特殊病理類型子宮內(nèi)膜癌分子分型特征及其臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展

任潤玲，閆志風(fēng)，李明霞，王銘洋，王楠，吳迪，孟元光

1 南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院，天津 300071；2 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心，北京 100853

子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma，EC)是女性生殖系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，發(fā)生率和病死率逐年升高[1]，2021 年我國新發(fā)病例數(shù)8.4萬，死亡病例1.7萬[2]。EC 的病理類型以子宮內(nèi)膜樣腺癌(endometrioid endometrial carcinoma，EEC)為主，但也存在20%～ 30%的特殊病理類型子宮內(nèi)膜癌(special type endometrial carcinoma，STEC)患者，STEC 相比EEC 惡性度更高，且呈激素非依賴性，對于放化療等多種治療不敏感，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率較高，是臨床診治的難點(diǎn)。同時，STEC 并非單一的臨床疾病，而是多種組織學(xué)類型腫瘤的統(tǒng)稱，主要包括漿液性癌(endometrial serous carcinoma，ESC)、透明細(xì)胞癌(endometrial clear cell carcinoma，ECCC)、癌肉瘤(uterine carcinosarcoma，UCS)、去分化/未分化癌(undifferentiated/dedifferentiated endometrial carcinoma，UDEC)和高級別不明確子宮內(nèi)膜癌(high-grade ambiguous endometrial carcinoma，AEC)等病理類型。即使是同一病理類型的腫瘤，不同患者也具有不同形式的基因突變和差異性的生物學(xué)表現(xiàn)，存在顯著的異質(zhì)性。因此，尋找不同STEC 的生物學(xué)標(biāo)志，掌握其生物學(xué)特征，理解其機(jī)制，是有效診治STEC 的基礎(chǔ)。隨著分子生物技術(shù)的發(fā)展，以及轉(zhuǎn)錄組學(xué)、表觀遺傳學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、免疫學(xué)和影像學(xué)等學(xué)科研究的發(fā)展，EC，尤其是STEC 的分子分型取得很多新進(jìn)展，可以更精準(zhǔn)地指導(dǎo)治療和預(yù)后預(yù)測[3-5]。本文就近年來EC 分子分型的發(fā)展及STEC 分子分型特點(diǎn)進(jìn)行綜述，以期將病理學(xué)類型和分子分型結(jié)合，為STEC 的精準(zhǔn)診斷和治療提供思路。

1 子宮內(nèi)膜癌分子分型的進(jìn)展

1983 年Bokhman 提出將EC 分為雌激素依賴型(Ⅰ型)和非雌激素依賴型(Ⅱ型)，其中Ⅰ型主要為中-高分化子宮內(nèi)膜樣癌，Ⅱ型包括低分化子宮內(nèi)膜樣癌以及漿液性癌、透明細(xì)胞癌等STEC。隨著新型治療方式的涌現(xiàn)，經(jīng)典Bokhman 分型難以有效體現(xiàn)各類復(fù)雜的Ⅱ型EC 的生物學(xué)特征。2013 年癌癥基因組圖譜計(jì)劃(TCGA)通過基因測序分析，提出EC 的4 種分子亞型，奠定了EC 分子分型基礎(chǔ)。2015 年提出ProMisE 是TCGA 分類的廣泛替代方式，引入錯配修復(fù)蛋白和p53 免疫組化[6]，以配合免疫檢查點(diǎn)治療的檢測需要。2016年在ProMisE 分型基礎(chǔ)上結(jié)合CTNNB1 exon3 突變提出了Tans-PORTEC 分型，精準(zhǔn)風(fēng)險分級指導(dǎo)臨床輔助治療。近年來不斷提出多種臨床預(yù)后預(yù)測方式包括miRNA、LNC-RNA、ctDNA、干細(xì)胞標(biāo)志物、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞免疫狀態(tài)和機(jī)器學(xué)習(xí)模型等[7]。

