高血壓病患者血壓變異性與冠脈粥樣硬化斑塊病變嚴(yán)重程度的關(guān)系研究

紀(jì)欣強(qiáng)，趙潤濤，單冬凱，王凡

1 解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科，國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 10085 3；3 解放軍總醫(yī)院心血管病醫(yī)學(xué)部，北京 100048

冠心病(coronary artery disease，CAD)是損害公眾健康的重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢[1]，而高血壓病對CAD 的發(fā)生發(fā)展具有重要推動作用。動態(tài)血壓監(jiān)測是識別和診斷高血壓、評估心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、評估降壓療效、指導(dǎo)個(gè)體化降壓治療不可或缺的檢測手段[2-3]。通過動態(tài)血壓監(jiān)測可以得到血壓變異性等指標(biāo)。研究表明，血壓變異性與CAD 的發(fā)生發(fā)展具有相關(guān)性[4-5]。然而迄今為止，血壓變異性與冠脈粥樣硬化斑塊病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性并不明確。冠狀動脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像(coronary computed tomographic angiography，CCTA)衍生的Leiden 評分，納入了冠脈粥樣硬化斑塊部位、成分及狹窄指標(biāo)，能夠無創(chuàng)綜合評價(jià)冠脈粥樣硬化斑塊病變嚴(yán)重程度，并且能夠有效預(yù)測遠(yuǎn)期心血管事件的發(fā)生[6-8]。本研究旨在探討血壓變異性與Leiden 評分所反映的冠脈粥樣硬化斑塊病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

對象與方法

1 研究對象 納入2017 年12 月 -2022 年3 月在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心接受動態(tài)血壓監(jiān)測和CCTA 檢查的高血壓合并疑似CAD 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡 18～ 80 歲；(2)影像質(zhì)量滿足定性評估和量化評分；(3)間隔1 個(gè)月內(nèi)接受動態(tài)血壓監(jiān)測和CCTA 檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 既往行血運(yùn)重建治療；(2)影像存在嚴(yán)重偽影導(dǎo)致無法評估；(3)因非冠脈原因行CCTA 檢查，如左心耳封堵術(shù)前評估等[9]；(4)冠脈存在起源、走行和終止異常；(5)繼發(fā)性高血壓；(6)非冠脈心臟?。盒呐K瓣膜病、原發(fā)性肺動脈高壓、肥厚心肌病、先心病等；(7)惡性腫瘤。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國高血壓防治指南(2018 年修訂版)》[10]。

2 一般情況調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 設(shè)計(jì)統(tǒng)一的流行病學(xué)調(diào)查表格，內(nèi)容包括一般情況(包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量)、個(gè)人疾病史[CAD、糖尿病、血脂異常(總膽固醇＞5.2 mmol/L 或正在使用他汀類藥物治療)、腦卒中等]、吸煙、臨床用藥情況等。收集實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括血常規(guī)、血清肌酐、尿酸、血清總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖等。

3 動態(tài)血壓監(jiān)測 使用美國迪姆公司生產(chǎn)的攜帶式動態(tài)血壓監(jiān)測儀(型號為DMS-ABP2型)對患者進(jìn)行 24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測。根據(jù)臂圍大小選擇合適的血壓計(jì)袖帶，肥胖、上臂臂圍較大(≥ 32 cm)者選擇大袖帶，上臂臂圍較小(＜ 24 cm)者選擇小袖帶[2]。將監(jiān)測儀的袖帶縛于受檢者非優(yōu)勢手臂(多為左上臂)，調(diào)定晝間每30 min 自測1次，夜間(22：00 -次日6：00)每 60 min 自測1次。受檢者在監(jiān)測期間可保持正常的日常工作和生活起居，但測壓時(shí)左上肢需自然下垂并保持靜止位。24 h 后取下記錄盒，測試數(shù)據(jù)送計(jì)算機(jī)處理，繪制血壓曲線圖，結(jié)果必須24 h 無中斷和可讀數(shù)據(jù)達(dá)80%以上。動態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)：平均收縮壓、平均舒張壓、晝間平均收縮壓、晝間平均舒張壓、夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓、夜間血壓下降百分率、晨峰血壓、血壓變異性、血壓變異系數(shù)。晨峰血壓=起床后2 h 內(nèi)收縮壓的平均值-夜間睡眠時(shí)收縮壓的最低值(包括最低值在內(nèi)前后1 h 共3 次的平均值)；血壓變異性=動態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)差，血壓變異系數(shù)=動態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)差÷動態(tài)血壓的平均值[11]。

