缺血性腦血管病病人腦動(dòng)脈狹窄程度的危險(xiǎn)因素分析

張迎生,云宗金,丁新苑

腦動(dòng)脈狹窄(cerebral artery stenosis,CAS)是缺血性腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素,也是導(dǎo)致病情加重的原因,癥狀性狹窄往往需進(jìn)行血管內(nèi)介入治療,增加了病人的治療風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)是臨床診斷腦血管是否狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。既往研究發(fā)現(xiàn),腦動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素較多,其中血脂異常為其危險(xiǎn)因素之一,既往研究多關(guān)注為單向血脂水平,血漿促動(dòng)脈硬化指數(shù)(atherogenic index of plasma,AIP)[1]是取三酰甘油(triglyceride,TG)與高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)比值的對(duì)數(shù)即log(TG/HDL-C),AIP為新的綜合血脂水平,研究發(fā)現(xiàn)其與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度有關(guān)[2],與缺血性腦血管病的發(fā)生密切相關(guān)[3]。本研究探討缺血性腦血管病病人腦動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素及其與血管分布范圍的關(guān)系,旨在為腦動(dòng)脈狹窄的預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)選取2019年1月—2020年7月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科因頭暈或缺血性腦血管病住院的病人171例,其中男103例,女68例,年齡18～88(62.52±10.77)歲。經(jīng)DSA確診腦動(dòng)脈狹窄122例作為狹窄組;經(jīng)DSA、頭頸磁共振血管成像(MRA)、頭頸CT血管成像(CTA)證實(shí)無(wú)腦動(dòng)脈狹窄病人49例作為無(wú)狹窄組。本研究通過安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):狹窄組病人術(shù)前經(jīng)過影像學(xué)(頭顱MRA或頭頸CTA)檢查發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈中重度狹窄[4],具有腦血管造影指征;術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后診斷煙霧病、肌纖維發(fā)育不良、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、動(dòng)脈夾層、先天性血管病變、血管畸形、原因不明的動(dòng)脈狹窄;具有外周血管或冠狀動(dòng)脈病變病人;入院前2周內(nèi)服用他汀類藥物或其他降血脂藥物。

1.3 方法

1.3.1 一般資料 收集所有病人病史資料,同時(shí)采集病人入院后48 h空腹靜脈血標(biāo)本,采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定血糖(glucose,GLU)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、TG、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、HDL-C、直接膽紅素(direct bilirubin,DBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin,IBIL)、血尿酸(uric acid,UA)。

1.3.2 顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄判定標(biāo)準(zhǔn)[4]入院后行無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查,所有提示腦血管狹窄病人均經(jīng)過DSA確診,根據(jù)腦動(dòng)脈狹窄程度分為無(wú)狹窄組、輕度狹窄組(狹窄程度<50%)與中重度狹窄組(狹窄程度≥50%)。顱內(nèi)動(dòng)脈包括頸內(nèi)動(dòng)脈C6～C7段、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈V4段、基底動(dòng)脈;顱外動(dòng)脈包括頸內(nèi)動(dòng)脈C1～C5段、椎動(dòng)脈V1～V3段、頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈起始段以及頸外動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓。依據(jù)狹窄累及的顱內(nèi)外動(dòng)脈的支數(shù)分為單支狹窄、雙支狹窄、多支(≥3支)狹窄。

2 結(jié) 果

2.1 3組一般資料比較 171例病人中,無(wú)狹窄組49例,輕度狹窄組21例,中重度狹窄101例。3組年齡、血糖、TG、HDL-C、AIP比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),3組高血壓、糖尿病比例比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 腦動(dòng)脈狹窄程度分布情況 腦動(dòng)脈狹窄程度與累及血管支數(shù)的相關(guān)分析發(fā)現(xiàn),血管狹窄程度越重累及的血管往往越多(r=0.16,P=0.07),當(dāng)血管狹窄同時(shí)累及前后循環(huán)時(shí),狹窄的程度較重(χ2=9.15,P=0.01),但狹窄程度與是否累及顱內(nèi)外動(dòng)脈無(wú)關(guān)(χ2=2.61,P=0.27)。詳見表2。以腦動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度為因變量進(jìn)行有序回歸分析,發(fā)現(xiàn)高血壓及糖尿病是腦動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)。隨著腦動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度的增加,高血壓及糖尿病病人的比例明顯增多。詳見表3。

表2 腦動(dòng)脈狹窄程度分布情況 單位:例(%)

