1例結(jié)腸癌合并靜脈血栓病例臨床用藥分析和藥學(xué)監(jiān)護

林杰,王烽,劉偉菁,王黎青,鄒麗宜

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院,廣東 東莞 523808;2.廣東醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院,廣東 湛江 524023;3.中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院藥學(xué)部,廣東 深圳 518107)

腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥(tumor-associated venous thromboembolism,TAVTE)指惡性腫瘤患者合并靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE),患病率為 4%～20%。流行病學(xué)研究分析發(fā)現(xiàn),在所有首次發(fā)生VTE的病例中,20%～30%與腫瘤有關(guān);而腫瘤患者發(fā)生VTE的概率較非腫瘤患者高4～7倍,且呈逐年上升趨勢[1]。歐洲心臟病協(xié)會發(fā)布的急性肺栓塞(PE)診斷和治療指南指出PE年發(fā)病率為每10萬人中39人至115人,PE發(fā)病率隨時間呈上升趨勢。隨著腫瘤發(fā)展,患者體內(nèi)容易處于高凝狀態(tài),而高凝狀態(tài)是腫瘤患者發(fā)生VTE的直接原因之一。腫瘤細胞可以直接釋放促凝物質(zhì)(如組織因子等)或者作用于其所處微環(huán)境而促進血栓形成。低分子肝素(LMWH)作為目前TAVTE的一線標準治療藥物,與普通肝素(UFH)相比,具有對凝血功能影響小而出血的危險性低、無須實驗室監(jiān)測等優(yōu)點,但還是有研究報道LMWH導(dǎo)致的出血性不良反應(yīng)[5]。同時也有研究報道LMWH導(dǎo)致的血小板減少的不良反應(yīng)[6]。本文通過對1例腫瘤合并靜脈血栓患者圍手術(shù)期抗凝治療、術(shù)后出血、止血,抗感染等進行分析,總結(jié)治療過程中的不足,以期為臨床合理、安全用藥提供參考。

1 病例與治療

1.1 入院情況 患者,女,90歲,于入院2月余前發(fā)現(xiàn)偶排黑便,5 d前夜晚9時無明顯誘因下出現(xiàn)右中腹疼痛,疼痛呈持續(xù)性鈍痛,進行性加重。至次日凌晨2時疼痛仍無明顯緩解遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院當(dāng)時予“急性胃腸炎”收住入院,入院后行腫瘤標志物及全腹CT等檢查,CT檢查提示:“升結(jié)腸、盲腸病變:結(jié)腸腫瘤?腸結(jié)核?”;腫瘤標志物結(jié)果提示癌胚抗原(CEA)57.99 ng·mL-1、糖類抗原CA19-9 126.9 U·mL-1;當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予消炎、止痛、營養(yǎng)補液對癥支持治療后癥狀稍緩解。為求進一步診治,患者遂至我院門診,2021年5月3日門診擬以“升結(jié)腸腫物性質(zhì)待查”收入我院消化科。

入院體查:體溫36.3 ℃,脈搏73次/分,呼吸20次/分,血壓120/87 mmHg,患者神清精神可,對答切題。皮膚及瞼結(jié)膜稍蒼白,雙肺呼吸音清,心音齊整,未聞及異常心音。腹部查體腹部平坦,未見胃腸型及蠕動波。聽診腸鳴音6次/分,未及血管雜音。觸診腹軟,全腹未及壓痛反跳痛,未觸及包塊及腫大的臟器,未觸及異常搏動。Murphy征陰性,麥氏點未及壓痛反跳痛。腹部叩診鼓音。查血常規(guī):血小板(PLT) 244×109L-1,白細胞(WBC) 8.09×109L-1,血紅蛋白(HB) 77 g·L-1,紅細胞(RBC) 3.46×1012L-1。白蛋白(ALB) 30.8 g·L-1。出凝血:凝血酶原時間(PT) 11.7 s,活化部分凝血活酶時間(APTT)24.3 s,凝血酶時間(TT) 15.4 s,纖維蛋白原(FIB)2.72 g·L-1。感染指標:中性粒細胞百分比(NEUT%) 84.1%,C反應(yīng)蛋白(CRP)12.22 mg·L-1,降鈣素原(PCT) <0.05 ng·mL-1。血氧飽和度 98%,結(jié)果見表1。腫瘤標志物結(jié)果提示CEA 57.55 ng·mL-1,CA19-9 215.03 U·mL-1,結(jié)果見表2。

