韓金鳳教授治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫臨證經(jīng)驗(yàn)

何曉旭 韓金鳳

【摘要】乳腺癌術(shù)后上肢水腫為乳癌并發(fā)癥，中醫(yī)多歸屬于“水腫”范疇，如患者上肢存在索狀硬物或疼痛則歸屬于“脈痹”。此并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，西醫(yī)目前尚無(wú)很好的治療方法，而中醫(yī)藥治療本病具有一定優(yōu)勢(shì)。文章通過(guò)對(duì)本病的病因病機(jī)、治療思路以及臨床驗(yàn)案進(jìn)行整理和分析，總結(jié)韓金鳳教授通過(guò)運(yùn)氣辨證結(jié)合常規(guī)辨證思維使用薯蕷丸治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫的臨證經(jīng)驗(yàn)，為治療本病提供新的診療思路，供廣大醫(yī)者參考。

【關(guān)鍵詞】五運(yùn)六氣；薯蕷丸；乳腺癌術(shù)后；上肢水腫；臨證經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R249.2/.7【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2023）10-0096-04

Professor Hanjinfengs Clinical Experience in Treating Upper Limb Edema after Breast Cancer SurgeryHE Xiaoxu1 HAN Jinfeng2△

1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 301617， China;2.Wuqing Hospital of traditional

Chinese Medicine Affiliated to Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 301700， ChinaAbstract：Upper limb edema after breast cancer is a complication of breast cancer， Chinese medicine is mostly ascribed to the category of “edema”， such as patients with upper limb cord like hard objects or pain ascribed to “bi pulse”.This complication seriously affects the quality of life of patients， and Chinese medicine has great advantages in treatment.Through sorting out and analyzing the etiology， pathogenesis， treatment ideas and clinical experience of this disease， this paper summarizes Professor Hanjinfengs clinical experience of using dioscorea pills to treat upper limb edema after breast cancer surgery through by sorting and analyzing the etiology，pathogenesis，treatment and clinical cases of the disease，which provides a new diagnosis and treatment idea for the clinical treatment of this disease for the reference of doctors.

Keywords：Five Circuit Phases and Six Atmospheric Influences Theory;Yam Pills; Breast Cancer Surgery; Upper Limb Edema; Clinical Experience

乳腺癌已成為主要威脅我國(guó)女性健康的惡性腫瘤，患病率逐年攀升，并趨向年輕化。乳腺癌多采用手術(shù)、放療、化療以及內(nèi)分泌、免疫治療等，手術(shù)治療為主要治療措施，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高［1］。西醫(yī)認(rèn)為出現(xiàn)此并發(fā)癥的主要原因?yàn)槿橄俑涡g(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃損傷了上肢的淋巴管網(wǎng)結(jié)構(gòu)，淋巴結(jié)受損，使得淋巴液回流受阻［2］，引起胳膊腫脹、疼痛、僵硬甚或功能障礙、活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可并發(fā)上肢或肩部蜂窩組織炎、丹毒及感染等，甚至導(dǎo)致殘疾。淋巴液回流障礙可使患者的免疫力更加低下、局部炎癥或是纖維化，可進(jìn)一步加重上肢腫脹，給患者的心理和身體都造成了創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，也不利于患者術(shù)后的康復(fù)。西醫(yī)治療此并發(fā)癥采取局部治療，包括保守治療，如抬高患肢、避免負(fù)重、手法引流、彈力套、加壓包扎等。手術(shù)治療如重建淋巴回流通道術(shù)、降低淋巴系統(tǒng)負(fù)荷法、淋巴引流術(shù)治療等，但效果不持久，易反復(fù)發(fā)作，為臨床一大難點(diǎn)［3］。中醫(yī)通過(guò)辨證論治和整體觀(guān)，全面調(diào)理其整體狀況，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。韓金鳳教授從事中醫(yī)臨床工作20余年，學(xué)驗(yàn)頗豐。臨床治療乳腺癌采用司天、司人、司病證相結(jié)合的診療體系，以求“天人合一”，精準(zhǔn)辨證。筆者有幸?guī)煆捻n金鳳教授，學(xué)習(xí)其臨床經(jīng)驗(yàn)，茲將韓金鳳教授運(yùn)用運(yùn)氣辨證思維結(jié)合常規(guī)辨證治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1病因病機(jī)

