EGFRIs治療扁桃體癌致嚴(yán)重3級(jí)痤瘡樣皮疹的個(gè)案護(hù)理

李容 林海燕 陶朵

【關(guān)鍵詞】EGFRIs；扁桃體癌；痤瘡樣皮疹

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.75 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1004-4949（2023）08-0169-03

表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑（epidermal growth factor receptor in-hihitors，EGFRIs）已成為治療晚期頭頸癌的一線(xiàn)或二線(xiàn)藥物[1-3]。治療時(shí)會(huì)引發(fā)各種皮膚不良反應(yīng)，皮疹發(fā)生率高達(dá)60%～80%，3級(jí)以上皮疹發(fā)生率達(dá)5%～20%，表現(xiàn)為單形性紅斑樣斑丘疹、水皰或膿胞狀改變，常伴隨著疼痛、瘙癢等[4，5]。嚴(yán)重的情況下會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，引發(fā)心理問(wèn)題，導(dǎo)致治療中斷，甚至死亡。目前皮疹的治療方法主要是激素、抗組胺類(lèi)藥物等[6，7]，尚無(wú)統(tǒng)一的護(hù)理方案?；诖耍疚木臀以?019年收治的1例EGFRIs治療扁桃體癌致嚴(yán)重3級(jí)痤瘡樣皮疹患者作如下報(bào)道。

患者，男，65歲，2018年6月確診“右側(cè)扁桃體癌”，行“力樸素+洛鉑”動(dòng)脈灌注化療3個(gè)療程，2019年9月因“頸部多發(fā)淋巴結(jié)、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移”，行PF方案+EGFRIs（SCT200）治療，9月8日起每周注射1次“SCT200”。9月18日開(kāi)始出現(xiàn)面部及軀干少量散在痤瘡樣皮疹，無(wú)瘙癢，CTCAE4.03分級(jí)[8]評(píng)定為2級(jí)，給予糠酸莫米松乳膏、富馬酸酮替芬片等對(duì)癥治療，皮疹基本控制。10月6日行第5次SCT200治療后出院。10月12日因皮疹迅速加重返院治療。

查體頭部、軀干及雙上肢布滿(mǎn)密集的痤瘡樣皮疹及膿皰，破潰融合形成鮮紅皮損，新鮮膿液不停滲出，部分膿液連同毛發(fā)結(jié)痂成塊，伴瘙癢、疼痛，CTCAE4.03分級(jí)3級(jí)。左枕創(chuàng)面見(jiàn)圖1，右枕創(chuàng)面見(jiàn)圖2。面、胸、背部密集分布大量膿皰疹、丘疹，部分破潰。肩部膿皰破潰融合形成7 cm×8 cm的皮損，伴滲血滲液，見(jiàn)圖3、圖4。患者自訴疼痛難忍，無(wú)法入眠，睡眠少于3 h/d，數(shù)字疼痛評(píng)分6分。納差，體重下降5 kg，NRS營(yíng)養(yǎng)評(píng)分4分?；颊呒凹覍僬J(rèn)為皮疹有傳染性，膿液多，個(gè)人形象受影響，因而焦躁不安，SAS焦慮評(píng)分60分，系中度焦慮。

醫(yī)護(hù)一體化確定護(hù)理方案，入院時(shí)，患者皮疹膿液不斷滲出、痛苦面容、暴躁無(wú)法配合辦理入院。成立醫(yī)護(hù)治療小組，含主管醫(yī)生、藥物管理員、護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)、管床護(hù)士。予調(diào)整入院流程，先清理膿液、傷口，給予止痛、安撫情緒，再結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、文獻(xiàn)查閱安排如下護(hù)理方案。

2.1 皮疹護(hù)理

2.1.1清潔 首次采用生理鹽水沖洗，清除新鮮膿液，30 min后陳舊性膿痂還未清除。根據(jù)醫(yī)護(hù)臨床經(jīng)驗(yàn)更換雙氧水濕敷5～10 min，沖洗的同時(shí)由另一名醫(yī)務(wù)人員清理膿痂，修剪頭發(fā)。雙氧水刺激性大，皮疹破損處疼痛加劇，表情疼痛評(píng)估8分。有文獻(xiàn)顯示[9]，呋喃西林刺激性小，局部抗菌，適合皮膚、粘膜的消毒沖洗，后續(xù)沖洗液為呋喃西林溶液，3次/d。日常清潔使用本院自制柑?hào)嘀拱W浴液，可止癢保濕，無(wú)刺激。清除全部頭發(fā)、膿痂后患者自覺(jué)神清氣爽，訴疼痛減輕，僅碰觸時(shí)疼痛，不焦躁能配合交談。

2.1.2氧療 此類(lèi)皮疹具有光敏性，怕熱、易出汗，用毛巾、紗布擦干水分，易引起疼痛、感染[10]。故用氧氣吹干沖洗液水分，6 L/min，約30 min。氧療不產(chǎn)熱，活性氧自由基能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，促進(jìn)能量代謝，利于皮疹破損愈合[11]。