1.2 治療過程 患者入院后訴腹脹伴輕度腹痛,且腹痛有逐漸加重跡象,暫給予常規(guī)調(diào)脂,止痛等治療。第4天診斷為升結(jié)腸腺癌。第8天雙下肢彩超示:靜脈血栓形成,見圖1。CT示:右肺上葉前、后段肺動脈分支栓塞,見圖2,予依諾肝素鈉注射液2 000 iu,sc,qd抗凝治療。第17天全麻下行“開放右半結(jié)腸切除術(shù)”、深靜脈置管術(shù),臨床藥師建議術(shù)前1 d停用依諾肝素鈉注射液,醫(yī)生采納。第21天患者術(shù)后發(fā)熱,最高體溫38 ℃,WBC 6.84 ×109L-1,CRP 92.40 mg·L-1,PCT 1.07 ng·mL-1,ALB 29.4 g·L-1,APTT 39.2 s,PT 11.5 s,伴輕度術(shù)區(qū)腹痛,查床邊胸片未見明顯感染灶(見圖3),臨床藥師建議恢復(fù)使用依諾肝素鈉注射液2 000 iu,sc,qd,醫(yī)生采納,同時輸注白蛋白,止痛等對癥治療。第23天患者排2次暗紅色血樣便,留置肝腎隱窩腹腔引流管通暢,可引出55 mL淡血性液體,WBC 12.17×109·L-1,PLT 88×109L-1,CRP 130.98 mg·L-1,PCT 0.63 ng·L-1,ALB 33.5 g·L-1,PT 11.6 s,APTT 36.0 s。臨床藥師建議停用依諾肝素鈉注射液,醫(yī)生采納,至出院未再使用抗凝藥物,并予酚磺乙胺注射液 1.5 g,ivgtt,qd,維生素K1注射液 30 mg,ivgtt,qd,氨甲苯酸注射液 30 mL, ivgtt,qd進行止血治療,注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1.5 g,ivgtt,qd 抗感染,繼續(xù)輸注白蛋白、補液、間斷灌腸輔助排便,腸內(nèi)營養(yǎng)等。第24天血培養(yǎng):脆弱擬桿菌。第28天感染指標上升:WBC 15.32×109L-1,CRP 106.20 mg·L-1,臨床藥師建議換抗感染方案為注射用哌拉西林舒巴坦鈉4.5 g,ivgtt,q8 h,醫(yī)生采納,繼續(xù)輸注白蛋白,此后患者體溫逐漸指標好轉(zhuǎn),3 d后未再排血便。第31天患者再次發(fā)熱,感染指標示:WBC 15.42×109L-1,CRP 27.13 mg·L-1,PCT 4.43 ng·L-1,改哌拉西林他唑巴坦為注射用美羅培南0.5 g,ivgtt,q12 h抗感染,此后患者感染指標好轉(zhuǎn),未再發(fā)熱。第35天復(fù)查彩超提示雙側(cè)肌間靜脈、右側(cè)腓靜脈血栓形成,雙下肢動脈彩超檢查:雙下肢深動脈粥樣硬化斑塊形成。第37天患者無訴不適,予降級抗生素,由美羅培南換為注射用哌拉西林舒巴坦鈉4.5 g,ivgtt,q8 h,共3 d。第45天患者無訴不適,辦理出院。主要治療過程見表3。

