基于經(jīng)筋理論探討筋針治療肩痹的臨床思路

李知行 張睿西 高清廉 賈利軍 管宏鐘 陳小磚

【摘 要】 筋針療法是南京中醫(yī)藥大學(xué)劉農(nóng)虞教授基于《靈樞·經(jīng)筋》并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而提煉的一種經(jīng)典針刺方法。筋針將肩痹納入經(jīng)筋病范疇，通過辨病筋-選筋穴-筋針法的臨床辨治思路，對(duì)肩痹病進(jìn)行診治。本文詳細(xì)梳理筋針治療肩痹的臨床辨治思路，以期為針灸治療筋病提供新的思維模式。

【關(guān)鍵詞】 筋針療法；經(jīng)筋；平刺；筋針刺法；肩痹

【中圖分類號(hào)】R245? ?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A? ? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）08-0087-03

Abstract：Sinew acupuncture therapy which was refined by the professor LIU Nongyu is based on the classical theory of Lingshu. According to sinew acupuncture， shoulder pain belongs to impediment of the sinew， and it carries out in three steps including identification meridian sinew， selection acupuncture points， determine manipulation. In this paper， the thoughts of sinew acupuncture therapy on shoulder pain is presented， and it is expected to enrich the clinical treatment plan for shoulder pain and provide thinking mode reference for acupuncture on disease of meridian tendon.

Key words：Sinew Acupuncture; Meridian Sinew; Flat Needling; Float Needling; Shoulder Pain

“肩痹”之名起源于宋代王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》。西醫(yī)學(xué)之肩關(guān)節(jié)周圍炎屬肩痹范疇，又稱“凍結(jié)肩”“五十肩”，是由肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的慢性炎性反應(yīng)、粘連引起的以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、活動(dòng)障礙為主要癥狀的綜合征，是臨床常見的慢性?。?］。目前，西醫(yī)主要以服用非甾體抗炎藥予以治療，長期服用易損害胃腸道，出現(xiàn)胃潰瘍、胃腸道出血等不良反應(yīng)［2］。針灸療法作為治療肩痹的有效綠色療法之一，近年來廣泛應(yīng)用于臨床。但觀現(xiàn)今之臨床，偏重于經(jīng)脈理論，而忽視經(jīng)筋系統(tǒng)，療效頗為局限。經(jīng)皆有筋，筋皆有病，各有治法?！敖?jīng)脈與經(jīng)筋，猶如營氣與衛(wèi)氣，可分而不可離。經(jīng)脈受營血而養(yǎng)，經(jīng)筋得衛(wèi)津而用。雖津血同源，營衛(wèi)同氣，但布散不同，功能有別。營氣循行經(jīng)脈，營血受阻則脈病；衛(wèi)氣布散經(jīng)筋，衛(wèi)津郁滯則筋病，臨床當(dāng)分而治之。”［3］筋針療法，是南京中醫(yī)藥大學(xué)劉農(nóng)虞教授基于經(jīng)筋理論，并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而提煉出的一種經(jīng)典針刺方法，簡稱“筋針”。該法遵循《靈樞·經(jīng)筋》“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”的治則［4-6］，采用“以痛為輸”為主法，選取筋穴，應(yīng)用“筋針”，淺刺皮下，無感得氣，導(dǎo)氣布津，舒暢經(jīng)筋，取效快捷，專治筋病的經(jīng)典針法。

十二經(jīng)筋左右循布，通過支筋如網(wǎng)絡(luò)遍布全身，聯(lián)系周身關(guān)節(jié)與臟腑組織器官，經(jīng)筋靜則柔、動(dòng)則剛，動(dòng)靜結(jié)合、剛?cè)嵯酀?jì)而主管人體的運(yùn)動(dòng)，如關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、內(nèi)臟蠕動(dòng)、九竅活動(dòng)等，一旦筋病則出現(xiàn)筋性痹病、筋性腔病與筋性竅病等。治療筋病其辨治思路為辨病筋、選筋穴、筋針法等。