乳腺癌術(shù)后上肢水腫多歸屬于中醫(yī)“尰病”“大腳風(fēng)”“象皮腫”“腳氣”“水腫”“溢滿(mǎn)”等范疇。韓金鳳教授認(rèn)為此癥的主要病機(jī)為氣不足、脾失傳輸、腎失開(kāi)闔，而水賴(lài)氣以動(dòng)，氣不周行則致痰瘀停滯發(fā)為水腫。引起此癥的主要原因?yàn)榘┌Y患者有形實(shí)邪久踞體內(nèi)，耗傷氣血，久病體虛，手術(shù)為金刀創(chuàng)傷，放化療為祛邪之法，均易損傷元?dú)?。手術(shù)傷及脾胃，土不制水，水反侮之，水邪泛溢肌膚。術(shù)后經(jīng)絡(luò)損傷，血行不暢，血不利化為水，如此惡性循環(huán)，腫勢(shì)不下。即以氣血虧虛、土水虛羸為本，水滿(mǎn)而溢、瘀血化水為標(biāo)。

古代醫(yī)籍對(duì)水腫皆有論述，其中《諸病源候論》云：“尰病者，自膝以下至踝及趾，俱腫直是也。皆由血?dú)馓撊?，風(fēng)邪傷之，經(jīng)絡(luò)痞澀而成也?！保?］直接說(shuō)明了水腫為氣血虛所致。《醫(yī)心方·腳氣所由》云“夫腳氣為病，本因腎虛，多中肥溢，肌膚虛者”，又言“凡腳氣病者，蓋由暑濕之氣郁積于內(nèi)，毒厲之風(fēng)吹薄其外之所致也”［5］。闡述了腎虛及濕邪可致水腫?！毒霸廊珪?shū)·腫脹》對(duì)水腫的病機(jī)進(jìn)行了闡述：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病……今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無(wú)所主而妄行?！保?］為后人治療水腫提供了治療思路?！督饏T要略心典》謂“雖病于水，而實(shí)出于血”［7］，即瘀血化水?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》載“營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端”［8］172，進(jìn)一步說(shuō)明如若血不能正常行于脈中，離經(jīng)之血溢于脈外，則腫脹愈重。

2治療

臨床中，腫瘤患者病癥復(fù)雜而多變，韓金鳳教授治療本病多從“天、人、邪三虛致病”入手，臨床上辨天（五運(yùn)六氣）、辨人（體質(zhì)）、辨病癥三方面結(jié)合，?？蓤?zhí)簡(jiǎn)馭繁，效起沉疴，也更加體現(xiàn)了中醫(yī)“天人相應(yīng)”的整體思想。

2.1重視運(yùn)氣辨證 運(yùn)氣學(xué)說(shuō)最早來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是中醫(yī)學(xué)基本理論的基礎(chǔ)，《內(nèi)經(jīng)》云：“六經(jīng)波蕩，五氣傾移，太過(guò)不及，專(zhuān)勝兼并，所謂治化，人之應(yīng)也?！保?］130即自然變化可直接影響人體的健康。《三因司天方》述：“運(yùn)有太過(guò)、不及；氣有勝?gòu)?fù)、逆從。則失其中和之常，民生其中，得其有余、不足之偏則致病?！保?］更加明確了五運(yùn)六氣對(duì)人體有直接影響。司天，即根據(jù)當(dāng)年年干確立運(yùn)氣特點(diǎn)。司人，參考患者出生年月的運(yùn)氣特點(diǎn)分析病機(jī)，可知患者先天體質(zhì)。司病癥，依據(jù)六經(jīng)病欲解時(shí)、六經(jīng)辨證、臟腑辨證、八綱辨證等常規(guī)辨證思路辨證論治，即“司天、司人、司病癥”相結(jié)合診療體系。