表1 2021年5月7日檢查結(jié)果

表2 2021年5月4日檢查結(jié)果

圖1 雙下肢彩超可見血栓

圖2 肺部CT可見肺栓塞

圖3 床邊胸片

表3 患者主要治療經(jīng)過

2 藥物治療分析以及藥學(xué)監(jiān)護

2.1 本案例抗凝藥物的選擇及依據(jù) 該患者診斷為結(jié)腸癌合并靜脈血栓,依諾肝素鈉注射液2 000 iu,sc,qd治療3 d后行“開放右半結(jié)腸切除術(shù)”。腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療指南(2019版)推薦在診斷為VTE后,在排除凝禁忌證的情況下應(yīng)立即進行抗凝治療,可供選擇藥物包括腸外抗凝劑(UFH、LMWH,磺達肝葵鈉)、華法林以及口服直接Xa因子抑制劑,腫瘤深靜脈血栓(DVT)患者應(yīng)接受3～6個月以上的抗凝治療,而合并PE的患者應(yīng)接受6～12個月以上的治療。目前TAVTE的一線標準治療藥物是LMWH[7],有指南推薦對于無癥狀的PE需要進行與有癥狀的PE相同的長期抗凝治療,建議用LMWH至少3個月[8],對于患有活動性腫瘤或持續(xù)危險因素的患者,則應(yīng)考慮無限期抗凝。有研究認為LMWH治療TAVTE的效果優(yōu)于維生素K拮抗劑(VKAs),中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南(2015版)亦認為對于腫瘤患者近端VTE或PE的長期治療,LMWH單藥治療的療效優(yōu)于VKAs[1],且藥物與藥物之間的相互作用也較VKAs少。2012年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)指南對伴癌癥的PE推薦LMWH而非VKAs(2B級)[9],美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)和歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(ESMO)均推薦LMWH為治療TAVTE的首選抗凝藥[10]。該患者診斷為DVT合并PE即使用依諾肝素鈉注射液2 000 iu,sc,qd,用法用量上合理,啟動抗凝后應(yīng)密切注意患者病情和癥狀變化,及時復(fù)查患者血常規(guī)、糞便潛血、凝血功能。臨床藥師告知患者家屬密切注意患者用藥后是否出現(xiàn)流鼻血、牙齦出血、皮膚瘀斑、血便或咯血等癥狀,一旦出現(xiàn),立即報告醫(yī)生。同時提醒患者多喝水,臥床休息時適當(dāng)抬高雙下肢,并做雙腿屈伸及抬腿訓(xùn)練,以此促進血液循環(huán)。LMWH給藥方式為sc,給藥時患者易取臥位,注射部位為前外側(cè)或后外側(cè)腹壁的皮下細胞組織內(nèi),左右交替,注射針應(yīng)垂直、完全插入注射者用拇指和食指捏起的皮膚皺褶內(nèi),而不是水平插入,在整個注射過程中,應(yīng)維持皮膚皺褶的存在。臨床藥師對患者及時的藥學(xué)監(jiān)護和用藥宣教,明顯提高了患者的用藥依從性,幫助患者克服了用藥抵觸,保證了合理、安全、有效、經(jīng)濟進行抗凝治療,避免了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.2 圍手術(shù)期抗凝治療管理

2.2.1 抗凝藥物術(shù)前停用 患者在接受抗凝治療的過程中,需要在全麻下行開放右半結(jié)腸切除術(shù),一方面該患者為老年女性腫瘤患者,在術(shù)前的活動量少,以臥床休息為主,術(shù)中制動以及術(shù)后長期臥床都會使靜脈血流速度明顯減慢,同時麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷促使組織因子釋放,并直接激活外源性凝血系統(tǒng),存在加劇患者的高凝狀態(tài)、血栓風(fēng)險的可能;另一方面抗凝藥物的使用也會加大手術(shù)出血的風(fēng)險,根據(jù)中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南,接受抗凝藥物治療病人圍手術(shù)期藥物管理基本原則認為需要根據(jù)手術(shù)類型評估出血風(fēng)險決定是否需要術(shù)前停用抗凝藥物:接受低出血風(fēng)險手術(shù)的病人,可以繼續(xù)抗凝治療,對于非低出血風(fēng)險的手術(shù)病人,術(shù)前應(yīng)暫?？鼓幬颷11],按照常見手術(shù)及操作的出血風(fēng)險評估標準,大型腫瘤手術(shù)出血風(fēng)險為中風(fēng)險[12]。相關(guān)指南和研究推薦對于接受皮下治療劑量LMWH抗凝治療的患者,術(shù)前24 h給予最后一劑[13],據(jù)此,臨床藥師建議術(shù)前一天停用依諾肝素鈉注射液,醫(yī)師采納。術(shù)中患者出血可控,術(shù)后腹部敷料干燥,未見明顯滲血滲液,術(shù)區(qū)引流管引流量穩(wěn)定。