4 CCTA 掃描方案 所有入選患者均在住院后采用西門子雙源CT (FlashCT，西門子公司，德國)進(jìn)行掃描，掃描前給予嚴(yán)格的屏氣訓(xùn)練降低呼吸偽影影響，由固定CCTA 檢查人員完成研究對象的CCTA 檢查。對于無禁忌證的患者掃描前3 min給予5 mg 硝酸甘油(0.5 mg，益民藥業(yè)有限公司，北京)舌下含服擴(kuò)張冠脈。掃描全程對患者進(jìn)行心電監(jiān)測。掃描過程中使用非離子型對比劑碘帕醇(370 mgI/mL，博萊科信宜藥業(yè)，上海) 50～70 mL 和雙筒高壓注射器(SCT210，Medrad 公司，美國)。采用對比劑示蹤法，待CT 衰減值達(dá)100 HU時(shí)延遲5 s 自動觸發(fā)掃描。掃描范圍從主動脈根部至心臟隔面下1 cm 左右。掃描參數(shù)設(shè)置：準(zhǔn)直器2 mm × 128 mm × 0.6 mm，層厚0.6 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.28 ms，管電壓80 kV，管電流300 mAs/轉(zhuǎn)。根據(jù)患者心率控制情況采用前瞻性或回顧性心電門控掃描模式進(jìn)行圖像采集[12]。CT 系統(tǒng)在0.6 mm層厚和B26 卷積核下自動重建最佳舒張期和最佳收縮期的數(shù)據(jù)。整個(gè)過程輻射劑量約為1.0 mSv。

5 CCTA 定性評估 所需影像序列為 B26f 模式，層厚0.75 mm[13]。影像序列傳輸至西門子后處理工作站(MMWP2011A，Siemens Healthcare，德國)，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)師獨(dú)立評估，留存關(guān)鍵圖像并由上級醫(yī)師審核。根據(jù)相關(guān)指南將斑塊性質(zhì)定義為鈣化斑塊、非鈣化斑塊和混合斑塊[14-15]。對直徑＞1.5 mm 的冠脈節(jié)段進(jìn)行評估，根據(jù)管腔直徑狹窄率給出對應(yīng)狹窄程度等級(coronary artery disease-reporting and data system，CAD-RADS)[16]。

6 CCTA 量化評分及分組設(shè)計(jì) 采用Leiden 評分，對病變位置、斑塊性質(zhì)和狹窄程度予以權(quán)重賦值。節(jié)段評分=位置權(quán)重 × 斑塊權(quán)重 × 狹窄權(quán)重。Leiden 評分總分為各節(jié)段評分之和，總分越高代表冠脈粥樣硬化斑塊病變越嚴(yán)重[6-8]。根據(jù)Leiden評分將研究對象分為三組，＜5 分為低危組，5～20 分為中危組，＞20 分為高危組，對各組研究對象一般情況、病史、血糖血脂等生化指標(biāo)以及服藥情況、動態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行比較分析。再對以上分組進(jìn)行適當(dāng)合并，即Leiden 評分＜5 分為低危組，≥5 分為中、高危組，進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)與Leiden 評分的單因素、多因素相關(guān)性分析。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量(均為正態(tài)資料)以±s或Md(IQR)表示，多組間比較采用單因素方差分析。分類變量以例數(shù)(百分比)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。此外，采用Spearman 相關(guān)分析，單因素、多因素logistic 回歸，分析血壓變異性與Leiden 評分的關(guān)聯(lián)。本研究所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 三組間臨床資料比較 共入選783 例高血壓合并疑似CAD 患者，年齡38～ 79(62.85 ± 10.17)歲，男性523 例(66.8%)，女性260 例(33.2%)。三組間兩兩比較，年齡、性別、CAD 病史等數(shù)指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，符合一般臨床情況。此外，相對低危組，高危組的吸煙患者偏多(P＜0.05)，空腹血糖和總膽固醇水平偏高(P＜0.05)。見表1。