基于上述研究，2020 年NCCN 首次將分子分型(TCGA)納入臨床指南，2021 年首次根據(jù)EC 分子分型提出診療方案[8](表1)。然而，目前指南中對于分子分型的證據(jù)推薦仍集中于EEC，而隨著臨床證據(jù)的不斷積累，研究發(fā)現(xiàn)TCGA 分子分型不僅適用于EEC，且對一些STEC，如透明細(xì)胞癌、癌肉瘤和去分化/未分化癌也具有獨(dú)特優(yōu)勢[9-12]?；赟TEC 各自獨(dú)特的分子特征，各類分子標(biāo)志物可以有效指導(dǎo)手術(shù)治療范圍和非手術(shù)治療方案，并基于其分子特征對特殊類型EC 進(jìn)行精準(zhǔn)診斷和預(yù)后評估[13]。

表1 子宮內(nèi)膜癌的TCGA 分子分型和特點(diǎn)

2 特殊類型子宮內(nèi)膜癌的分子特征及臨床意義

2.1 漿液性癌 漿液性癌(ESC)惡性程度較高，其死亡病例數(shù)占EC 死亡病例數(shù)的39%，易發(fā)生深肌層浸潤和淋巴脈管間隙浸潤[14]。ESC 多屬于高拷貝數(shù)型[15]，其特征為細(xì)胞周期調(diào)控異常和TP53 突變[16]。88%的ESC 病例存在TP53 基因突變，EEC 與ESC 的TP53 突變模式和類型不同，ESC 中TP53 大多數(shù)為錯義突變，影響DNA 聚合體(如R248、R273)或DNA 聚合體表面結(jié)構(gòu)(如R175、G245、R249、R282)，導(dǎo)致P53 蛋白喪失活性，使免疫組化呈強(qiáng)陽性[17]。僅根據(jù)P53 難以鑒別ESC，需進(jìn)一步檢測細(xì)胞周期調(diào)控蛋白以提高ESC 診斷準(zhǔn)確性。ESC 中常見的細(xì)胞周期相關(guān)基因突變主要包括CCNE1、MYC、PPP2R1A、PIK3CA、ERBB2 和CDKN2A等[15]。此外，大量新靶點(diǎn)也有助于ESC 診斷和鑒別診斷。Cuevas等[18]根據(jù)50 個生物標(biāo)志物建立了EEC 和ESC 鑒別模型，其中主要的分子靶點(diǎn)包括PTEN、ARID1A 和KMT2B 突變。Wilms 腫瘤基因(WT-1)也可用于診斷ESC，McEachron等[19]研究發(fā)現(xiàn)，61 例ESC中21.3%呈WT-1 陽性，且與WT-1 陰性者相比，陽性者對化療更敏感。抑癌基因p16 也有助于鑒別診斷ESC，其在ESC 中呈彌散的強(qiáng)陽性，而在EEC 中呈點(diǎn)片狀的弱陽性。而CDKN2A缺失導(dǎo)致了部分ESC p16 免疫組化呈完全陰性[20]。漿液性癌腫瘤具有高核質(zhì)比和明顯的核仁嗜酸性染色[21]。傳統(tǒng)病理學(xué)很難根據(jù)組織形態(tài)進(jìn)行分化差的子宮內(nèi)膜癌病理分類，與適當(dāng)?shù)姆肿訕?biāo)志物結(jié)合有助于區(qū)分低分化子宮內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌和漿液性癌。如ER、PR、IMP3、p53 和p16 可用于區(qū)分低分化子宮內(nèi)膜樣癌和漿液性癌[22]；HNF1β、Napsin A 和AMACR 可提高透明細(xì)胞癌和漿液性癌的識別準(zhǔn)確性[23]。未來的研究可著眼于分子標(biāo)志物與二代基因測序技術(shù)、新型免疫組化檢測等檢查相結(jié)合，進(jìn)一步提高漿液性癌診斷準(zhǔn)確性[15]。

分子標(biāo)志物不僅有助于ESC 明確診斷，也對輔助治療有重要的指導(dǎo)作用。PPP2R1A 突變是ESC 中最常見的突變基因，而在EEC 中罕有突變，其突變與腫瘤轉(zhuǎn)移和預(yù)后不良相關(guān)[24]。在治療方面，氯法拉濱作為一種核糖核苷酸還原酶抑制劑，可導(dǎo)致PPP2R1A 突變腫瘤模型出現(xiàn)合成致死效應(yīng)，殺傷增殖的腫瘤細(xì)胞，其與吉西他濱聯(lián)合可作為漿液性癌的二線用藥，可有效延長ESC 患者的生存時間[25]。CCNE1 在ESC 中的突變頻率亦顯著高于EEC，其突變預(yù)示鉑類耐藥和不良預(yù)后，而一些新型藥物如Onalespib 與PARP抑制劑聯(lián)合方案或WEE1i-ATRi 聯(lián)合抑制劑可顯著改善此類基因突變患者預(yù)后[26]。

