生脈散合四物湯加減治療老年體位性低血壓合并冠心病氣虛血瘀證臨床研究

徐利亞 ，劉如秀 ，李林光 ，蔡松 ，王秀娟

1.北京市隆福醫(yī)院，北京 100010；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069

近年來，我國冠心病的發(fā)病率逐年增高[1]，尤其老年患者更為明顯，常規(guī)治療以降壓、擴(kuò)血管為主，導(dǎo)致其伴隨疾病也增多。體位性低血壓（orthostatic hypotension，OH）常作為冠心病的并發(fā)癥出現(xiàn)[2]，初期可無任何臨床癥狀，在體位改變時(shí)可出現(xiàn)眩暈、心悸、氣短癥狀，進(jìn)一步加重病情和治療難度。有研究顯示，OH與老年冠心病患者的病死率等密切相關(guān)[3]。目前，西醫(yī)對(duì)于本病尚無有效的治療方案，鹽酸米多君治療本病有一定效果，但并不能改善患者生活質(zhì)量，且常引起臥位高血壓。隨著治療方式的豐富，中醫(yī)學(xué)治療本病發(fā)揮了重要作用。根據(jù)OH臨床表現(xiàn)，認(rèn)為其主要與氣陰兩虛有關(guān)，主要治法為益氣活血通脈。生脈散出自《醫(yī)學(xué)起源》，四物湯出自《太平惠民和劑局方》，二者為治療心血管疾病的常用方劑。生脈散主益氣養(yǎng)陰，四物湯主活血補(bǔ)血，聯(lián)合應(yīng)用正符合OH合并冠心病的基本病機(jī)特點(diǎn)。北京市隆福醫(yī)院為中西醫(yī)結(jié)合老年病醫(yī)院，患者以老年為主。本研究選擇北京市隆福醫(yī)院老年OH合并冠心病氣虛血瘀證患者，探討生脈散合四物湯加減的治療作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年4月－2022年4月北京市隆福醫(yī)院心內(nèi)科老年OH合并冠心病氣虛血瘀證患者160例，采用雙色球法按1∶1比例隨機(jī)分組，盒子內(nèi)有白球與紅球，患者抓到白球者分入對(duì)照組，另一患者自動(dòng)分入觀察組，反之抓到紅球分入觀察組，另一患者自動(dòng)分入對(duì)照組。本研究經(jīng)北京市隆福醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（LFYYLL-2021-20）。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 老年OH合并冠心病氣虛血瘀證患者一般資料2組比較

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2013年美國血液學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[4]診斷為OH，即平臥位變?yōu)檎玖⑽? min 后收縮壓差≥20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和舒張壓差≥10 mm Hg。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]制定氣虛血瘀證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：頭暈，倦怠乏力，氣短懶言；次癥：面色萎黃，或目眩，或胸部悶痛，舌黯紅或淡紫，苔白，脈弱。主癥必備，同時(shí)滿足次癥或舌脈2項(xiàng)及以上即可明確辨證。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②冠心病老年（年齡61～74歲）患者，性別不限；③冠心病病程2～8年，收縮壓差20～32 mm Hg，舒張壓差10～23 mm Hg；④患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴尿毒癥、急性心力衰竭、肝硬化及急性腦血管病者；②因脊髓損傷、多系統(tǒng)萎縮致OH者；③合并惡性腫瘤及精神病患者；④對(duì)中藥制品及其成分過敏者。

1.6 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重不良事件/不良反應(yīng)；②患者主動(dòng)要求退出、未能按時(shí)服藥或失訪者；③依從性差，未按計(jì)劃服藥，中途停藥。

1.7 治療方法

對(duì)2組進(jìn)行健康教育，干預(yù)生活方式，合理飲食，規(guī)律作息，戒煙戒酒，避免勞累；癥狀明顯者可穿彈力長襪和緊身腰帶，根據(jù)冠心病治療原則予常規(guī)抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)冠治療。對(duì)照組通過改變生活方式，平時(shí)交叉雙腿站立或坐、改變體位時(shí)保持頭低位，階段性直立，出現(xiàn)癥狀時(shí)迅速蹲、坐或躺下、穿彈力襪等，避免日間臥位，日間休息可下肢下垂性坐位，夜間睡眠床頭抬高10°，緩慢起床。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予生脈散合四物湯加減：人參15 g，麥冬20 g，五味子10 g，熟地黃12 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，川芎6 g；氣虛重者加黃芪15 g，脾胃虛弱、便溏者加麩炒白術(shù)15 g、茯苓10 g，血虛重者加當(dāng)歸15 g，伴痰濕、舌苔厚重者加法半夏9 g、香櫞10 g，夜不寐、眠差者加制遠(yuǎn)志10 g、首烏藤15 g。飲片購自北京太洋樹康藥業(yè)有限責(zé)任公司，每日1劑，水煎，分早晚2次口服，每次200 mL。2組均1周為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。記錄患者胃腸道不適、皮疹等反應(yīng)，必要時(shí)輔助其他藥物或停止研究。

1.8 觀察指標(biāo)