2.2以補(bǔ)為本 韓金鳳教授治療本病多標(biāo)本兼顧，以補(bǔ)益氣血、脾腎兼化瘀為大法，方選薯蕷丸，根據(jù)患者正虛邪侵的側(cè)重靈活加減運(yùn)用，師其法而不泥其方。此方出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》［10］，為治療“虛勞，風(fēng)氣百疾”的方子，臨床廣泛用于虛損性疾病及體弱調(diào)理，療效顯著。方中山藥、甘草占全方的三分之一，輔助藥物極為輕靈，使補(bǔ)而不滯，滋而不膩。山藥、甘草兩味藥主入少陰，脾腎同補(bǔ)。韓金鳳教授指出原方山藥、甘草用量分別為三十分、二十八分，即30 g、28 g ，臨床中山藥、甘草用量可酌情逐漸加大，效果更為顯著。重用薯蕷一藥以健脾益氣補(bǔ)腎為主，又可養(yǎng)胃益陰，使氣血同調(diào)，陰陽(yáng)平補(bǔ)，培補(bǔ)后天之本，帥領(lǐng)全方?？娤Ｓ貉裕骸笆廊送街阍餃匮a(bǔ)為治脾虛之法，而不知滋潤(rùn)益陰之有益于脾也?！毖a(bǔ)脾不能拘泥于補(bǔ)脾陽(yáng)，補(bǔ)脾陰很關(guān)鍵。且《素問(wèn)·刺法論》云：“欲令脾實(shí)……宜甘宜淡?！保?1］163薯蕷即為甘淡之品?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言其“氣味甘平無(wú)毒，主傷中，補(bǔ)虛羸……長(zhǎng)肌肉，強(qiáng)陰”［12］，亦說(shuō)明其有超強(qiáng)的強(qiáng)陰和補(bǔ)中之能，強(qiáng)脾胃使四肢百骸得以充養(yǎng)，且山藥為藥食同源之品，大劑量使用無(wú)毒副作用。甘草在臨床中常被視為方藥不可缺少之“調(diào)味品”，什么方子都可以配伍，但其在臨床上絕不是一味可有可無(wú)的藥，《藥品化義》曰：“甘草，生用涼而瀉火……去尿管痛，此甘涼除熱之力也。炙用溫而補(bǔ)中，主脾虛滑瀉……氣短困倦，勞役虛損，此甘溫助脾之功?！保?3］甘草有“國(guó)老”之名，李時(shí)珍言“甘草有元老之功，普治百邪，得王道之化，可謂藥中之良相也?！备什菖c白術(shù)、人參、茯苓相合為四君子湯；干生地、當(dāng)歸、芍藥、川芎相合為四物湯，共奏八珍方；以益氣養(yǎng)血，扶正祛邪，兼制因疏散、滲利太過(guò)而耗損氣血，使邪氣去氣血不損，兼能養(yǎng)血活血止痛。正如《日華子本草》曰：“治一切風(fēng)，一切血，補(bǔ)一切勞，去惡血，養(yǎng)新血，及主癥癖?！保?4］使氣血并調(diào)、培元固本，體現(xiàn)了從陰引陽(yáng)，陰生陽(yáng)長(zhǎng)之旨。人參、白術(shù)、干姜、甘草組成理中湯，辛甘化陽(yáng)，益氣溫中，陰得溫化。本方五臟通調(diào)，以甘溫益脾為中心，激發(fā)食欲、增強(qiáng)后天水谷運(yùn)化之能，其他藥物輔助其功能，以恢復(fù)氣血陰陽(yáng)之平衡。正如吳鞠通所言：“治中焦如衡，非平不安。”配伍繁而不雜，法度分明，本方除了病機(jī)契合，臨床癥狀也極為相似，患者一派虛極之象且上肢水腫可視為為風(fēng)水，與薯蕷丸所治“風(fēng)邪之病”極為相似。

2.3活血通絡(luò)貫始終 所謂“氣為百病之長(zhǎng)，血為百病之胎”，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》載：“人之所有者，血與氣耳。血?dú)獠缓停俨∧俗兓??！保?1］110-111《血證論》有“病水者亦未嘗不病血也”［15］，血不利則為水。韓金鳳教授認(rèn)為氣血失調(diào)既是發(fā)病之因，又為繼發(fā)產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，益氣化瘀塞之污血以“澄源”，化瘀使新血生以“塞流”。且皮水為脾腎虧虛當(dāng)風(fēng)所致，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，化瘀之法必不可少。

2.4衡量虛實(shí)側(cè)重 韓金鳳教授提出治療乳腺癌術(shù)后水腫定當(dāng)以固本為大法。臨證中應(yīng)分陰陽(yáng)而治，陽(yáng)水易消，陰水難療，愈利愈起，必益氣補(bǔ)血，溫陽(yáng)健脾、益腎填精，酌情祛濕化瘀，視扶正助氣化為大法，虛實(shí)并見(jiàn)者，則攻補(bǔ)兼施?；颊咭蕴摓橹髡?，加大黃芪用量。濕邪偏盛，舌胖大苔水滑，脈滑者，可加大茯苓用量，并加入蒼術(shù)或白術(shù)，以健脾燥濕。若患者有瘀血之象，舌黯淡或瘀紫，舌下脈絡(luò)粗大，脈弦澀者，上肢疼痛感明顯者，加入桃仁、紅花、乳香、沒(méi)藥等藥物，以通活氣血。