2.2 透明細(xì)胞癌 透明細(xì)胞癌(ECCC)在免疫組化中典型表現(xiàn)為Napsin A 陽性、HNF-1β 陽性、ER及PR 陰性和p53 野生型[27]。在ECCC 中Ki-67 指數(shù)顯著高于EEC[28]。ECCC 可以表現(xiàn)為全部四種TCGA 分子分型，其中低拷貝數(shù)型最為常見，其次為高拷貝數(shù)型，最少見的為POLE 突變型。一項(xiàng)納入6 項(xiàng)研究的Meta 分析提出微衛(wèi)星不穩(wěn)定型預(yù)后優(yōu)于低拷貝數(shù)型，高拷貝數(shù)型預(yù)后最差[29]。POLE 突變型多見于混合型ECCC[30]。而與其他類型EC 相比，低拷貝數(shù)型ECCC 在臨床特征、病理學(xué)特征和分子特征方面均有所不同，其患病年齡大，體質(zhì)量指數(shù)偏低，常伴有淋巴血管間隙浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且免疫組化常表現(xiàn)為ER 陰性和L1CAM 過表達(dá)[10]，少數(shù)患者呈HER2 陽性，可應(yīng)用HER2 靶向治療[31]，而L1CAM 陽性ECCC 病例淋巴轉(zhuǎn)移率顯著高于陰性病例，是不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子[32]。30% ECCC 患者的腫瘤周圍浸潤淋巴細(xì)胞PD-1 表達(dá)呈陽性，15%患者的腫瘤組織和腫瘤周圍浸潤淋巴細(xì)胞均呈PD-1 陽性，而PD-1/PD-L1 表達(dá)與肌層浸潤深度和分期具有相關(guān)性[33]。ECCC 中常見基因突變還包括PPP2R1、FBXW7、PIK3CA、KRAS 和PTEN[34]。這些分子特征未來也有望成為靶向藥物研發(fā)和建立預(yù)后評分系統(tǒng)的發(fā)展方向[35]。

2.3 癌肉瘤 癌肉瘤(UCS)由上皮和間充質(zhì)腫瘤成分組成，總體上分化較差，呈現(xiàn)非典型有絲分裂象和嚴(yán)重的核異型性[36]。根據(jù)其組成可表現(xiàn)出多種EC 的臨床和病理學(xué)特點(diǎn)，而傳統(tǒng)病理學(xué)檢查只能獲得局部成分或免疫組化結(jié)果，誤診率較高。隨著分子分型發(fā)展，癌肉瘤相關(guān)的標(biāo)志物被逐步鑒定出來。在子宮內(nèi)膜樣上皮成分的癌肉瘤中普遍存在PTEN、KRAS、ARID1A 和PIK3CA 突變，漿液性癌中則多見TP53、PIK3CA、FBXW7、CHD4 和PPP2R1A 突變[37]。腫瘤抑制因子RB1、轉(zhuǎn)錄因子ZBTB7B 和剪接因子U2AF1 突變僅在UCS 中發(fā)現(xiàn)，在ESC 或EEC 中并未發(fā)現(xiàn)[38]，為癌肉瘤的輔助診斷和準(zhǔn)確分類提供了新的可能。

USC 的臨床表現(xiàn)和預(yù)后受到其組成成分的影響，差異較大。如子宮內(nèi)膜樣癌/子宮間質(zhì)肉瘤組成的USC，其預(yù)后要優(yōu)于漿液性癌/橫紋肌肉瘤組成的USC。而分子分型的應(yīng)用為USC 的預(yù)后預(yù)測提供了新的思路。UCS 患者中，POLE 突變型占3.3%～ 10.9%，微衛(wèi)星不穩(wěn)定型占3.5%～ 26.1%，高拷貝數(shù)型占53.3%～ 87.7%，低拷貝數(shù)型占7.0%～ 29.8%。而基于分子分型，POLE 突變型癌肉瘤患者預(yù)后良好，與EEC 相似，與高拷貝數(shù)型UCS 相比，微衛(wèi)星不穩(wěn)定型的無進(jìn)展生存時間(progression free survival，PFS)顯著延長，總生存時間(overall survival，OS)相似，而低拷貝數(shù)型的PFS 和OS 均與高拷貝數(shù)型相似。與EEC 相比，高拷貝數(shù)型和低拷貝數(shù)型UCS 的PFS 和OS均顯著縮短，而微衛(wèi)星不穩(wěn)定型癌肉瘤的PFS與EEC 相似[11]。

