極外側(cè)路徑下椎體間融合術(shù)與傳統(tǒng)開放后路椎體間融合術(shù)治療椎間盤突出的效果比較

田愛現(xiàn)，馬劍雄，馬信龍，李 巖

腰椎融合術(shù)主要用于治療下腰痛患者的疼痛和神經(jīng)癥狀[1]。目前，腰椎融合術(shù)主要指傳統(tǒng)開放后路腰椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF），該術(shù)式需要廣泛剝離椎旁肌，影響脊柱后方穩(wěn)定性，并易損傷硬膜囊及神經(jīng)根[2]，與微創(chuàng)技術(shù)相比，傳統(tǒng)開放式腰椎手術(shù)常伴有手術(shù)部位疼痛[3]。因此，需要一種現(xiàn)代化、破壞性小的腰椎間融合入路代替PLIF，極外側(cè)路徑下椎體間融合術(shù)（extreme lateral path interbody fusion,XLIF）就是其中一種[4]，其特點(diǎn)是能保護(hù)背部肌肉、骨和韌帶結(jié)構(gòu)，可以減少手術(shù)疼痛，且術(shù)后恢復(fù)快。在后路腰椎手術(shù)中，最容易損傷椎旁肌，因?yàn)槠鋬H由腰神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支支配，且分支間無交通支，術(shù)后會(huì)發(fā)生去神經(jīng)改變和水腫，進(jìn)而發(fā)生肌萎縮[5]。血清中肌酸激酶（creatine kinase，CK）濃度的升高可以反映肌肉損傷的嚴(yán)重程度，但目前關(guān)于XLIF 與PLIF 的療效差別尚未明確，本研究主要比較XLIF 與PLIF 兩種術(shù)式對(duì)肌肉損傷和血清炎癥標(biāo)志物的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月—2021 年12 月在我院接受脊柱手術(shù)的I 級(jí)和II 級(jí)腰椎間盤退變、滑脫患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）既往無腰椎手術(shù)史；2）嚴(yán)重的腰痛和腿痛，使用塞來昔布（200 mg）保守治療至少6 個(gè)月沒有明顯改善；3）融合長度≤3 間段；4）所有患者簽署知情同意術(shù)并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往有腰椎手術(shù)史；2）脊椎滑脫或脊柱畸形，或兩者兼有；3）融合長度大于3 間段。本研究已通過我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（審批號(hào)：2022 醫(yī)倫審019）。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共納入脊柱手術(shù)患者100 例，PLIF 組與XLIF 組各50 例。PLIF 組中男性22 例，女性28 例；年齡60～75 歲，平均（69.20±4.30）歲。XLIF 組中男性24 例，女性26 例；年齡60～74 歲，平均（69.30±3.50）歲。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese orthopaedic association scores，JOA）評(píng)分、疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale, VAS）評(píng)分及吸煙史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 PLIF 組與XLIF 組的一般資料比較

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 1）術(shù)后第1、4、7 天，以及出院時(shí)和術(shù)后第90 天時(shí)的VAS 評(píng)分（0=無痛，10=極度痛)；2）術(shù)后第1、4、7 天塞來昔布消耗量；3）術(shù)前、術(shù)后第1、4、7 天及術(shù)后第90 天時(shí)的血清CK、白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)和C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.3 血清CK 活性測定 采用N-Z 酰半氨酸（NAC）法（試劑盒購自上海長征醫(yī)學(xué)科學(xué)公司）測定血清CK 活性，采用貝克曼42 型分光光度計(jì)進(jìn)行分析，由檢驗(yàn)科專人負(fù)責(zé)完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS 18.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組連續(xù)變量比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。分類變量比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后VAS 評(píng)分 在術(shù)后第1、4、7 天，以及出院時(shí)和術(shù)后第90 天，兩組VAS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 XLIF 組和PLIF 組術(shù)后VAS 評(píng)分比較

2.2 塞來昔布藥物消耗量 術(shù)后第1、4、7 天，XLIF組與PLIF 組的塞來昔布消耗量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。見表3。

表3 XLIF 組和PLIF 組術(shù)后塞來昔布消耗量比較

2.3 兩組CK 活性水平比較 在術(shù)前，XLIF 組和PLIF 組CK 活性水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.646）；術(shù)后第1、4、7 天，XLIF 組血清CK 水平低于PLIF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但術(shù)后第90 天時(shí)，兩組CK 活性比較無顯著性差異（P=0.244）。見表4。

表4 XLIF 組和PLIF 組血清CK 活性水平比較（U/L）

2.4 兩組WBC 計(jì)數(shù)比較 在術(shù)前，XLIF 組和PLIF 組WBC 計(jì)數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.956）；術(shù)后第1、4、7 天，XLIF 組血清WBC 計(jì)數(shù)低于PLIF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但術(shù)后第90 天時(shí)，兩組WBC 計(jì)數(shù)比較無顯著性差異（P=0.304）。見表5。