2.5重視情志氣機(jī)對(duì)患者的影響 臨床中腫瘤患者多情緒憂(yōu)郁，難以疏解，且正虛邪侵致機(jī)體氣機(jī)的升降出入發(fā)生紊亂，氣機(jī)郁結(jié)可致病情愈烈，方中桔梗合柴胡主升，白蘞合杏仁主降，可恢復(fù)氣機(jī)之升降出入，使氣機(jī)調(diào)暢，又可防“虛不受補(bǔ)”，既可療不化之濕。韓金鳳教授認(rèn)為氣機(jī)周流則無(wú)病，正如《素問(wèn)·六微旨大論》言：“出入廢則神機(jī)化滅……是以升降出入，無(wú)器不有?！保?1］130氣機(jī)正常，則臟腑無(wú)病。肝居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，肝氣運(yùn)，體液才可正常運(yùn)轉(zhuǎn)，方中柴胡、白芍、白術(shù)、當(dāng)歸共奏疏肝氣、柔肝體、實(shí)肝用，使氣行濕蠲，氣走瘀化。

3典型驗(yàn)案舉隅

米某，女，62歲，生于1961年6月28日（辛丑年），2020年8月28日初診，患者主因乳腺癌術(shù)后2年半來(lái)診，自述三陰乳腺癌，病理報(bào)告：免疫組化：KI-67：90%，現(xiàn)已行6次化療?？贪Y：右上肢腫脹，相較于左上肢明顯變粗，皮膚紋理消失，繃急光亮，皮溫可，不能抬舉彎曲，倦怠乏力，語(yǔ)聲低微，面色晦暗無(wú)光澤，血壓偏高，最高血壓140/80 mmHg，絕經(jīng)9年，納可，二便暢，寐安，舌淡暗，苔薄白，脈沉弱，尺脈尤甚。西醫(yī)診斷：乳腺癌術(shù)后淋巴水腫。中醫(yī)診斷：水腫，辨證為氣血兩虛，脾腎虧虛，痰瘀互結(jié)，經(jīng)絡(luò)不暢證。治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾滋腎，祛濕化瘀，通經(jīng)活絡(luò)。處方予薯蕷丸加減：山藥30 g，炙甘草20 g，白芍15 g，黨參10 g，炙黃芪20 g，干姜3 g，白薇2 g，大棗10 g，柴胡6 g，茯苓10 g，桔梗10 g，川芎6 g，麥冬10 g，杏仁10 g，防風(fēng)10 g，淡豆豉10 g，干生地15 g，當(dāng)歸10 g，神曲10 g，桂枝10 g。14劑，每劑水煎300 mL，分早晚各1次，溫?zé)釙r(shí)服。

2020年9月11日二診：患者訴服藥后右上肢腫脹減輕，觸摸上肢緊繃感減輕，皮膚較前有了紋理，活動(dòng)仍不利，自覺(jué)體力好轉(zhuǎn)，舌淡暗苔白薄。處方：守首診原方，14劑，服法同前。

2020年9月25日三診：患者訴右上肢腫脹明顯減輕，胳膊可抬高30度，無(wú)乏力，感覺(jué)精氣神較前明顯提升，嗓音洪亮，舌尖紅，苔白稍膩，脈沉。繼以二診方為基礎(chǔ)方，川芎改為20 g，加黃芩10 g。14劑，服法同前。

2020年10月9日四診：患者訴右上肢腫脹明顯減輕，右上肢圍度與左上肢已相近，體力明顯好轉(zhuǎn)，可干輕體力活，舌淡紅，苔薄黃，脈沉。處以三診方7劑，服法同前。

2020年10月30日五診：患者右上肢已不腫脹，皮膚有褶皺，可抬至肩以上，舌淡苔薄白膩，脈沉?；厮脑\方14劑，服法同前。

2020年11月13日六診：患者右上肢已不腫，雙上肢圍度相同，活動(dòng)度也恢復(fù)常人水平，舌淡苔白膩，脈沉。處方：守五診方14劑，服法同前。后經(jīng)隨訪(fǎng)，諸恙皆瘥。