1 辨病筋

《類經(jīng)》載：“十二經(jīng)脈之外，而復(fù)有所謂經(jīng)筋者何也？蓋經(jīng)脈營行表里，故出入臟腑，以次相傳；經(jīng)筋聯(lián)綴百骸，故維絡(luò)周身，各有定位。雖經(jīng)筋所行之部，多與經(jīng)脈相同；然其所結(jié)所盛之處，則惟四肢溪谷之間為最，以筋會(huì)于節(jié)也……此經(jīng)脈經(jīng)筋之所以異也?！保?］《靈樞·經(jīng)脈》所言“脈為營，筋為剛”指出二者的區(qū)別在于經(jīng)脈主要體現(xiàn)在氣血的運(yùn)行，而經(jīng)筋更多的是反映機(jī)體的組織架構(gòu)。從“不通則痛”的理論來說，氣血不暢確實(shí)是引起疼痛的病因之一，但肩痹發(fā)生時(shí)肩部經(jīng)筋的損傷不容忽視，“筋急則痛”是其致病機(jī)理。

肩部經(jīng)筋包繞著肩關(guān)節(jié)，經(jīng)筋的有序收縮，牽拉相關(guān)骨骼，使肩關(guān)節(jié)沿某運(yùn)動(dòng)軸活動(dòng)，從而產(chǎn)生肢體的運(yùn)動(dòng)。肩部外圍或肩關(guān)節(jié)周圍肌肉不協(xié)調(diào)的、無準(zhǔn)備的活動(dòng)，持續(xù)長期的勞動(dòng)等都可以引起肩部經(jīng)筋損傷而導(dǎo)致痹痛。肩部經(jīng)筋的損傷是非常多見的，其重要原因在于由肩胛骨的關(guān)節(jié)盂和肱骨上端的肱骨頭構(gòu)成的肩關(guān)節(jié)是全身最靈活的關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)的韌帶少，而且都比較薄弱，所以肩周韌帶是易發(fā)病區(qū)。肩周疼痛，常因其與頸項(xiàng)胸背的經(jīng)筋貫通且牽涉到頭項(xiàng)、胸背，而出現(xiàn)臨床癥狀。

《靈樞·經(jīng)筋》篇［8］45-48中論述如下：手太陽之筋……上循臂內(nèi)廉，結(jié)于肘內(nèi)銳骨之后，彈之應(yīng)小指之上，入結(jié)于腋下。其支者，后走腋后廉，上繞肩胛，循頸，出足太陽之前，結(jié)于耳后完骨。其支者入耳中。

手少陽之筋……結(jié)于腕，上循臂，結(jié)于肘。上繞臑外廉，上肩走頸，合手太陽，……其支者，當(dāng)曲頰入系舌本。

手陽明之筋……上循臂，上結(jié)于肘外，上臑，結(jié)于肩髃。其支者，繞肩胛，挾脊。其支者，從肩髃上頸。其支者，上頰，結(jié)于頄。直者，上出手太陽之前，上左角，絡(luò)頭，下右頷。