2.2.2 抗凝藥物術(shù)后恢復(fù)使用 APCC指出癌癥相關(guān)的VTE,不管是否存在出血風(fēng)險,均推薦無期限抗凝,且定期(如一年)重新評估是否繼續(xù)抗凝治療。指南推薦術(shù)后根據(jù)不同出血風(fēng)險選擇24～72 h開始使用UFH/LMWH,對于出血風(fēng)險高的大手術(shù),UFH/LMWH在術(shù)后48～72 h恢復(fù)。術(shù)后第3 d臨床藥師建議恢復(fù)使用依諾肝素鈉注射液,符合相關(guān)指南。

2.2.3 出血管理 患者恢復(fù)使用依諾肝素鈉的第3天排2次暗紅色血便,留置肝腎隱窩腹腔引流管通暢,可引出55 mL淡血性液體,此時臨床藥師建議立即停用依諾肝素鈉,醫(yī)生采納,至出院未再使用抗凝藥物?；颊吲叛愫喜TE同時出現(xiàn),治療上存在矛盾,對于出血這一并發(fā)癥,至今沒有一種抗凝藥是絕對安全的,根據(jù)2019版指南的出血管理,患者抗凝過程中發(fā)生出血事件,應(yīng)根據(jù)出血的嚴重程度采取對應(yīng)治療措施,輕度出血:延遲用藥或者停止用藥,針對患者情況對癥治療,可結(jié)合患者的合并用藥情況,調(diào)整抗凝藥物的種類和劑量?？紤]患者使用止血藥物后未再出血且術(shù)后已恢復(fù)飲食,同時指南推薦至少3個月抗凝治療,患者應(yīng)繼續(xù)接受抗凝治療。雖然一線治療藥物L(fēng)MWH已經(jīng)獲得推薦,但是臨床上LMWH在VTE患者的使用率并不理想,一項研究表明,美國的TAVTE患者接受抗凝治療時,多數(shù)選擇口服抗凝藥,相反,選擇LMWH的患者僅占40%,并且LMWH 組中后期多數(shù)病人也轉(zhuǎn)換成口服抗凝劑[14],表明LMWH應(yīng)用持久性差,主要原因為LMWH需每天sc ,以及高額的費用,導(dǎo)致患者用藥依從性差,實際用藥并不樂觀。因此,長時間抗凝的患者可考慮轉(zhuǎn)為服用新型口服抗凝藥(NOACs),有研究開展的隨機對照試驗證實 NOACs 在腫瘤相關(guān)VTE的療效不劣于LMWH[15]。NOACs 包括凝血酶抑制劑達比加群和Xa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、貝曲沙班等。治療窗寬的口服直接Xa因子抑制劑利伐沙班也是指南推薦的抗凝治療的首選單藥治療方案之一,具有無需sc,患者依從性高,且無需監(jiān)測常規(guī)凝血功能的優(yōu)勢。在安全性與有效性上,張亞同等[16]的Meta 分析認為應(yīng)用利伐沙班與依諾肝素的惡性腫瘤合并VTE患者的VTE復(fù)發(fā)率、大出血發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,利伐沙班用于TAVTE的療效和安全性與依諾肝素相當(dāng)。也有研究表明利伐沙班單藥治療VTE與LMWH加華法林的標準治療的有效性相當(dāng),具有相似的安全性,且因大出血導(dǎo)致的死亡率更低[17]。