表3 腦動(dòng)脈狹窄程度危險(xiǎn)因素的有序回歸分析

3 討 論

腦動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中的重要病因,當(dāng)腦動(dòng)脈中重度狹窄時(shí)可直接導(dǎo)致腦缺血事件的發(fā)生,往往需要進(jìn)行血管內(nèi)治療[4]。腦動(dòng)脈狹窄亦與腦白質(zhì)病變程度及腔隙性腦梗死發(fā)生有關(guān)[5-6],同時(shí)也是急性缺血性腦卒中病情進(jìn)展以及輕型腦卒中病情惡化的危險(xiǎn)因素[7-8]。腦動(dòng)脈狹窄危險(xiǎn)因素較多,常見的危險(xiǎn)因素包括血脂代謝紊亂、糖尿病、高血壓等,其中血脂代謝紊亂是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的重要危險(xiǎn)因素,血脂代謝紊亂是導(dǎo)致大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的重要病理機(jī)制,但既往研究多為血脂單項(xiàng)研究。AIP為新的綜合血脂指標(biāo),臨床中通過對(duì)血脂進(jìn)行計(jì)算即可獲得。既往研究發(fā)現(xiàn),AIP相對(duì)血脂單項(xiàng)指標(biāo)與動(dòng)脈粥樣硬化之間的關(guān)系更有意義[9]。

LDL-C是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素,其作為亞組分之一的小而密低密度脂蛋白(small dense low density lipoprotein,sdLDL)具有更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化能力,并且與缺血性腦卒中、冠心病的發(fā)生以及頸動(dòng)脈粥樣硬化具有密切關(guān)聯(lián)[3,10-11],然而sdLDL由于測(cè)量繁瑣及價(jià)格原因常不易開展,AIP可以間接反映低密度脂蛋白顆粒直徑的大小,AIP值越高,低密度脂蛋白顆粒直徑越小,代表sdLDL所占比例越多[12]。本研究通過比較不同狹窄組和無(wú)狹窄組之間AIP值后發(fā)現(xiàn),AIP數(shù)值隨著狹窄程度的增加而增加,說(shuō)明AIP可以反映腦動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度。LDL-C與腦動(dòng)脈狹窄無(wú)明顯相關(guān),進(jìn)一步說(shuō)明sdLDL作為L(zhǎng)DL-C亞組分之一具有更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化能力,sdLDL較其他脂蛋白具有更強(qiáng)的氧化能力,易穿透內(nèi)皮屏障導(dǎo)致血管損傷,并且血流及巨噬細(xì)胞對(duì)sdLDL清除能力差,因此sdLDL具有更強(qiáng)的導(dǎo)致動(dòng)脈硬化作用[11-12]。AIP作為反映sdLDL間接指標(biāo)具有相同評(píng)價(jià)價(jià)值。因此,在臨床除控制LDL-C以外,同樣需要關(guān)注病人sdLDL的水平,在今后的抗動(dòng)脈硬化研究中可能為一新的方向。

HDL-C是一種抗動(dòng)脈粥樣硬化的血漿脂蛋白,具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用,本研究表明腦動(dòng)脈狹窄程度越重,HDL-C數(shù)值越低。本研究發(fā)現(xiàn),TG是腦動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素,這與TG通過產(chǎn)生sdLDL、HDL-C而影響脂蛋白的氧化修飾機(jī)制有關(guān),從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。

本研究中狹窄組平均年齡60歲以上,說(shuō)明老年病人更易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄,且隨著年齡增加,發(fā)生動(dòng)脈狹窄程度增加。對(duì)于中老年病人,隨著年齡增長(zhǎng),動(dòng)脈血管壁彈性下降,彈性纖維逐漸被非彈性纖維取代,動(dòng)脈硬化程度加重;另外,老年病人腦血管病危險(xiǎn)因素增多,進(jìn)一步促使動(dòng)脈硬化程度的加重。高血壓、糖尿病是導(dǎo)致腦動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素,也是動(dòng)脈硬化發(fā)生的基礎(chǔ)疾病。動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓關(guān)系密切,也是其重要病理基礎(chǔ),隨著時(shí)間延長(zhǎng),動(dòng)脈硬化程度加重,腦動(dòng)脈狹窄發(fā)生率及嚴(yán)重程度也會(huì)增加。糖尿病會(huì)導(dǎo)致血脂代謝紊亂,長(zhǎng)期高血糖會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能受損,內(nèi)膜損傷會(huì)產(chǎn)生氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng),加重血管動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程[13]。本研究發(fā)現(xiàn),高血壓及糖尿病是腦動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01),這與糖尿病及高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制有關(guān)。但AIP相對(duì)血脂組分具有更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化能力,可以作為腦動(dòng)脈狹窄程度的危險(xiǎn)指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)狹窄同時(shí)累及前后循環(huán),血管狹窄程度越重,同時(shí)累及的血管也越多。說(shuō)明腦動(dòng)脈狹窄越嚴(yán)重,狹窄分布血管的范圍越廣。臨床中預(yù)防腦動(dòng)脈狹窄發(fā)生及控制其危險(xiǎn)因素同樣可以減少腦動(dòng)脈狹窄發(fā)生的范圍。