按：司天，患者就診于2020年8月，時(shí)值庚子年四之氣，太陰加臨太陰，主客同氣，土得其位，濕邪滂沱如大雨，直困脾土，脾惡濕，濕氣不能正常運(yùn)化，可停滯于全身各處，患者倦怠乏力，肢體腫脹為濕邪困脾；司人，患者生于辛丑年，繆問(wèn)曰：“辛年主病，身重，濡泄……皆涸流之紀(jì)，腎虛受濕也?！贝四晟朔A水氣不足，腎氣不充，為腎水不足體質(zhì)，又加之太陰濕土司天，則土克腎水，腎虛濕濁雍盛，則患者為脾腎兩虛、濕邪偏盛之體，故易發(fā)為水腫。司病癥，患者術(shù)后氣血受損，氣血不通，脈絡(luò)瘀滯，血不利為水，外溢肌表所致，加之脾虛不能為胃行其津液，故水濕膠著，伏于肌腠；久病及腎，腎虛難化津液，水濕結(jié)聚成痰，發(fā)為水腫；術(shù)后瘀血阻滯，血不化則為水，且三焦經(jīng)受損，使三焦水道通利受制，則水腫更加頑固難愈。中醫(yī)病機(jī)與證候特征恰與當(dāng)時(shí)運(yùn)氣病機(jī)極為相符，故選方薯蕷丸，主入脾腎?！妒?jì)總錄》中曾記載：“蓋脾腎氣虛，三焦閉塞……而為水腫之病矣。”［16］釋四肢腫滿(mǎn)的病機(jī)，起初為元?dú)庹摚笠蚪鸬秱把}，以致氣滯血瘀，加之憂(yōu)思熟慮則肝脾兩傷，而水走皮下，氣滯血瘀后不通則痛，故患者出現(xiàn)上肢腫脹、疼痛；氣血不能正常走行于脈，難以濡養(yǎng)肌肉筋膜則發(fā)為麻木感；五臟極虛，沖任失養(yǎng)則閉經(jīng)；肝腎精水虧虛，水不能涵養(yǎng)易動(dòng)之木，肝陽(yáng)上亢，加之脾虛濕盛反侮肝木，猶如土松木不穩(wěn)而搖動(dòng)，則發(fā)為血壓高；此方為甘藥培中以補(bǔ)后天、血肉填精以療虛損、中下兼顧以理先天之劑。二診時(shí)患者癥狀減輕，說(shuō)明辨證用藥準(zhǔn)確，故守方如前，繼服以求藥力。三診，時(shí)值五之氣，主氣陽(yáng)明燥金，客氣少陽(yáng)相火，火邪偏勝，且患者舌象應(yīng)之，故加黃芩；加大川芎劑量以行氣活血通絡(luò)。后續(xù)來(lái)診，疾病向愈，故效不更方。本案基于運(yùn)氣思路辨證與臟腑辨證、八綱辨證、六經(jīng)辨證等幾種辨證方法互為印證，并不沖突。掌握好運(yùn)氣病機(jī)臨證，臨床更可執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。

4小結(jié)

薯蕷丸臨床多被推崇用于虛人外感疾病，指與風(fēng)邪（內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)）有關(guān)的多種病癥。后世醫(yī)家常以“扶正祛邪”“氣血陰陽(yáng)俱補(bǔ)”“祛風(fēng)邪”等功效，籠統(tǒng)地闡述其功效。局限了臨床運(yùn)用，使它的運(yùn)用僅局限于虛證外感，這猶如“明珠暗投”。癌癥病機(jī)與之頗似，同為虛人感受實(shí)邪致病，故適用于癌癥患者，且療效顯著，但一定要用夠療程才可取效，不可操之過(guò)急。須“養(yǎng)之和之，靜以待時(shí)”。本方統(tǒng)籌兼顧，臨床應(yīng)用時(shí)根據(jù)患者病情變化，可及時(shí)隨證化裁，常效如桴鼓?，F(xiàn)代藥理研究［17］也表明，薯蕷中的主要成分為薯蕷皂苷元，可增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，且對(duì)腫瘤細(xì)胞有殺傷性。還有學(xué)者提出薯蕷丸可以提高化療乳腺癌小鼠CD4或CD8陽(yáng)性T淋巴細(xì)胞參與肌體免疫反應(yīng)，可有效提升乳腺癌患者的免疫功能［11］。有研究人員［18］利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)生物學(xué)方法發(fā)現(xiàn)薯蕷丸中多種血中移行成分能有效抑制腫瘤生長(zhǎng)，以及有幾種分子靶標(biāo)與機(jī)體代謝等多個(gè)生理過(guò)程相關(guān)，可見(jiàn)薯蕷丸對(duì)于腫瘤及其并發(fā)癥上肢水腫均有療效［12］。本方論述簡(jiǎn)單，藥味繁多，常被忽視，目前該復(fù)方有效成分組的有關(guān)研究少見(jiàn)，為了更好地闡明薯蕷丸發(fā)揮臨床療效的作用機(jī)制，今后可加強(qiáng)對(duì)薯蕷丸全方的物質(zhì)基礎(chǔ)的研究，以準(zhǔn)確運(yùn)用此方達(dá)良好療效之目的。

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（收稿日期：2022-09-27編輯：徐雯）