肺結(jié)節(jié)切除術(shù)后是否留置胸管的術(shù)后康復(fù)效果比較

江國愛,何瑛,仲文娟,毛文君（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院,江蘇 無錫 214023）

在“以患者為中心”的治療理念、醫(yī)保支付方式的改革壓力等影響因素的作用下，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）已逐漸成為各臨床科室的實踐熱點。有研究指出，肺癌患者術(shù)后恢復(fù)結(jié)果直接影響了肺癌外科的治療質(zhì)量[1]，而恢復(fù)效果的改善離不開高效的醫(yī)療團隊、完善的治療方案、科學(xué)的評估體系、積極的實踐探索等任一環(huán)節(jié)。我科近年來積極開展各類ERAS項目，實踐過程中發(fā)現(xiàn)胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)切除術(shù)后行胸腔閉式引流容易導(dǎo)致患者發(fā)生術(shù)后疼痛明顯、活動不便、住院時間長等現(xiàn)象，同時增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。經(jīng)過查閱文獻[2]和外出學(xué)習(xí)交流，我科于2018年底開始對部分患者嘗試術(shù)后不放置胸管或只放置不需引流的細(xì)胸管（中心靜脈導(dǎo)管）并予以夾管，取得了預(yù)期成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2021年12月-2022年6月在我科接受胸腔鏡下肺切除手術(shù)的患者為研究對象，征得患者和家屬知情同意后，對部分患者實施術(shù)后不放置胸管或只放置不需引流的細(xì)胸管（中心靜脈導(dǎo)管）夾管，共完成了50例，設(shè)為實驗組。其中，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①疾病主要診斷為肺部腫瘤或腫物；②手術(shù)操作為胸腔鏡或電視胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)切除術(shù)；③心肺功能正常；④無嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病。為了更好地比較術(shù)后康復(fù)效果，按納入標(biāo)準(zhǔn)隨機挑選了50例術(shù)后留置胸管的病例，手術(shù)時間同樣為2021年12月-2022年6月，設(shè)為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 治療情況 患者全麻行胸腔鏡或電視胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中操作與傳統(tǒng)手術(shù)相同，手術(shù)完成后實驗組將胸腔氣體排出后拔除胸管并縫合，對照組則留置胸管。兩組患者術(shù)后均使用床邊心電監(jiān)護、服用抗生素、止痛補液及術(shù)后疼痛度評分等康復(fù)護理，由患者恢復(fù)情況決定出院時間。

1.3 統(tǒng)計指標(biāo) 除了一般資料統(tǒng)計指標(biāo)（性別、年齡、疾病主要診斷編碼、手術(shù)操作編碼）以外，還選取了術(shù)中、術(shù)后情況的統(tǒng)計指標(biāo)（術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后抗生素使用時間、術(shù)后VAS疼痛度評分、下床活動時間、術(shù)后并發(fā)癥情況、出院轉(zhuǎn)歸情況），以及住院相關(guān)費用（住院總費用、一般醫(yī)療服務(wù)費用、護理費用、診斷類費用、治療費用、藥品費用、抗菌藥物費用、耗材費用）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本次研究使用SPSS21.0統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計量資料（±s）采取t檢驗，計數(shù)資料采取χ2檢驗（由于疾病主要診斷編碼和術(shù)后并發(fā)癥情況出現(xiàn)了5＜n≤1，所以采用連續(xù)性校正的χ2檢驗；手術(shù)操作編碼和出院轉(zhuǎn)歸情況出現(xiàn)了n＜1，所以采用Fisher's檢驗）。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較 實驗組50位患者的男女比為21∶29，年齡（57.30±12.41）歲，疾病主要診斷為肺部腫瘤或腫物，38位患者患肺惡性腫瘤（C34.901），少部分為良性腫瘤，手術(shù)操作均為胸腔鏡下或電視胸腔鏡下肺部切除術(shù)（32.4001）；對照組50位患者的男女比是21∶29，年齡（61.55±8.24）歲，其中48位患者患肺惡性腫瘤，45位患者的手術(shù)操作編碼為32.4001。兩組患者性別、年齡、疾病主要診斷和手術(shù)操作類型均無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。見表1。