手太陰之筋……上循臂，結(jié)肘中，入腋下，上臑內(nèi)廉出缺盆，結(jié)肩髃。上結(jié)缺盆，下結(jié)胸里，散貫賁，合賁下，抵季脅。

手心主之筋……起于中指，與太陰之筋并行，結(jié)于肘內(nèi)廉。上臂陰，結(jié)腋下。下散前后挾脅。其支者，入腋，散胸中，結(jié)于賁。

手厥陰之筋……上結(jié)于肘內(nèi)廉。上入腋，交太陰，挾乳里，結(jié)于胸中。循賁下系于臍。

需要注意的是足太陽經(jīng)筋支脈也與肩部關(guān)系密切。

足太陽之筋……其支者，從腋后外廉，結(jié)于肩髃。

手三陰三陽經(jīng)筋及足太陽經(jīng)筋支脈從肩周前、后、左、右包繞肩關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)囊及其肩周圍韌帶、諸肌及肌附屬組織。《素問·瘧論》云：“故邪中于頭項(xiàng)者，氣至頭項(xiàng)而??；中于背者，氣至背而?。恢杏谘拐?，氣至腰脊而?。恢杏谑肿阏?，氣至手足而病。衛(wèi)氣之所在，與邪氣相合，則病作。”［9］70說明只要肩部衛(wèi)氣空虛，風(fēng)邪侵襲人體游走不定，衛(wèi)氣與之相應(yīng)，腠理開發(fā)，邪氣得以湊合，就能致病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·太素》曰：“以筋為陰陽氣之所資，中無有空，不得通于陰陽之氣上下往來，然邪之入腠襲筋為病，不能移輸，遂以病居痛處為輸?！保?0］由此可見，經(jīng)筋為病，病機(jī)在于衛(wèi)氣不足，腠理空虛，風(fēng)邪夾寒濕，乘虛而入，入腠襲筋，加之經(jīng)筋中無有空，不能傳輸病邪，所以經(jīng)筋病位局限、不易傳變。

綜上所言，診療過程中可以根據(jù)癥狀及體征判斷所傷經(jīng)筋，其原理可以比喻為“經(jīng)筋所過，主治所及”。治療的出發(fā)點(diǎn)立足于經(jīng)筋的循布及功能，如手太陽經(jīng)筋主要分布在上肢后側(cè)腋緣面，主上肢后伸、內(nèi)收運(yùn)動(dòng)。其支者，繞肩胛外、下、脊柱緣，主肩胛骨的外展、下降、內(nèi)收和上提運(yùn)動(dòng)。因此，手太陽經(jīng)筋受損的患者早期以肩背后部劇烈疼痛為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者不能向傷側(cè)側(cè)臥，可伴有胸悶，呼吸不暢，上肢不能持重，甚至不能作前伸后擺動(dòng)作。晚期以背部酸痛為主，偶有手指麻木發(fā)涼感，仔細(xì)檢查筋結(jié)點(diǎn)，可以發(fā)現(xiàn)隆起、條索、壓痛。滾動(dòng)按壓時(shí)，可以出現(xiàn)向頸、肩、腰或向前臂放散痛。肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限，內(nèi)旋抗阻試驗(yàn)陽性。較重病人仰頭、聳肩都會(huì)發(fā)生疼痛，疼痛放散至枕部、耳后，可出現(xiàn)耳鳴、頭痛、重聽、耳聾等癥狀。因此，體格檢查對(duì)于病變經(jīng)筋的診斷至關(guān)重要。

2 選腧穴

“以痛為輸”是筋針的主要選穴原則，盡量做到少而精?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！吩唬骸敖畈繜o陰無陽，無左無右，候病所在?！保?］116說明病變部位就是邪氣入侵的地方?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》注釋所謂輸，謂孔穴也，言筋但從筋所痛之處，即為孔穴不必依諸輸也?！夺樉闹委煂W(xué)》中治療肩痹一般都是固定的主穴結(jié)合辨證配穴，而從經(jīng)筋理論角度治療肩痹的重心更多的是聚焦在病變的經(jīng)筋本身，而并非固定的肩髃、肩前、肩貞等穴。

筋針在發(fā)展的過程中對(duì)“以痛為輸”的選穴法則進(jìn)一步細(xì)化為“以痛為腧”“以舒為腧”“以結(jié)為腧”?！端貑枴た姶陶摗吩唬骸跋纫灾赴粗矗舜讨?。”［9］122提示“以痛為腧”是一種針灸取穴方法?！鹅`樞·五邪》曰：“邪在肺……取之膺中外輸，背三節(jié)五臟之傍，以手疾按之，快然，乃刺之。”［8］58《靈樞·背輸》曰：“則欲得而驗(yàn)之，按其處，應(yīng)在中而痛解，乃其輸也?！保?］107兩處條文都提到，按之后舒服或者疼痛緩解，以患者的自主感覺來取穴。《素問·骨空論》曰：“缺盆骨上切之堅(jiān)痛如筋者，灸之?！保?］113屬于以醫(yī)生手下的感應(yīng)為依據(jù)來選穴。