在USC 的治療方面，約50%的UCS 存在1個或多個PI3K 激酶通路的基因突變[39]，同時22.8%存在細(xì)胞周期基因改變，包括CCND1 和CDKN2B 的突變、擴(kuò)增或缺失，提示UCS 可能對PI3K 抑制劑治療敏感[40]。此外，錯配修復(fù)基因異常在癌肉瘤中并不常見，一項(xiàng)包括103 例UCS的研究中，僅4%存在錯配修復(fù)缺陷(dMMR)，且均為MLH1 高甲基化導(dǎo)致MLH1/PMS2 丟失[41]。而后Jenkins等[42]發(fā)現(xiàn)48 例UCS 中15%為HER2陽性，在HER2 陽性病例中PD-L1 呈低表達(dá)，且均未發(fā)現(xiàn)錯配修復(fù)缺陷。上述研究提示相對于分子靶向治療，UCS 對免疫檢查點(diǎn)抑制治療的敏感度可能欠佳。

2.4 去分化/未分化癌 在去分化/未分化癌(UDEC)中，未分化癌是一種沒有特征性上皮分化實(shí)體腫瘤[28]，而去分化特征是低級別EC 和UEC 共存[43]。UDEC 的分子特征目前存在爭議，基于TCGA 的結(jié)果，UDEC 患者微衛(wèi)星不穩(wěn)定型占44.0%，POLE型占12.4%，高拷貝數(shù)型占18.6%，低拷貝數(shù)型占25.0%，UDEC 多歸類于微衛(wèi)星不穩(wěn)定型子宮內(nèi)膜癌[44]。而另一項(xiàng)通過目標(biāo)序列捕獲高通量測序技術(shù)(Panel)和免疫組化組合鑒定DEC，全部DEC均被歸于微衛(wèi)星不穩(wěn)定型，且均攜帶MLH1 和POLD1 突變，伴高腫瘤突變負(fù)荷和高微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，表現(xiàn)為PTEN、ARID1A、PIK3CA、PIK3R1和CTNNB1 基因突變[45]。67%～ 69% UDEC 存在dMMR，錯配修復(fù)缺陷可導(dǎo)致高腫瘤突變負(fù)荷使腫瘤具有免疫原性[46]。以上結(jié)果提示我們，UDEC 可能對PD-1/PD-L1 的免疫檢查點(diǎn)抑制劑敏感[47]。超過53%的DEC 存在MMR 基因缺失和PD-1 表達(dá)，且DEC 中MMR 的缺失與PD-L1 的表達(dá)和CD8+T 淋巴細(xì)胞的浸潤呈正相關(guān)[48]。這些都提示UDEC型子宮內(nèi)膜癌是免疫治療的潛在獲益人群[49]。

大多UDEC 具有SWI/SNF 復(fù)合物核心成分的失活突變[50]，其中SMARCA4 (BRG1)和ARID1A/ARID1B 失活最為常見[51]，該復(fù)合物通過調(diào)控DNA與組蛋白結(jié)合而影響轉(zhuǎn)錄，從而導(dǎo)致UDEC 具有高度侵襲性生物學(xué)表現(xiàn)[52]。在SWI/SNF 突變的晚期UDEC 中多存在鉑類/紫杉醇類化療效果不良。不過，目前已發(fā)現(xiàn)多種SWI/SNF ATP 酶活性抑制分子[53]，有望作為藥物輔助UDEC 治療。同時89%未分化癌和60%去分化癌中存在IDO1 陽性[54]，而IDO1 與dMMR 呈顯著相關(guān)性，其通過抑制T細(xì)胞反應(yīng)和阻礙免疫點(diǎn)抑制劑發(fā)揮效應(yīng)[55]，因而針對UDEC 應(yīng)用IDO1/2 酶抑制劑可以起到與免疫檢查點(diǎn)抑制劑協(xié)同作用，目前該酶抑制劑BMS-86205 聯(lián)合Nivolumab 治療多種子宮內(nèi)膜癌的研究已進(jìn)入2 期臨床試驗(yàn)階段(NCT04106414)，有望通過免疫治療逆轉(zhuǎn)UDEC 的治療格局。