1.8.1 臨床觀察指標(biāo)

于治療前后記錄2組患者血壓差，包括收縮壓差和舒張壓差。采用臂式血壓計(jì)，于平臥位3 min時(shí)和站立位3 min時(shí)分別測量血壓，計(jì)算2個(gè)體位血壓差。

于治療前后記錄2組患者心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間。

1.8.2 臨床敏感指標(biāo)

于治療前后應(yīng)用飛利浦EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀測定2組患者心功能指標(biāo)，包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDD），由B超室人員操作。

采集2組患者血液樣本，常規(guī)處理后送檢驗(yàn)科。采用熒光免疫層析法（廣州萬孚生物科技有限公司試劑盒）測定血漿腦鈉肽（BNP），采用免疫比濁法（邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司試劑盒）測定血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。

1.8.3 安全性監(jiān)測

對(duì)2組患者進(jìn)行安全性監(jiān)測，包括一般體格檢查（體溫、脈搏、呼吸、血壓）及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、肝功能、腎功能）。及時(shí)處理、記錄治療期間患者出現(xiàn)的局部或全身不良反應(yīng)。

1.9 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[7]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。基本治愈：冠心病胸悶、心悸癥狀基本消失，心絞痛未發(fā)作，基本無血壓差。顯效：冠心病胸悶、心悸癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間明顯降低，收縮壓差＜10 mm Hg且舒張壓差＜5 mm Hg。有效：冠心病胸悶、心悸癥狀好轉(zhuǎn)，心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間降低，收縮壓差＜10 mm Hg或舒張壓差值＜5 mm Hg，任意一項(xiàng)符合即可。無效：冠心病胸悶、心悸癥狀無明顯變化，心絞痛仍發(fā)作，收縮壓差≥10 mm Hg且舒張壓差值≥5 mm Hg?？傆行剩?）=（基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以-±s表示，采用兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

觀察組總有效率為93.75%（75/80），對(duì)照組為81.25%（65/80），2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組老年OH合并冠心病氣虛血瘀證患者臨床療效比較［例（%）］

2.2 2組治療前后臨床觀察指標(biāo)比較

與本組治療前比較，2 組治療后收縮壓差、舒張壓差及心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間降低（P＜0.05）；2組治療后比較，觀察組收縮壓差、舒張壓差及心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組老年OH合并冠心病氣虛血瘀證患者治療前后臨床觀察指標(biāo)比較（-±s）

表3 2組老年OH合并冠心病氣虛血瘀證患者治療前后臨床觀察指標(biāo)比較（-±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

心絞痛持續(xù)時(shí)間/（min/d）8.69±4.58 3.12±1.31*9.01±5.02 1.76±1.14*#組別對(duì)照組觀察組時(shí)間治療前治療后治療前治療后例數(shù)80 80 80 80收縮壓差/mm Hg 26.15±4.83 13.35±6.21*26.27±4.75 7.02±6.13*#舒張壓差/mm Hg 15.02±3.78 8.34±4.56*15.24±3.67 5.12±3.27*#心絞痛發(fā)作頻率/（次/周）4.12±1.09 1.53±0.54*4.06±1.17 0.75±0.37*#

2.3 2組治療前后臨床敏感指標(biāo)比較

與本組治療前比較，2 組治療后LVEF 升高，LVDD及血漿BNP、血清hs-CRP降低；2組治療后比較，觀察組LVEF 高于對(duì)照組，LVDD 及血漿BNP、血清hs-CRP低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組老年OH合并冠心病氣虛血瘀證患者治療前后臨床敏感指標(biāo)比較（-±s）

表4 2組老年OH合并冠心病氣虛血瘀證患者治療前后臨床敏感指標(biāo)比較（-±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

hs-CRP/（mg/L）17.24±5.15 10.32±4.10*17.03±4.86 6.24±3.8*#組別對(duì)照組觀察組時(shí)間治療前治療后治療前治療后例數(shù)80 80 80 80 LVEF/%39.62±4.12 46.43±6.10*40.05±4.27 52.86±6.34*#LVDD/mm 57.42±5.38 52.03±4.86*57.18±5.12 47.57±4.50*#BNP/（pg/mL）315.62±57.84 178.82±51.46*316.80±58.11 112.31±45.79*#

2.4 2組安全性評(píng)價(jià)

本次無脫落病例，治療中無因嚴(yán)重不良反應(yīng)退出研究病例。對(duì)照組2例一過性低血壓、3例頭暈，觀察組4例腹瀉、2例惡心嘔吐、1例皮疹，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失，對(duì)研究過程無影響。

