穴位刺激聯(lián)合穴位注射法對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的影響

孟小裙，季加富，張維亮，遲永良，蘇 帆

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是骨科常見(jiàn)的大手術(shù)之一，深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致病死率極高的肺栓塞而危及患者生命。圍術(shù)期高應(yīng)激反應(yīng)通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸和交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)對(duì)機(jī)體造成諸多不利影響是引發(fā)TKA 術(shù)后DVT 的重要因素[1]。經(jīng)皮穴位電刺激(TEAS)在圍術(shù)期的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，可以降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[2]。穴位注射療法能夠?qū)⒔?jīng)絡(luò)、腧穴、藥物效應(yīng)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，總體療效明顯高于常規(guī)針灸療法、肌內(nèi)或靜脈注射[3]。高烏甲素（LA）是國(guó)內(nèi)首創(chuàng)的非成癮性鎮(zhèn)痛藥，具有鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎消腫和局部麻醉作用[4]，LA 能有效地抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[5]。本研究將TEAS 聯(lián)合穴位注射療法用于全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，于圍術(shù)期進(jìn)行中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)干預(yù)，探討調(diào)控圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)對(duì)TKA術(shù)后下肢DVT 的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021 年1 月—2022 年1 月于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者90 例，按照信封法隨機(jī)分為穴位刺激組（T 組）、穴位刺激聯(lián)合穴位注射組（S 組）、對(duì)照組（D 組）各30 例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1) 性別不限，ASA 分級(jí)I～I(xiàn)I 級(jí)；2)行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者；3) 麻醉方式均采用腰硬聯(lián)合麻醉；4)與患者簽署知情同意書(shū)，并通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1) 術(shù)前檢查即有下肢血管疾病及DVT 者；2)有出血風(fēng)險(xiǎn)及凝血功能異常者；3)合并嚴(yán)重的糖尿病、心肺疾病及肝腎功能異常者；4)治療穴位局部皮膚異常者，如破潰、壞疽、皮炎者，體內(nèi)有植入性電生理裝置如心臟起搏器者；5)既往存在精神、聽(tīng)力及語(yǔ)言交流障礙，理解和意識(shí)不清晰，不配合治療者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)非療效性原因不能堅(jiān)持治療，主動(dòng)要求退出本實(shí)驗(yàn)者；2)對(duì)治療所使用電極片過(guò)敏或接受治療時(shí)身體感覺(jué)異常者；3)資料收集不全的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 干預(yù)方法 三組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，TKA 手術(shù)均由同一組醫(yī)生協(xié)作完成。D 組手術(shù)結(jié)束12 h 后皮下注射低分子肝素鈉2100 IU，1 次/d；T組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行TEAS 干預(yù)。操作方法：入室后麻醉前即給予穴位刺激，取血海、三陰交、足三里、陽(yáng)陵泉四穴，酒精擦拭穴周皮膚，粘貼電極貼片，將穴位刺激儀連接電極片，選擇疏密波（頻率30～100 Hz，強(qiáng)度20～30 mA）進(jìn)行刺激，刺激強(qiáng)度以患者能耐受為度。術(shù)后每天同一時(shí)間刺激1 次，每次20 min，直至術(shù)后第7 天。S 組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行穴位刺激及穴位注射高烏甲素聯(lián)合干預(yù)。TEAS操作方法同T 組。腰硬聯(lián)合麻醉后，于足三里、三陰交注射氫溴酸高烏甲素注射液。操作方法：用5 mL射器5 號(hào)針頭抽取氫溴酸高烏甲素注射液4 mL，艾爾碘消毒液消毒兩遍，于足三里、三陰交垂直皮膚進(jìn)針1.5～2 cm，回抽確認(rèn)無(wú)回血后注入藥液，每穴2 mL共4 mL，快速注入，注畢干棉球按壓針孔1 min。術(shù)后穴位刺激方法同T 組。三組均行早期功能鍛煉和康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

1.5.2 觀察及檢驗(yàn)指標(biāo) 1)凝血指標(biāo)：于麻醉手術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、7 d 時(shí)間點(diǎn)采集三組患者靜脈血樣本，檢測(cè)凝血功能指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）和D-二聚體（D-dimer）值。2)應(yīng)激反應(yīng)水平：于入室后麻醉手術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后24 h 時(shí)間點(diǎn)采集三組患者靜脈血樣本，檢測(cè)血漿皮質(zhì)醇（COR）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平。3)術(shù)后DVT 發(fā)生率：術(shù)后7 d，由經(jīng)驗(yàn)豐富的周?chē)芸漆t(yī)生對(duì)所有患者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，判斷術(shù)后DVT 發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，比較采用卡方檢驗(yàn)；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較 本組90 例患者能完成本研究且監(jiān)測(cè)指標(biāo)資料完整者共87 例，剔除3例，剔除原因?yàn)榛颊呶茨馨磿r(shí)完成術(shù)后穴位刺激治療。余87 例患者中D 組30 例，T 組28 例，S 組29例。三組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料比較

