折引發(fā)的疼痛以及防止股骨頭壞死，有助于骨折的愈合[10]。但THA不可避免會造成應(yīng)激性刺激，以及考慮到老年人的機(jī)能逐漸衰退如伴有骨質(zhì)疏松等，對術(shù)后患者給予有效的輔助治療措施，以促進(jìn)骨折愈合及機(jī)體更好地康復(fù)[11]。

IFF 屬中醫(yī)的“骨斷筋傷”范疇，骨折損傷了局部氣血、經(jīng)脈等，血溢脈外形成瘀血，瘀血阻于脈絡(luò)，經(jīng)脈氣血不通，產(chǎn)生疼痛、腫脹等癥[12]。正如《普濟(jì)方》中記載的“若因傷折，血動經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫，為痛”。而手術(shù)操作過程可對骨折局部范圍造成第二次損傷，加劇了瘀血內(nèi)阻之病機(jī)[13]。加之老年人體質(zhì)虛弱、腎精虧虛，骨髓生化乏源，致使骨骼失養(yǎng)，骨骼失養(yǎng)而痿弱無力，受跌撲閃挫等作用誘發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折[14-15]。《太平圣惠方》對骨折的治療也提出了“補(bǔ)筋骨、益精髓、通血脈”的療法。因此，對于采用THA 治療的老年IFF患者，以補(bǔ)腎益髓、活血化瘀最為關(guān)鍵。

本研究采取腰五針選穴有十七椎下、大腸俞（雙側(cè)）、秩邊（雙側(cè)），均位于腰骶關(guān)節(jié)周圍，為機(jī)體腰部活動之樞紐，且經(jīng)絡(luò)氣血較為豐富，針刺上述穴位有助于氣血的運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)通經(jīng)活絡(luò)的效果。十七椎下位于督脈，督脈貫脊屬腎，針刺該穴可補(bǔ)腎強(qiáng)腰壯脊。大腸俞屬膀胱經(jīng)穴，膀胱主表，與腎相為表里，針刺該穴能補(bǔ)腎虛、理氣血、通經(jīng)絡(luò)。秩邊亦為膀胱經(jīng)之穴位，為腎府之鄰近穴，針刺該穴能益腎、疏絡(luò)。故選用上述3 穴，左右共五針，可起到補(bǔ)腎、化瘀、通絡(luò)、止痛的效果。督脈為陽脈之海，與腎相絡(luò)，腎虛則督脈失充[16-17]；正如《十四經(jīng)發(fā)揮》記載：“督之為言都也，行背之中行，為陽脈之都綱……而督脈則為之督綱，故曰陽脈之?！薄ⅰ端貑枴す强照摗吩唬骸岸矫}者，起于少腹以下骨中央……貫脊屬腎。與太陽起于目內(nèi)眥……，入循膂絡(luò)腎”。督灸對骨質(zhì)疏松癥腰背痛患者的療效確切[18]。本組采用扶正強(qiáng)督灸從身柱至腰陽關(guān)的督脈循行線上放置艾灸機(jī)，通過艾灸的溫通功效，激發(fā)督脈之陽氣，發(fā)揮推動、溫煦、固攝的作用，起到推動氣血運(yùn)行，亦可補(bǔ)益腎氣、腎精[19]。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者的下床行走時間、術(shù)后負(fù)重時間均顯著低于對照組；術(shù)后4、8、12周，治療組患者的Harris 評分均明顯高于對照組；術(shù)后12 周，治療組的髖關(guān)節(jié)功能改善優(yōu)良率為83.67%，較對照組的65.31%顯著增加。表明對于THA 治療的老年IFF 患者，加用腰五針聯(lián)合扶正強(qiáng)督灸治療有助于縮短康復(fù)病程，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的好轉(zhuǎn)，提高治療效果。

骨具有新陳代謝的活性，骨折愈合過程就是骨重建過程，骨代謝水平反映了骨折愈合過程中的骨轉(zhuǎn)換狀況。老年IFF 患者常因年齡、遺傳、環(huán)境、生活方式等因素，成骨細(xì)胞活性降低，破骨細(xì)胞活躍，導(dǎo)致骨折愈合困難。臨床治療中要縮短骨折愈合時間，提高成骨細(xì)胞活性，降低破骨細(xì)胞活性顯得尤為重要。骨鈣素主要由成骨細(xì)胞合成分泌，與成骨細(xì)胞活性聯(lián)系密切，主要參與骨更新進(jìn)程中，可有效促進(jìn)骨的形成[20]。鄧聰?shù)萚18]采取扶正強(qiáng)督灸法可有效糾正骨代謝負(fù)平衡狀態(tài)，能促進(jìn)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的成骨細(xì)胞活性增加及成骨細(xì)胞生長。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 周，治療組的血清骨鈣素和腰椎正位（L2-4）骨密度水平明顯高于對照組。表明腰五針聯(lián)合扶正強(qiáng)督灸對老年IFF 術(shù)后患者的骨代謝水平具有改善作用。

綜上，運(yùn)用THA 同時輔以腰五針加扶正強(qiáng)督灸治療老年IFF 患者有助于縮短康復(fù)病程，提高骨代謝水平，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。