表1 實驗組和對照組一般資料的比較

2.2 術(shù)中、術(shù)后情況的比較 100位患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開胸，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡病例或二次手術(shù)病例。實驗組手術(shù)時間明顯少于對照組（P＜0.001），但術(shù)中出血量略高于對照組。手術(shù)后住院期間，實驗組術(shù)后抗生素使用時間、術(shù)后6h和12h疼痛度評分均明顯低于對照組（P＜0.001），雖然兩組患者下床活動時間比較接近，但實驗組術(shù)后住院天數(shù)比對照組縮短了4.45天（P＜0.001）。術(shù)后并發(fā)癥方面，實驗組有5位患者出現(xiàn)了張力性氣胸、皮下氣腫，對照組則有10位患者出現(xiàn)了胸腔積液、皮下氣腫等癥狀?；颊哳A(yù)后方面，實驗組50位患者的疾病均治愈，對照組僅有30位患者治愈疾病，實驗組的出院轉(zhuǎn)歸情況優(yōu)于對照組（P=0.003）。見表2。

表2 實驗組和對照組術(shù)中、術(shù)后情況的比較

2.3 住院相關(guān)費用的比較 分析實驗組和對照組的住院天數(shù)發(fā)現(xiàn)，術(shù)前住院天數(shù)基本為3-6天，實驗組術(shù)后住院天數(shù)集中在2-5天，對照組集中在6-10天。多項研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費用與住院天數(shù)呈正相關(guān)，住院天數(shù)越長，花費的醫(yī)療費用越高[3]；基于此，本研究對兩組的住院相關(guān)費用進行分析，分析結(jié)果見表3。住院總費用及各項子費用，實驗組均低于對照組，且除了抗菌藥物費用（P=0.131）以外，其他各項費用的差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。從分析結(jié)果可以看出，肺結(jié)節(jié)切除術(shù)后不留置胸管對住院相關(guān)費用均產(chǎn)生了較大的影響，極大地減輕了患者的負(fù)擔(dān)。

表3 實驗組和對照組住院相關(guān)費用的比較(±s,元)

表3 實驗組和對照組住院相關(guān)費用的比較(±s,元)

注：**表示P＜0.01。

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3 討論

ERAS通過降低手術(shù)對患者的創(chuàng)傷影響，實現(xiàn)快速恢復(fù)生理機能的目的[4]。肺癌手術(shù)治療從最開始的開胸切除到現(xiàn)在的胸腔鏡切除，已極大地縮短了患者術(shù)后恢復(fù)時間，但為了進一步實現(xiàn)快速康復(fù)，現(xiàn)階段部分醫(yī)院開始嘗試術(shù)后早期拔除胸管或術(shù)后不留置胸管的方式[4]，并證實這一方式是安全可行的。首先微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小的特點為術(shù)后不留置胸管提供了良好的實施基礎(chǔ)[5]，其次術(shù)后不留置胸管可以消除胸管留置對機體造成的二次傷害，增加患者舒適度以減輕患者術(shù)后康復(fù)的心理壓力。

3.1 治療結(jié)果 雖然實驗組的術(shù)中出血量（133.00±115.81）ml高于對照組（88.50±58.33）ml，但并沒有影響實驗組患者的康復(fù)效果，說明術(shù)中出血量并不是術(shù)后是否留置胸管的關(guān)鍵要素。有研究表明術(shù)前嚴(yán)格篩選和術(shù)后嚴(yán)格觀察、護理才是保障術(shù)后不留置胸管的可行性因素，經(jīng)過半年的實踐，我科也得到了同樣的結(jié)論。此外，研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后不留置引流管可以不使用靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，只需口服2天抗生素，本研究實驗組術(shù)后抗生素使用時間（3.35±1.23）天，遠(yuǎn)低于對照組（6.40±0.75）天，有利于抗生素的規(guī)范使用。術(shù)后疼痛是患者對手術(shù)治療效果最直觀的感受和評價標(biāo)準(zhǔn)之一，減輕患者術(shù)后疼痛成為術(shù)后護理的重點，本研究實驗組患者表現(xiàn)出了較低程度的術(shù)后疼痛感，證明項目有效。最后，雖然兩組均出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，但從最終的出院轉(zhuǎn)歸結(jié)果來看，實驗組治療結(jié)果明顯優(yōu)于對照組。