表1 Leiden 評分低、中、高組臨床資料比較Tab.1 Clinical characteristics in different groups of Leiden score

2 三組間動態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)的比較 動態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)的比較，24 h 平均收縮壓、夜間平均收縮壓、收縮壓變異性、收縮壓變異系數(shù)、舒張壓變異系數(shù)和夜間收縮壓下降率在低危組、中危組、高危組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見表2。

表2 24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)在三組間的比較Tab.2 24 h ambulatory blood pressure monitoring parameters in different groups of Leiden score

24h動態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)與Leiden 評分的相關(guān)性。經(jīng)Spearman 相關(guān)分析，低危組中，夜間收縮期下降率(r=-0.178，P=0.039)與Leiden 評分存在關(guān)聯(lián)；中、高危組中，舒張壓變異性(r=0.189，P=0.015)、收縮壓變異系數(shù)(r=-0.167，P=0.029)、舒張壓變異系數(shù)(r=-0.156，P=0.038)、夜間舒張壓下降率(r=0.167，P=0.029)與Leiden 評分存在關(guān)聯(lián)。見表3。

表3 動態(tài)血壓指標(biāo)與Leiden 評分的相關(guān)性分析Tab.3 Correlation between 24 h ambulatory blood pressure monitoring parameters and Leiden score

3 動態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)與Leiden 評分的單因素和多因素分析 采用logistic 回歸進(jìn)行單變量分析，年齡、血脂異常、24 h 平均收縮壓、夜間平均收縮壓、收縮壓變異性、收縮壓變異系數(shù)、夜間收縮壓下降率與Leiden 評分中、高危獨(dú)立關(guān)聯(lián)；進(jìn)一步通過多變量logistic 回歸分析，年齡、血脂異常、24 h 平均收縮壓、夜間平均收縮壓、收縮壓變異性、收縮壓變異系數(shù)、夜間收縮壓下降率與Leiden 評分中、高危獨(dú)立關(guān)聯(lián)。見表4。

表4 Leiden 評分的單因素與多因素分析Tab.4 Univariate and multivariate linear regression on clinical characteristics and Leiden score

討論

本研究發(fā)現(xiàn)，患者的24 h 平均收縮壓、夜間平均收縮壓、收縮壓變異性、收縮壓變異系數(shù)、舒張壓變異系數(shù)、夜間收縮壓下降率與Leiden 評分相關(guān)。在動態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)與Leiden 評分的單因素相關(guān)性分析和進(jìn)一步多因素分析中發(fā)現(xiàn)收縮壓變異性、收縮壓變異系數(shù)、夜間收縮壓下降率與Leiden 評分中高危獨(dú)立關(guān)聯(lián)，提示收縮壓波動越顯著，冠脈粥樣硬化斑塊病變越嚴(yán)重。