2.2 應(yīng)激反應(yīng)水平

2.2.1 三組患者手術(shù)前后COR 水平比較 三組患者入室后麻醉手術(shù)前COR 無(wú)顯著性差異（P>0.05)；而術(shù)后即刻和術(shù)后24 h，S 組COR 較T 組及D 組明顯降低，且T 組COR 較D 組亦明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組患者手術(shù)前后COR 水平比較（ng/mL）

2.2.2 三組患者手術(shù)前后ACTH 水平比較 三組患者入室后麻醉手術(shù)前ACTH 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)；而術(shù)后即刻和術(shù)后24 h，S 組ACTH 較T組及D 組明顯降低（P<0.05），且T 組ACTH 較D組亦明顯降低（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組患者手術(shù)前后ACTH 水平比較（pg/mL）

2.3 凝血功能

2.3.1 三組患者手術(shù)前后PT 比較 三組患者間術(shù)前PT 檢測(cè)無(wú)顯著性差異（P>0.05）。而術(shù)后1、3、7 d，S 組PT 較T 組及D 組明顯延長(zhǎng)（P<0.05），且T 組術(shù)后1 d 的PT 較D 組延長(zhǎng)（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 三組患者手術(shù)前后PT 比較(s)

2.3.2 三組患者手術(shù)前后APTT 比較 三組患者術(shù)前APTT 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1、3、7 d，S組APTT 較T 組及D 組明顯延長(zhǎng)（P<0.05），且T 組術(shù)后1 d 的APTT 較D 組延長(zhǎng)（P<0.05），見(jiàn)表5。

表5 三組患者手術(shù)前后APTT 比較(s)

2.3.3 三組患者手術(shù)前后FIB 比較 三組患者術(shù)前FIB 無(wú)顯著差異（P>0.05），術(shù)后1、3、7 d，S 組FIB 較T 組及D 組明顯降低（P<0.05），且T 組FIB較D 組明顯降低（P<0.05），見(jiàn)表6。

表6 三組患者手術(shù)前后FIB 比較（g/L）

2.3.4 三組患者手術(shù)前后D-dimer 比較 術(shù)前三組患者D-dimer 無(wú)顯著性差異（P>0.05），但術(shù)后1、3、7 d，T 組和S 組D-dimer 較D 組均明顯降低（P<0.05），術(shù)后1 d，S 組較T 組D-dimer 明顯降低（P<0.05），但S 組與T 組術(shù)后3、7 d 的D-dimmer 無(wú)顯著性差異（P>0.05），見(jiàn)表7。

表7 三組患者手術(shù)前后D-dimer 比較（mg/L）

2.4 術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率 三組患者術(shù)后DVT 發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表8。

表8 三組DVT 發(fā)生率比較

3 討論

足三里穴是足陽(yáng)明胃經(jīng)中的主要穴位之一，可補(bǔ)中益氣，健脾益胃，研究表明電針足三里穴能夠調(diào)節(jié)下丘腦C-fos 蛋白的調(diào)節(jié)水平，在減輕依托咪酯對(duì)大鼠麻醉中的急性應(yīng)激反應(yīng)具有良性調(diào)節(jié)作用[6]。三陰交是足太陰脾經(jīng)的輸穴，肝、脾、腎三經(jīng)之交會(huì)穴，可健脾益血，調(diào)補(bǔ)肝腎，還可起到安神功效，電針“神門(mén)”“三陰交”對(duì)失眠大鼠下丘腦室旁核能量代謝有良好調(diào)整作用，可以有效改善失眠及失眠后疲勞癥狀[7]。血海穴是足太陰脾經(jīng)的腧穴，脾主統(tǒng)血，研究表明針刺血海穴能通過(guò)調(diào)節(jié)血管活性因子的釋放，改善血瘀證家兔模型微循環(huán)和腦組織病理狀態(tài)，促進(jìn)血液的循環(huán)[8]。陽(yáng)陵泉穴為足少陽(yáng)膽經(jīng)之合穴，八會(huì)穴之筋會(huì)，是臨床針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的腧穴之一，研究表明溫針灸陽(yáng)陵泉等穴能顯著升高血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）、胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF-1）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF-2）水平，抑制炎性反應(yīng)，有效改善膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)功能[9]。本研究選取的足三里、三陰交、血海、陽(yáng)陵泉四穴均在膝關(guān)節(jié)或下肢部，即腧穴的近治作用：腧穴所在，主治所及。此四穴合用可達(dá)到預(yù)防術(shù)后DVT 的目的。