表5 XLIF 組和PLIF 組血清WBC 計(jì)數(shù)比較（×103/μL）

2.5 兩組血清C 反應(yīng)蛋白水平比較 在術(shù)前，XLIF 組和PLIF 組C 反應(yīng)蛋白水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.956）；術(shù)后第1、4、7 天，XLIF 組血清C反應(yīng)蛋白水平低于PLIF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但術(shù)后第90 天時(shí)，兩組C 反應(yīng)蛋白水平比較無顯著性差異（P=0.822）。見表6。

表6 XLIF 組和PLIF 組血清C 反應(yīng)蛋白水平比較（mg/L）

3 討論

目前，隨著退行性腰椎間盤疾病發(fā)病率逐年升高，導(dǎo)致其手術(shù)治療的基數(shù)增加，退行性腰椎間盤疾病的最主要手術(shù)治療方式是腰椎融合術(shù)。由于腰椎融合術(shù)能夠調(diào)整和矯正椎間盤穩(wěn)定性，因此出現(xiàn)了不同的腰椎融合術(shù)[6]。已有研究報(bào)道，腰椎融合術(shù)能顯著改善腰椎間盤突出患者的許多臨床癥狀。最新研究也表明，XLIF 能在冠狀面和矢狀面矯正脊柱畸形，成為矯正成人脊柱畸形的主要術(shù)式，最大限度地減少腰椎融合術(shù)再手術(shù)率和術(shù)中出血量，與傳統(tǒng)PLIF 相比，XLIF 作為一種微創(chuàng)腰椎融合術(shù)治療退行性腰椎間盤突出的優(yōu)點(diǎn)目前尚不清楚，大多數(shù)研究使用了比較法，只把并發(fā)癥發(fā)生率、出血量和住院時(shí)間作為比較因素[7]；此外，最近的研究綜述也認(rèn)為，與傳統(tǒng)PLIF 相比，XLIF 在微創(chuàng)腰椎融合術(shù)中的優(yōu)點(diǎn)，尚無有效數(shù)據(jù)支持[8]。因此，急需敏感性和特異性均較高，且檢測方法簡便、經(jīng)濟(jì)的指標(biāo)支持XLIF 治療術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。本研究試圖從VAS 評(píng)分、塞來昔布藥物消耗量、椎旁肌肉損傷、炎癥標(biāo)志物比較XLIF 與傳統(tǒng)開放PLIF 手術(shù)。

傳統(tǒng)開放PLIF 手術(shù)需要廣泛的對(duì)軟組織和背部肌肉剝離，需切除突出的椎間盤組織、增生韌帶以及一些小關(guān)節(jié)，存在一定椎間不融合風(fēng)險(xiǎn)，這在常規(guī)腰椎融合術(shù)中被認(rèn)為是有問題的[9-10]。XLIF 較傳統(tǒng)開放PLIF 手術(shù)的不同點(diǎn)是手術(shù)入路不同，是從腹膜后腰大肌側(cè)方入路，患者椎間盤側(cè)方中心點(diǎn)為工作通道。既往研究發(fā)現(xiàn)，XLIF 比傳統(tǒng)開放PLIF手術(shù)能夠減少手術(shù)用時(shí)、降低平均出血量、減少對(duì)椎旁肌肉損傷、恢復(fù)術(shù)后軀干部肌肉功能以及降低術(shù)后下腰痛的復(fù)發(fā)率，該研究表明XLIF 較傳統(tǒng)開放PLIF 手術(shù)創(chuàng)傷更低，但難以準(zhǔn)確對(duì)XLIF 的優(yōu)勢進(jìn)行量化[11-12]。因此臨床上急需簡易獲得、準(zhǔn)確性高的標(biāo)志物來客觀評(píng)價(jià)椎間融合術(shù)的侵襲性，反映炎癥和肌肉損傷的血清標(biāo)志物為評(píng)價(jià)手術(shù)的侵襲性提供了客觀的衡量標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究使用患者術(shù)前和術(shù)后血清CK 活性水平評(píng)價(jià)椎旁肌肉損傷、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清CRP 評(píng)價(jià)炎癥水平，作為評(píng)價(jià)傳統(tǒng)開放PLIF 與XLIF 的侵襲性指標(biāo)。

正常情況下，人體血清中有一定量的CK，在機(jī)械性或缺血性肌肉損傷時(shí)，肌細(xì)胞內(nèi)CK 釋放入血液中，導(dǎo)致血清CK 活性升高，其升高程度取決于肌肉損傷的性質(zhì)和程度。本研究結(jié)果顯示，與PLIF組相比，XLIF 組患者的WBC 計(jì)數(shù)、血清CRP 和CK 水平下降更快。結(jié)果表明，與PLIF 相比，盡管兩種方法都改善了患者的臨床癥狀和體征，但XLIF可顯著降低圍手術(shù)期下腰痛、降低白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清CRP 水平降低、血清CK 水平也降低，進(jìn)而獲得了敏感性和特異性均較高，且方法簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的圍手術(shù)期檢測指標(biāo)。

綜上所述，XLIF 手術(shù)有利于減少患者肌肉損傷，更早地恢復(fù)日?；顒?dòng)，并減少術(shù)后下腰痛的復(fù)發(fā)率。