概而論之，就是以陽性反應(yīng)物“筋結(jié)點(diǎn)”或陽性反應(yīng)“按之痛”“按之快然”“按之痛解”為依據(jù)的取穴方法。狹義的把“以痛為輸”簡單的理解成壓痛點(diǎn)會(huì)限制經(jīng)筋在治療痹病中的應(yīng)用。而經(jīng)筋相對(duì)經(jīng)脈而言，其筋中無有空，不能傳輸氣血，無氣血出入之處，故無穴而言［11］。這種選穴方法也可以叫阿是選穴法。需要注意的是，阿是選穴法，并非只用阿是穴。而是通過陽性反應(yīng)物或陽性反應(yīng)找到進(jìn)針點(diǎn)。如果進(jìn)針點(diǎn)剛好落在經(jīng)穴或奇穴上，選穴依然遵循“以痛為輸”為原則，為了區(qū)別經(jīng)穴，薛立功在《經(jīng)筋學(xué)》中把通過體格檢查切診而得的結(jié)筋病灶，命名為“經(jīng)穴次”，如“肩貞次”［12］。

以“手太陽經(jīng)筋”為例，在肩胛下角到腋窩之間的連線上，可觸及大小圓肌起點(diǎn)處的結(jié)筋病灶點(diǎn)，即肩痛點(diǎn)次，下肩痛點(diǎn)次，局部變硬、發(fā)僵或成束狀。按壓結(jié)筋病灶點(diǎn)，再讓患者作上臂內(nèi)旋、內(nèi)收、后伸等運(yùn)動(dòng)時(shí)，疼痛會(huì)加重。所以肩痛點(diǎn)次、下肩痛點(diǎn)次就是進(jìn)針點(diǎn)。

3 筋針法

常規(guī)針刺刺激點(diǎn)以經(jīng)穴為主，而非“以痛為輸”的筋穴，針尖方向強(qiáng)調(diào)與穴位有關(guān)而非與病位有關(guān)，治療的適應(yīng)證是經(jīng)絡(luò)病、臟腑病而非經(jīng)筋痹病，激發(fā)的經(jīng)氣以營氣為主而非衛(wèi)氣。營衛(wèi)同源，但分布不同，功能有別。

皮下為經(jīng)筋分布、衛(wèi)氣密布之處，皮下平刺可更好地激發(fā)“行于脈外”的衛(wèi)氣，所以“筋針”使用的是淺刺法，主要操作層面在皮下?！鹅`樞·官針》曰：“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也?！保?］23由于衛(wèi)氣“慓疾滑利，不能入于脈也”，加之筋針平刺，刺激量較弱，故與針刺經(jīng)穴激發(fā)“行于脈中”的營氣的得氣形式不同，筋針不需要傳統(tǒng)的酸麻脹痛針感，而更強(qiáng)調(diào)無感［13］。因真皮層中富含神經(jīng)末梢，而皮下神經(jīng)末梢極少，故筋針淺刺針法一般無感覺。《靈樞·邪氣藏府病形》曰：“刺此者，必中氣穴，無中肉節(jié)。中氣穴，則針游于巷，中肉節(jié)，則皮膚痛。”［8］16所以筋針強(qiáng)調(diào)無感得氣，疼痛則表示針刺太深或太淺、中肉節(jié)，需要拔針重進(jìn)，加以糾正，避免影響療效。由此可見，無感得氣是衛(wèi)氣的表現(xiàn)形式，更是筋針治療經(jīng)筋病的關(guān)鍵。