2.5 高級別不明確子宮內(nèi)膜癌 Ⅰ型和Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌之間存在"灰色地帶"，一些病例表現(xiàn)出重合的形態(tài)學(xué)和分子特征。將這種子宮內(nèi)膜癌稱之為高級別不明確子宮內(nèi)膜癌(AEC)，其在微觀和分子水平上具有混合、疊加的特征或缺乏任何分化的證據(jù)，占所有EC 的1%以下[36]。在AEC 中73%具有野生型p53 表達(dá)，55%具有MLH1 和PMS2 的缺失，AEC 病例不能完全適應(yīng)TCGA 分子分型[56]。Mota等[57]的研究鑒定出AEC 的85 個可能的致病性體細(xì)胞突變，所有的AEC 中均存在APOBEC突變和ATM 突變。APOBEC 突變所在的DNA 修復(fù)缺陷機(jī)制是子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移的潛在分子機(jī)制，但在子宮內(nèi)膜癌中并不常見[58]。ATM 突變改變了ATM 基因中剪接受體位點(diǎn)，常見于預(yù)后差易耐藥的腫瘤病例[59]。ATM 與TP53 突變相互排斥，AEC缺乏TP53 突變但具有雙等位基因ATM 失活[60]。針對AEC 的獨(dú)特分子突變譜進(jìn)行藥物數(shù)據(jù)庫分析提示核酸合成抑制類藥物(PARP 抑制劑)、硼替佐米預(yù)測和紫杉醇效果較好[57]。隨著分子分型的不斷發(fā)展，AEC 的機(jī)制和治療手段將會變得更加具體和明確，給患者帶來更多的后線治療選擇。

3 結(jié)語

隨著子宮內(nèi)膜癌治療手段的不斷豐富，分子分型在子宮內(nèi)膜癌的精準(zhǔn)治療中起著越來越重要的作用。將分子分型應(yīng)用于STEC 患者，有助于協(xié)助明確診斷，了解腫瘤生物學(xué)特征，確定手術(shù)范圍，制定診療方案，甚至有望超越傳統(tǒng)病理分型[9,61-63]。對子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行分子標(biāo)志物檢測可以指導(dǎo)分子靶向治療，篩選出免疫檢查點(diǎn)治療的潛在獲益人群[63]。同時分子分型有助于精準(zhǔn)判斷患者的預(yù)后，從而指導(dǎo)患者術(shù)后輔助治療、隨訪和生育。此外，分子分型可指導(dǎo)子宮內(nèi)膜癌新治療和新機(jī)制的探索[13]。目前新興的治療，包括聯(lián)合使用糞便微生物群移植、表觀遺傳調(diào)節(jié)劑、代謝調(diào)節(jié)劑或嵌合抗原受體T 細(xì)胞治療[64-65]，都體現(xiàn)了分子分型的思想。未來的研究可以通過結(jié)合病理學(xué)、影像學(xué)、代謝組學(xué)等多組學(xué)數(shù)據(jù)，綜合進(jìn)行患者的診斷、手術(shù)、輔助治療和預(yù)后，實(shí)現(xiàn)明確手術(shù)范圍，減少不良反應(yīng)，保留生育和內(nèi)分泌功能，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后和生存質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)任潤玲：總體構(gòu)思、寫作，撰寫初稿；閆志風(fēng)：監(jiān)督指導(dǎo)、寫作，審讀和修訂；李明霞：資金獲取、寫作，審讀和修訂；王銘洋：項(xiàng)目管理；王楠：寫作，審讀和修訂；吳迪：資源提供、寫作，審讀和修訂；孟元光：監(jiān)督指導(dǎo)、寫作，審讀和修訂。

利益沖突本文作者除所列國家基金項(xiàng)目外，無任何第三方提供的財務(wù)支持；不與任何商業(yè)機(jī)構(gòu)有利益關(guān)系；不涉及作者配偶和未成年子女的財務(wù)利益關(guān)系及其他間接非利益關(guān)系。