2.3 參與抗感染方案制定 患者開放右半結(jié)腸切除術(shù)后發(fā)熱,最高體溫38 ℃,5月24日予查床邊胸片后未見明顯感染灶,無咳嗽咳痰,排2次暗紅色血樣便,患者感染指標示:CRP 92.40 mg·L-1,PCT 1.07 ng·L-1,考慮腹腔感染存在。2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[18]推薦,頭孢哌酮舒巴坦為腹腔感染經(jīng)驗治療藥物,5月26日予注射用頭孢哌酮舒巴坦1.5 g,ivgtt,qd抗感染。頭孢哌酮舒巴坦蛋白結(jié)合率達到70%以上,屬中高度蛋白結(jié)合率藥物,患者低蛋白血癥,藥物與血漿蛋白結(jié)合減少,主要游離在體內(nèi),表觀分布容積增加,更容易被清除而導(dǎo)致體內(nèi)有效濃度下降,1.5 g常規(guī)劑量難以達到藥理效應(yīng);另外頭孢哌酮舒巴坦藥品說明書提示已有頭孢哌酮舒巴坦有關(guān)的嚴重出血包括致死情況的報告,如有不明原因的持續(xù)性出血應(yīng)立即停藥;5月27日血培養(yǎng):脆弱擬桿菌。據(jù)以上三點原因,5月27日臨床藥師建議抗感染方案改頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1.5 g,qd為注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g,q8 h,醫(yī)師采納。2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對腹腔感染中擬桿菌等厭氧菌的病原治療亦推薦β-內(nèi)酰胺類為可選擇藥物,趙宗珉等[19]對術(shù)后140例腹腔感染患者經(jīng)驗性采用哌拉西林他唑巴坦抗感染治療,結(jié)果顯示哌拉西林他唑巴坦治療術(shù)后腹腔感染效果良好,高效安全。5月27日改頭孢哌酮舒巴坦為哌拉西林他唑巴坦后患者的體溫指標逐步降低,藥師認為換藥可行,3 d后未再排血便。6月2日患者再次發(fā)熱,感染指標示:WBC 15.42×109L-1,CRP 27.13 mg·L-1,PCT 4.43 ng·L-1,6月3日改哌拉西林他唑巴坦為注射用美羅培南0.5 g,ivgtt,q12 h抗感染,此后患者感染指標好轉(zhuǎn),未再發(fā)熱。哌拉西林他唑巴坦療程為7～14 d[20],該病例中僅使用6 d,未達到使用療程。美羅培南是一種人工合成的β-內(nèi)酰胺類抗生素,為第二代廣譜類碳青霉烯類抗菌藥物,具有抗菌譜廣、抗菌活性強、毒性低等特點,對陽性菌、陰性菌均有極強的抗菌活性,常被用于重癥感染,屬于特殊使用級別抗生素[21]。《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》[22]中要求“接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于 80%”,本病例中,患者使用注射用美羅培南前感染指標較前好轉(zhuǎn),而且未進行病原微生物學(xué)和藥物敏感性檢測,醫(yī)生僅憑以往經(jīng)驗使用注射用美羅培南,故無用藥指征,屬于不合理用藥,同時需要注意的是哌拉西林鈉他唑巴坦鈉和美羅培南同屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素,作用機制相同,且抗菌譜重疊。綜上,在美羅培南的臨床使用中應(yīng)嚴格按照適應(yīng)證使用,提高送檢率,增加目標治療,以提高臨床療效及合理用藥水平,減少其細菌耐藥性的發(fā)生。