2.1.3中西醫(yī)結(jié)合治療 結(jié)合本例患者情況，護(hù)士查閱文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，外噴潔悠神可形成正電荷膜殺滅和隔離病原微生物，能治療、預(yù)防感染，不易產(chǎn)生耐藥菌[12]。糠酸莫米松乳膏及紅霉素軟膏交替外涂5～6次/d止癢、促愈合，瘙癢嚴(yán)重可加涂苯海拉明軟膏[13]。表淺傷口加用生肌油紗中程藥外敷，1次/d，效果較好[14]。故建議醫(yī)生調(diào)整前期用藥方案，醫(yī)生予以采納，護(hù)士遵醫(yī)囑給藥。患者訴癢感減輕、3 d肩部淺表傷口愈合、未出現(xiàn)感染癥狀。

2.1.4健康宣教 囑避免日曬，外出使用系數(shù)SPF>30的防曬用品或物理防曬。避免肥皂、酒精、紅汞等刺激性強(qiáng)的物品；勤剪指甲，穿寬松棉質(zhì)衣物，勿搔抓等。清潔水溫以38 ℃～40 ℃為宜。

2.1.5皮疹治療效果 3 d肩部皮疹破潰創(chuàng)面結(jié)痂，1周全身皮膚無(wú)破損、流膿，剩少量散在皮疹，見(jiàn)圖5、圖6。

2.2 疼痛護(hù)理 采用數(shù)字、表情疼痛評(píng)估法準(zhǔn)確評(píng)估患者疼痛程度。入院為6分，雙氧水清潔刺激傷口時(shí)8分，但首次氧療后患者訴3分，如卸下一身厚重盔甲神清氣爽，偶觸碰到破損時(shí)疼痛，據(jù)疼痛護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)及指南[15-17]，后續(xù)給予轉(zhuǎn)移注意力，避免誘因，必要時(shí)用阿咖酚、艾司唑侖片等藥物治療[18]。1周后疼痛評(píng)估0分。

2.3 心理護(hù)理 患者及家屬認(rèn)為皮疹有傳染性、膿液多，外出理發(fā)、清潔無(wú)店鋪愿意接受，在家只在房間活動(dòng)，嚴(yán)重影響形象、社交、活動(dòng)，增加心理壓力?；颊逽AS評(píng)分為60分，系中度焦慮。研究表明[19]，保持心情愉悅，利于康復(fù)。護(hù)士應(yīng)熱情耐心解答疑問(wèn)，建立護(hù)患信任，提高知識(shí)宣教的接受度。護(hù)長(zhǎng)或責(zé)任組長(zhǎng)每日與其交談10～15 min，分別與患者、家屬單獨(dú)談話(huà)，鼓勵(lì)患者說(shuō)出心中壓力、對(duì)皮疹問(wèn)題的疑問(wèn)、需求等，并給予鼓勵(lì)，耐心解答。加強(qiáng)知識(shí)宣教，分次分量逐步反復(fù)強(qiáng)調(diào)皮疹無(wú)傳染性，主動(dòng)與患者接觸，增強(qiáng)知識(shí)可信度。發(fā)放藥物宣教單，微信推送科普文章。增加患者信心，后續(xù)治療主動(dòng)讓患者參與效果評(píng)估，讓其看到好轉(zhuǎn)局面，與患友多交流。為患者創(chuàng)造安靜的環(huán)境，保證充足的睡眠，必要時(shí)給予促進(jìn)睡眠及鎮(zhèn)痛藥物治療。2周后，患者及家屬消除心中顧慮能與人接觸，皮疹好轉(zhuǎn)，形象改善。已無(wú)焦慮，SAS評(píng)分為31分，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至6～8 h/d。

2.4 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)評(píng)分4分，體重下降5 kg，癌癥晚期患者消耗大營(yíng)養(yǎng)需求較增加，營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫功能下降，正確的營(yíng)養(yǎng)支持利于新陳代謝、加快傷口愈合。根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)[20]，癌癥患者每日應(yīng)保證30 kca/kg的能量攝入，蛋白質(zhì)1.5 g/kg，脂肪占總能量的30%，飲水量約30～40 ml/kg。結(jié)合患者BMI、病情及飲食習(xí)慣，制定飲食計(jì)劃表，見(jiàn)表1。出院時(shí)患者胃納正常，體重增加1 kg。

本案例以循證為基礎(chǔ)，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)結(jié)合患者、醫(yī)院情況制定個(gè)性化護(hù)理方案，根據(jù)變化實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，取得良好的護(hù)理結(jié)局。本研究采用呋喃西林、柑?hào)嘀拱W浴液清潔、氧療、生肌油紗中成藥治療皮疹淺表傷口，取得理想效果。EGFRIs治療扁桃體癌引起嚴(yán)重3級(jí)痤瘡樣皮疹的效果良好。類(lèi)似本案例如此嚴(yán)重的3級(jí)痤瘡樣皮疹較為罕見(jiàn)，其他文獻(xiàn)未報(bào)道用柑?hào)嘀拱W、氧療、生肌油紗護(hù)理治療此類(lèi)皮疹。通過(guò)分開(kāi)交談、讓患者參與護(hù)理效果評(píng)價(jià)取得信心是緩解患者心理壓力的重點(diǎn)。但因案例數(shù)量少，護(hù)理治療方案未能得到充分驗(yàn)證，后續(xù)應(yīng)擴(kuò)充樣本量。心理護(hù)理方式多樣，結(jié)局良好，但評(píng)價(jià)效果主觀(guān)性強(qiáng)，應(yīng)增加心理、生活質(zhì)量評(píng)估量表，全面客觀(guān)評(píng)估心理護(hù)理前后差異。

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編輯 張孟麗