Cremer等[3]對969 例接受動態(tài)血壓監(jiān)測的高血壓患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果表明血壓變異性與心血管事件(包括ST 段抬高或非ST 段抬高的急性冠脈綜合征、缺血性或出血性腦卒中、主動脈夾層、腹主動脈瘤等)的發(fā)生顯著相關(guān)。Wei等[4]研究發(fā)現(xiàn)，在射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者中，血壓變異性與預(yù)后不良(包括心血管死亡、因心力衰竭住院和腦卒中等)相關(guān)。Stevens等[17]的Meta 分析顯示，收縮壓變異性長期增加與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)、心血管疾病病死率、心血管疾病事件、CAD、腦卒中均顯著相關(guān)。正是基于上述研究結(jié)果，血壓變異性作為一個(gè)可能的冠脈斑塊進(jìn)展評價(jià)指標(biāo)進(jìn)入臨床視野，但上述研究并未對血壓變異性與冠脈粥樣硬化斑塊病變嚴(yán)重程度的關(guān)系進(jìn)行討論。以往研究發(fā)現(xiàn)，在CAD 患者中，血壓變異性與冠狀動脈粥樣硬化斑塊體積相關(guān)。Aoyama等[18]回顧性分析了36 例同時(shí)患有高血壓和穩(wěn)定性CAD 的患者，他們先后接受了動態(tài)血壓監(jiān)測和光學(xué)相干斷層掃描引導(dǎo)的冠狀動脈造影，并在完成檢查后分析測量斑塊脂核的大小和纖維帽的厚度。結(jié)果表明，血壓變異性與冠狀動脈粥樣硬化斑塊的體積顯著相關(guān)，表明血壓變異性大的患者更容易發(fā)生粥樣硬化斑塊。但該研究評估方法為有創(chuàng)方法，費(fèi)用昂貴且測量方法復(fù)雜，難以在實(shí)際工作中推廣，同時(shí)研究樣本量較小。與既往研究不同，本研究利用具有無創(chuàng)、準(zhǔn)確特點(diǎn)的基于CCTA 的Leiden 評分評價(jià)冠狀動脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷。CCTA 具有檢查時(shí)間短(10～ 15 min)、準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢，且檢查費(fèi)用可被患者普遍接受(800～1 300 元)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于CAD 的臨床診療實(shí)踐。一項(xiàng)納入2 809 例患者的研究顯示，與單純基于狹窄嚴(yán)重程度的風(fēng)險(xiǎn)組相比，Leiden 評分可以對冠脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)、位置和狹窄程度進(jìn)行綜合評價(jià)，具有更好的預(yù)后評估能力，并且有利于進(jìn)行更好的冠脈斑塊負(fù)荷危險(xiǎn)分層[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)血壓變異性與冠脈粥樣硬化斑塊病變嚴(yán)重程度存在著一定的關(guān)聯(lián)，而且采用Leiden評分評價(jià)冠脈粥樣硬化斑塊病變嚴(yán)重程度，臨床實(shí)用性好。

本研究存在以下局限性：入選對象以老年患者為主，臨床合并CAD、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病者較多，男性比例(66.8%)高于女性；本研究為單中心、回顧性研究，研究結(jié)果尚需在更大規(guī)模的臨床研究中進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)隨著收縮壓變異性的升高，冠脈粥樣硬化斑塊病變嚴(yán)重程度出現(xiàn)加重趨勢，收縮壓變異性作為冠脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素仍需進(jìn)一步深入研究，旨在為改善冠脈粥樣斑塊進(jìn)展和預(yù)后的針對性血壓治療及預(yù)防心血管事件提供理論基礎(chǔ)。在傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步以血壓變異性為依據(jù)對CAD 進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)重分層無疑對于改善CAD 患者預(yù)后具有重要的臨床意義和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。

作者貢獻(xiàn)紀(jì)欣強(qiáng)、趙潤濤：研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、論文撰寫；單冬凱、王凡：研究設(shè)計(jì)與指導(dǎo)、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、論文修改、經(jīng)費(fèi)支持。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突。

數(shù)據(jù)共享聲明本篇論文的關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)為不宜共享的數(shù)據(jù)，無法進(jìn)行共享。