2.4 關(guān)注藥品不良反應(yīng) 患者術(shù)后恢復(fù)使用依諾肝素鈉注射液的第4天排兩次暗紅色血便,提示可能消化道出血,而近年來藥物引起的消化道出血事件呈上升趨勢[23]。出血的原因不排除手術(shù)吻合口出血,文獻報道結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口出血發(fā)生率約為0.5%～9.6%[24],同時不排除術(shù)后出血為LMWH所致ADR,LMWH致ADR以血液和淋巴系統(tǒng)損害最常見,血液和淋巴系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為注射部位血腫,消化道出血,牙齦出血,血小板減少或增多。LMWH有抑制凝血因子和凝血酶等抗血栓的藥理作用,其抗Xa活性比抗凝血因子IIa更高。陳霞等人匯總了69例低分子肝素導(dǎo)致的不良反應(yīng),其中臨床表現(xiàn)為出血性不良反應(yīng)46例[5]?；颊吲叛愫笈R床藥師建議立即停用依諾肝素鈉注射液,同時予酚磺乙胺注射液 1.5 g,ivgtt,qd,維生素K1注射液 30 mg,ivgtt,qd,氨甲苯酸注射液 30 mL,ivgtt,qd進行止血對癥治療,醫(yī)師采納,3 d后未再出血。

患者使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉4 d后APTT由26 s延長至56.4 s,停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉4 d后APTT逐漸恢復(fù)至正常,之后凝血功能未再出現(xiàn)異常。不良反應(yīng)發(fā)生前的合并用藥包括酚磺乙胺注射液、維生素K1注射液、氨甲苯酸注射液,注射用生長抑素,發(fā)生不良反應(yīng)后仍使用生長抑素,未再出現(xiàn)凝血異常及其他癥狀,因此排除合并用藥引起不良反應(yīng)。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶8 U·L-1,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶11 U·L-1,γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶13 U·L-1,患者自入院肝功能正常,可排除肝功能受損引起凝血因子合成減少等疾病因素。既往有報道類似的使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉4 d后出現(xiàn)的凝血功能障礙事件[25],綜上,我們認為此次凝血功能障礙是由頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉引起的可能性大。

3 結(jié)論

縱觀此病例治療經(jīng)過,雖然患者術(shù)后恢復(fù)良好出院,治療效果總體較好,但是治療過程也有疑慮和明顯不足:患者術(shù)后出血需要止血治療,而VTE則需要抗凝治療。圍手術(shù)期則需要考慮術(shù)前停用抗凝藥物的時間以及術(shù)后恢復(fù)抗凝藥的時間。該患者止血后并未繼續(xù)接受抗凝治療,而對于腫瘤患者合并VTE,進行3個月或更長時間甚至無期限的抗凝治療已為大多數(shù)指南推薦,這也是該病例整個治療過程的不足,針對上述問題,臨床藥師應(yīng)發(fā)揮積極作用,一方面加強與臨床醫(yī)師的聯(lián)系和溝通,向其提供最新、最權(quán)威的資料及研究結(jié)果,告知醫(yī)師已有指南推薦更長時間的抗凝治療,該病例對于以后臨床藥師對TAVTE病例的藥學(xué)干預(yù)與監(jiān)護有一定的意義。NOACs之一的利伐沙班為抗凝治療提供了新的治療方案,其出血風(fēng)險,安全性等需要更多研究得出結(jié)論[26]。對于TAVTE的治療以及圍手術(shù)期的處理,每例患者基礎(chǔ)疾病狀態(tài)不同,應(yīng)評估孰輕孰重,權(quán)衡利弊,對術(shù)前需要停用抗凝藥的患者進行圍手術(shù)期的出血風(fēng)險和血栓風(fēng)險評估,根據(jù)評估結(jié)果進行個體化管理。一旦確定抗凝方案,臨床藥師應(yīng)根據(jù)患者個體情況(基礎(chǔ)疾病、依從性等)進行藥學(xué)監(jiān)護,必要時更換抗凝方案,并做好隨訪工作,同時,關(guān)注LMWH引起的出血性不良反應(yīng)事件和頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉引起的凝血功能障礙事件。臨床藥師通過參與1例結(jié)腸癌合并DVT患者抗凝和抗感染治療的用藥監(jiān)護,協(xié)助臨床制定了合理的藥物方案,并對患者用藥進行詳細的監(jiān)護,保證了該例患者治療的有效性與安全性。由此提示臨床藥師,在實踐工作中應(yīng)注重利用自身藥學(xué)優(yōu)勢,積極針對此類患者進行合理有效的用藥評估與監(jiān)護,對于改善患者預(yù)后,保障患者的用藥安全能夠起到積極作用。