3.2 住院費用支出 表3數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后不留置胸管降低了住院各項費用，實驗組的平均住院總費用（38714.57±6627.99）元比對照組（52772.54±10447.56）元少了14000元左右，不僅能夠緩解患者治療的經(jīng)濟壓力，還能降低醫(yī)療費用的支出，提高醫(yī)療資源的利用率。與其他費用相比，實驗組的藥品費用減少的幅度不大，尤其是抗菌藥物費用，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.131），導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因可能有：①不放置胸管縮短了術(shù)后住院天數(shù)，一般醫(yī)療服務(wù)費用、護理費用、治療費用等與術(shù)后住院天數(shù)相關(guān)性較大；②不放置胸管不代表能夠減少術(shù)后必須使用的藥物，尤其是抗菌藥物。本研究關(guān)于住院相關(guān)費用的分析僅是初步的，尚未能夠充分解釋兩組住院相關(guān)費用的差異，未來應(yīng)該針對住院相關(guān)費用進行深入的研究。

3.3 臨床經(jīng)驗總結(jié) 既往認(rèn)為縱膈積液容易導(dǎo)致感染等并發(fā)癥，形成了術(shù)后放置胸管引流積液的操作模式[6]，因此術(shù)后不留置胸管最大的風(fēng)險為難以及時發(fā)現(xiàn)并處理胸腔過多的積液。為了解決這一問題，我科經(jīng)過6個月的討論、觀察、實踐后，總結(jié)了不放置胸管的4條準(zhǔn)則：①手術(shù)操作為標(biāo)準(zhǔn)的胸腔鏡或電視胸腔鏡肺切除術(shù)；②手術(shù)創(chuàng)口無明顯滲血，胸膜腔破口適中；③充分吸出胸腔內(nèi)積液和積氣；④術(shù)后嚴(yán)格觀察患者手術(shù)創(chuàng)口及血壓、體溫等身體癥狀指標(biāo)。

3.4 存在的問題與對策 有研究指出ERAS項目過于關(guān)注住院天數(shù)和醫(yī)療費用，未將患者安全和患者體驗納入考核范圍，本研究的統(tǒng)計指標(biāo)多為客觀定量指標(biāo)，缺少主觀定性指標(biāo)（如患者滿意度）。原因除了客觀定量指標(biāo)數(shù)據(jù)容易收集統(tǒng)計比較以外，還因為目前我國缺乏針對患者主觀體驗調(diào)查的機制與標(biāo)準(zhǔn)，難以獲得真實準(zhǔn)確的主觀定性指標(biāo)數(shù)據(jù)。未來應(yīng)該重點關(guān)注患者主觀體驗，制定科室患者體驗調(diào)查問卷，并將患者體驗納入常規(guī)考核指標(biāo)。

患者術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、出院轉(zhuǎn)歸情況并不能完全代表患者術(shù)后康復(fù)結(jié)果，研究表明若要判斷患者的治療情況，需要對患者進行追蹤調(diào)查[7]，比如術(shù)后一個月的康復(fù)狀況等。由于人力、物力的限制，再加上我科收治的外地患者人數(shù)較多，難以大規(guī)模地跟蹤出院患者恢復(fù)狀況。但隨著信息通訊技術(shù)的進步，未來這一問題將得到解決。

Taniguchi[8]等人發(fā)現(xiàn)ERAS項目能夠顯著減輕醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷，但目前我科并沒有計算兩組具體的工作時長，仍處于早期的實踐階段。由于醫(yī)務(wù)人員的慣性思維和傳統(tǒng)工作方式，有研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對ERAS項目的依從性較差[9]，雖然我科還沒有出現(xiàn)相關(guān)現(xiàn)象，但隨著該項目的推廣實施，應(yīng)該注意加強團隊的合作與培訓(xùn)。

綜上所述，ERAS項目的實踐、優(yōu)化、推廣依賴于臨床醫(yī)生的應(yīng)用實踐和標(biāo)準(zhǔn)方案的制定，我科針對肺結(jié)節(jié)切除術(shù)后是否留置胸管展開了實踐探索，經(jīng)過半年的實施發(fā)現(xiàn)，術(shù)后不留置胸管的患者術(shù)后康復(fù)情況和住院費用明顯優(yōu)于術(shù)后留置胸管患者，這一項目也值得進一步推廣實施。