經(jīng)筋病多為衛(wèi)邪相搏，衛(wèi)氣不得布散所致，故宣導(dǎo)衛(wèi)氣，疏調(diào)經(jīng)筋是治療經(jīng)筋病的關(guān)鍵。而筋針，作用于皮下，縱橫淺刺，宣導(dǎo)衛(wèi)氣，疏調(diào)經(jīng)筋，衛(wèi)氣得充則邪氣自出，結(jié)聚消散則結(jié)解痛止，可謂“衛(wèi)氣得復(fù)，邪氣乃索”［9］117。

因筋針平刺，作用位置在皮下，并不影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，為了更好地輸布衛(wèi)氣，針刺過程中可適當(dāng)引導(dǎo)患者活動(dòng)患肩，活動(dòng)肩筋激活衛(wèi)氣，有助取效。

4 驗(yàn)案舉隅

患者陸某，男，49歲，2021年9月15日初診。主訴：右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛1月?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，肩臂外展90°時(shí)疼痛加重，疼痛部以三角肌粗隆處為主，伴有上臂后側(cè)外側(cè)牽扯痛。背伸受限，手背觸及約第一腰椎水平位置。畏寒惡風(fēng)，夜間右肩痛甚，喜溫飲，舌淡胖苔白，脈滑。西醫(yī)診斷：肩關(guān)節(jié)周圍炎。中醫(yī)診斷：肩痹病，風(fēng)寒阻絡(luò)證。病案分析：辨為手少陽經(jīng)筋損傷，沿上臂由下而上循尋筋結(jié)點(diǎn)確定筋穴，在消濼穴找到筋結(jié)點(diǎn)。沿背部由外而內(nèi)循尋筋結(jié)點(diǎn)，在崗下窩天宗穴找到筋結(jié)點(diǎn)。取0.30×0.30 mm筋針（蘇械注標(biāo)20162270141）在上述筋穴常規(guī)消毒后進(jìn)針，消濼穴沿皮下向肩峰方向縱刺15～20 mm；天宗穴沿皮下向肩峰方向橫刺15～20 mm。針刺后囑患者在疼痛可忍受范圍內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)，留針20分鐘。出針后，患者自訴疼痛疼痛緩解，肩臂外展可至約100°，背伸時(shí)手背可觸及12胸椎。后隔天治療1次，連續(xù)治療4次后，痊愈。

按語：本病屬于中醫(yī)“肩痹”范疇，《諸病源候論·筋急候》曰：“凡筋中于風(fēng)熱則弛縱，中于風(fēng)冷則攣急?！保?4］112患者素體虧虛，易受風(fēng)寒之邪侵襲，中于經(jīng)絡(luò)則壅滯不通，以致肌膚腠理失于營血營養(yǎng)，不通則痛，不容則痛，故見肩部肌群疼痛；寒主收引，阻滯氣機(jī)，故筋脈收縮而見攣急。本病病位在筋脈，《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“病在筋，調(diào)之筋。”［9］117《諸病源候論·結(jié)筋候》曰：“體虛者，風(fēng)冷之氣中之，冷氣停積，故結(jié)聚，謂之結(jié)筋也?！保?4］113通過循筋走向選取筋結(jié)后，采用筋針皮下淺刺的方法宣導(dǎo)衛(wèi)氣，衛(wèi)氣充則邪氣出，筋結(jié)散則疼痛止。

5 小結(jié)

傳統(tǒng)針灸治療“肩痹”多從經(jīng)脈理論考慮［15］，卻鮮有文獻(xiàn)根據(jù)經(jīng)筋理論將本病進(jìn)行分類施治。筋針療法以《靈樞·經(jīng)筋》為理論基礎(chǔ)，對(duì)肩痹進(jìn)行辨筋論治。根據(jù)肩部受損的經(jīng)筋選取相應(yīng)的筋穴，配合平刺無感得氣筋針刺法，從而守正融新構(gòu)建了治療肩痹病的針灸療法，該體系為針灸治療筋痹提供了新的辨治思路。

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（收稿日期：2022-08-01 編輯：杜玲玉珊）