TEAS 融合了我國(guó)傳統(tǒng)針灸治療和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激技術(shù)，近年來(lái)于圍術(shù)期的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。它不僅能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，還可減少全麻術(shù)中麻醉藥用量，減少術(shù)后并發(fā)癥[10-12]。穴位注射法是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，通過(guò)將小劑量的藥物注入腧穴內(nèi)來(lái)達(dá)到治療疾病的一種療法[13]，有操作簡(jiǎn)便，患者耐受性好的優(yōu)點(diǎn)。穴位注射療法的主要作用有：整體療效的增效減副效應(yīng)、注射藥物藥效放大性及穴藥整合效應(yīng)[14]。

高烏甲素是從毛莨科烏頭屬植物高烏頭中提取的生物堿—拉巴烏頭堿，它是國(guó)內(nèi)首創(chuàng)的非成癮性鎮(zhèn)痛藥物之一，具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎消腫和降溫麻醉的作用[3]。研究表明高烏甲素超前靜脈注射可緩解疼痛，降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，且不增加不良事件發(fā)生率[15]。

三組間患者入室后麻醉手術(shù)前COR、ACTH 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而術(shù)后即刻和術(shù)后24 h，S 組COR、ACTH 較T 組及D 組明顯降低，且T 組COR、ACTH較D 組明顯降低。其中原因可能是，刺激足三里等穴能達(dá)到扶助正氣以驅(qū)邪的效果，通過(guò)穴位注射LA，使其調(diào)控圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)效果更加擴(kuò)大化，二者連用使得TKA 患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)水平顯著降低，也降低了高應(yīng)激帶來(lái)的術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

從凝血功能指標(biāo)來(lái)看，三組患者術(shù)前PT、APTT、FIB、D-dimer 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1、3、7 d，S 組PT、APTT 較T 組及D 組明顯延長(zhǎng)，且T組PT、APTT 較D 組延長(zhǎng)；術(shù)后1、3、7 d，S 組FIB 較T 組及D 組明顯降低，且T 組FIB 較D 組明顯降低；術(shù)后1、3、7 d，T 組和S 組D-dimer 較D 組明顯降低，術(shù)后第1 天，S 組較T 組D-dimer 明顯降低，但術(shù)后第3、7 天，S 組與T 組相比無(wú)顯著性差異。說(shuō)明TEAS 聯(lián)合穴位注射LA 能改善患者術(shù)后凝血功能，預(yù)防術(shù)后DVT 形成?？紤]其中原因，TEAS 與穴位注射LA 的聯(lián)合應(yīng)用降低了應(yīng)激反應(yīng)通過(guò)HPA軸造成的術(shù)后高血容量狀態(tài)，減少炎性因子釋放，阻斷了凝血系統(tǒng)的激活，改善了術(shù)后的高凝狀態(tài)，從而達(dá)到改善凝血功能，預(yù)防術(shù)后DVT 形成的目的。

本研究的干預(yù)措施不同于以往西醫(yī)常規(guī)抗凝及中醫(yī)“清熱、化瘀”治療DVT 的方法，通過(guò)調(diào)控圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)以達(dá)到預(yù)防TKA 術(shù)后DVT 形成的目的，具有創(chuàng)新性，符合當(dāng)前提出的ERAS 理念即減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)，且干預(yù)措施簡(jiǎn)單易行，患者創(chuàng)傷刺激及痛苦小，依從性高。

本研究的不足之處在于術(shù)后隨訪率低，觀察時(shí)間較短，樣本量不夠充足影響了部分指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在今后的研究工作中應(yīng)做出積極的改進(jìn)，探索更多安全規(guī)范、簡(jiǎn)便有效的措施，發(fā)揮中醫(yī)及西醫(yī)的各自?xún)?yōu)勢(shì)，將中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)用到圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)調(diào)控、防治術(shù)后并發(fā)癥中來(lái)，既是新途徑又是新挑戰(zhàn)。