3 討論

老年患者基礎(chǔ)體質(zhì)和代謝能力明顯降低，血管順應(yīng)性和彈性變差，罹患心腦血管疾病的高危因素也隨之增多。OH是老年患者易患的疾病之一，隨著年齡增長，其發(fā)病率呈升高趨勢[8]。有研究報(bào)道，年齡＞65歲人群OH發(fā)病率約20%，年齡＞75歲人群為30%。本病初期癥狀不明顯，患者僅輕微頭暈、目眩及視物模糊，易與其他疾病混淆，隨著病情持續(xù)進(jìn)展，可出現(xiàn)暈厥，累及心腦血管系統(tǒng)。長期的血壓隨體位變化降低會(huì)導(dǎo)致心血管供應(yīng)組織器官灌注不足，心臟靶器官受損，增加缺血性心肌病的發(fā)病率及危險(xiǎn)性[9]。另外，冠心病患者長期處于缺血、缺氧狀態(tài)，加之長期應(yīng)用降壓及擴(kuò)血管藥物，進(jìn)一步增加了OH發(fā)病率[10]。因此二者臨床上往往同時(shí)出現(xiàn)，在冠心病常規(guī)治療基礎(chǔ)上，需將血壓控制在合理目標(biāo)內(nèi)，提高患者生活質(zhì)量。OH病理機(jī)制不明，根據(jù)體位改變可誘發(fā)血壓變化及老年人發(fā)病特點(diǎn)，分析發(fā)病機(jī)制可能包括：壓力感受器功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙及老年動(dòng)脈硬化血管順應(yīng)性降低（動(dòng)脈硬化）、動(dòng)脈彈性降低導(dǎo)致其順應(yīng)性降低，由于體位的改變使血液重新分布于腹盆腔和下肢動(dòng)靜脈，回心血流量銳減、大腦供血不足，以上因素均可導(dǎo)致血壓無法維持正常水平而發(fā)生OH。因此，臨床一般通過調(diào)整體位抑制心臟輸出量增加，調(diào)節(jié)血管張力及血壓水平。但單純應(yīng)用物理療法僅能短暫控制血壓變化，遠(yuǎn)期效果不甚顯著，部分病情嚴(yán)重患者仍需要進(jìn)一步配合其他有效治療手段[11]。

冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“真心痛”等范疇，醫(yī)家多認(rèn)為本病的發(fā)生與氣虛、血瘀相關(guān)[12]，患者久病體虛，氣血運(yùn)行不暢，阻滯心脈，發(fā)為心痛。在疾病進(jìn)展過程中可累及其他臟腑，出現(xiàn)一系列與氣虛血瘀相關(guān)的低血壓癥狀[13]，在體位改變時(shí)更為嚴(yán)重。心主神明，眩暈、心悸、汗出均屬于心，多見于老年患者，由氣虛陽虛所致，氣虛陽虛則心脈鼓動(dòng)無力，氣機(jī)升降失調(diào)，清陽不升，心脈失養(yǎng)，或由清陽不升而致頭暈、眼花甚至?xí)炟蔥14]。因此，老年OH合并冠心病氣虛血瘀證較多，治療應(yīng)益氣活血通脈。生脈散和四物湯是心系疾病常用方劑。生脈散中人參大補(bǔ)元?dú)?，麥冬潤肺養(yǎng)心陰，佐以五味子酸收，三藥相伍有益氣復(fù)脈、養(yǎng)陰生津之功，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中常用生脈散治療心血管疾病[15]。四物湯中川芎味辛，氣香竄，性溫，其力上升、外達(dá)，能引人體清氣上升，又能使重濁之氣下降，還可活血通絡(luò)、防止血液瘀滯，熟地黃、白芍偏于滋陰，川芎、當(dāng)歸偏于活血，全方活血化瘀而不傷正，汪昂《醫(yī)方集解·理血之劑》有“凡血證通宜四物湯”。因此，以四物湯和生脈散為基礎(chǔ)，根據(jù)臨床癥狀酌情加減，對(duì)本病有重要的治療價(jià)值。

由于老年人血管逐漸硬化，大血管彈性纖維減少，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，使老年人收縮期血壓升高[16]。長期高血壓狀態(tài)使壓力感受器敏感度受損。當(dāng)體位突然發(fā)生變化或服降壓藥后，血壓下降同時(shí)，部分活動(dòng)少或長期臥床患者站立后均易出現(xiàn)OH，增加了此類患者缺血的危險(xiǎn)性。冠心病與OH均涉及血管的改變，機(jī)體內(nèi)存在BNP、hs-CRP等損傷因子水平變化[17]。OH患者在變換體位時(shí)會(huì)出現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐、心悸等，日常生活能力明顯降低，并可一定程度加重冠心病患者心功能下降的嚴(yán)重程度，導(dǎo)致患者喪失部分勞動(dòng)能力。冠心病患者以動(dòng)脈粥樣硬化和炎癥反應(yīng)為病變基礎(chǔ)，BNP、hs-CRP是預(yù)測冠心病患者治療及預(yù)后的常用敏感指標(biāo)[18]。本研究顯示，2組治療后LVEF升高，LVDD及血漿BNP、血清hs-CRP降低，且收縮壓差、舒張壓差及心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間降低，說明患者臨床癥狀及敏感指標(biāo)均有明顯好轉(zhuǎn)，心功能和生活質(zhì)量明顯改善，觀察組效果更佳。對(duì)照組總有效率為81.25%，低于觀察組的93.75%，說明生脈散合四物湯加減可提高老年OH合并冠心病氣虛血瘀證患者的療效。