不同分娩方式產(chǎn)婦產(chǎn)后三維聯(lián)合二維超聲表現(xiàn)及產(chǎn)后并發(fā)癥分析

任艷，申倩，桂紅，王琰

渭南市中心醫(yī)院超聲科1、產(chǎn)科2，陜西 渭南 714000

近年來，隨著生殖健康知識的科普，女性產(chǎn)后并發(fā)癥受到越來越多的關(guān)注，其中產(chǎn)后盆底功能障礙是產(chǎn)后并發(fā)癥最主要的表現(xiàn)[1]。女性盆底組織是由盆底肌肉群、筋膜、韌帶及神經(jīng)圍繞尿道、陰道、直腸等盆腔臟器構(gòu)成的盆底支持系統(tǒng)，具有維持子宮、膀胱和直腸等臟器保持正常位置，及人體排便排尿等功能[2]。王萌影等[3]研究表明，妊娠和生產(chǎn)是誘發(fā)產(chǎn)后尿失禁、盆腔器官脫垂、慢性盆腔痛等女性盆底功能障礙疾病的重要因素。目前臨床產(chǎn)科對于產(chǎn)后盆底功能障礙疾病的治療，多采取早預(yù)防、早診斷、早治療手段，如對產(chǎn)后4～6周產(chǎn)婦進(jìn)行盆底超聲檢查及時(shí)診斷產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能障礙疾病，對癥下藥開展盆底肌修復(fù)訓(xùn)練等治療，降低產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)病率等。武莉[4]的研究表明，盆底三維、二維超聲在不同分娩方式產(chǎn)后盆底功能障礙診斷中具有重要價(jià)值。本研究主要分析不同分娩方式產(chǎn)婦產(chǎn)后三維聯(lián)合二維的超聲表現(xiàn)及產(chǎn)后并發(fā)癥狀況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021 年6 月至2022年5月在渭南市中心醫(yī)院產(chǎn)科分娩并進(jìn)行產(chǎn)后修復(fù)的80例產(chǎn)婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有產(chǎn)婦均足月分娩；(2)孕婦及胎兒生命體征穩(wěn)定；(3)產(chǎn)婦資料完整，且能進(jìn)行隨訪調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)婦資料缺失，或無法隨訪調(diào)查者；(2)合并尿失禁、盆腔器官脫垂等盆底功能障礙性疾病者；(3)合并有嚴(yán)重心肺疾病者、妊娠期并發(fā)癥者；(4)合并有慢性咳嗽，長期便秘者。按照不同分娩方式將產(chǎn)婦分為對照組(剖宮產(chǎn))和研究組(經(jīng)陰道自然分娩)各40例。研究組產(chǎn)婦年齡20～41歲，平均(24.29±6.89)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(62.66±6.19)kg/m2；新生兒體質(zhì)量2.5～4.7 kg，平均(2.96±0.7)kg。對照組產(chǎn)婦年齡22～42 歲，平均(25.29±6.76)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(64.39±6.72)kg/m2；新生兒體質(zhì)量2.6～4.8 kg，平均(2.88±0.69)kg。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，孕婦及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 所有產(chǎn)婦在分娩6 周后來院應(yīng)用盆底三維聯(lián)合二維超聲對產(chǎn)后盆底功能情況等進(jìn)行檢查。(1)檢查準(zhǔn)備：檢查前產(chǎn)婦應(yīng)排空直腸、膀胱，仰臥取截石位。準(zhǔn)備彩色多普勒超聲儀，并配備三維容積的探頭，將探頭頻率設(shè)置為4～8 MHz。同時(shí)在超聲探頭上均勻的涂抹耦合劑后，密封覆上乳膠探頭套外罩防止產(chǎn)生氣泡，并在覆上探頭套外均勻的涂抹上耦合劑。(2)三維聯(lián)合二維超聲檢查：超聲設(shè)備調(diào)試好后，將超聲探頭置入產(chǎn)婦會陰部尿道外口與陰道外口間，使用適當(dāng)?shù)牧Χ壤贸曁筋^掃查產(chǎn)婦會陰的正中矢狀切面，將掃查結(jié)果作為檢查的基礎(chǔ)平面，繼續(xù)探入探頭，在清晰的查看到產(chǎn)婦盆底組織后，掃查產(chǎn)婦盆底正中矢狀切面由腹側(cè)向背側(cè)依次掃查產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合、尿道、陰道等，并利用三維聯(lián)合二維超聲依次采集產(chǎn)婦靜息、最大Valsalva 及最大縮肛狀態(tài)下的三維容積圖像，采集后繼續(xù)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合的內(nèi)下緣處與產(chǎn)婦肛管直腸結(jié)合處掃查，依次從產(chǎn)婦恥骨支、恥骨結(jié)合內(nèi)側(cè)緣、肛提肌內(nèi)側(cè)緣的范圍水平獲取產(chǎn)婦最小肛提肌裂孔的橫斷面，觀察產(chǎn)婦肛提肌裂孔的形態(tài)，并依次測量靜息、最大Valsalva及最大縮肛狀態(tài)下肛提肌裂孔的前、后徑，左、右徑，面積，左右兩側(cè)肛提肌的厚度，在圖像質(zhì)量高的情況下保存圖像。(3)信息處理：圖片成像后，讓兩名影像學(xué)?？漆t(yī)生對產(chǎn)婦的三維聯(lián)合二維超聲圖像進(jìn)行解讀，待影像學(xué)科主任簽字審核后，將產(chǎn)婦情況轉(zhuǎn)至產(chǎn)科。

1.3 觀察指標(biāo) (1)在產(chǎn)婦分娩6周后，比較兩組產(chǎn)婦靜息狀態(tài)下、最大Valsalva狀態(tài)下和最大縮肛狀態(tài)下的肛提肌裂孔的前后徑(LHAP)、肛提肌裂孔的左右徑(LHLD)、肛提肌裂孔的面積(LHA)及左側(cè)肛提肌厚度(LAT)、右側(cè)肛提肌厚度(LAT)；(2)比較兩組產(chǎn)婦盆腔功能指標(biāo)[尿道旋轉(zhuǎn)角(URA)、膀胱頸移動(dòng)度(BND)、宮頸外口移動(dòng)度(CDD)]；(3)對產(chǎn)婦開展6個(gè)月的隨訪，比較兩組產(chǎn)婦盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦靜息狀態(tài)下LHAP、LHLD、LHA、左側(cè)肌LAT、右側(cè)肌LAT 比較 靜息狀態(tài)下，研究組產(chǎn)婦的LHAP、LHLD、LHA、左側(cè)肌LAT、右側(cè)肌LAT明顯長(大)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦靜息狀態(tài)下LHAP、LHLD、LHA、左側(cè)肌LAT、右側(cè)肌LAT比較(±s)Table 1 Comparison of LHAP,LHLD,LHA,LAT of left muscle and LAT of right muscle between the two groups at rest(±s)

表1 兩組產(chǎn)婦靜息狀態(tài)下LHAP、LHLD、LHA、左側(cè)肌LAT、右側(cè)肌LAT比較(±s)Table 1 Comparison of LHAP,LHLD,LHA,LAT of left muscle and LAT of right muscle between the two groups at rest(±s)

組別研究組對照組t值P值例數(shù)40 40 LHAP(cm)4.39±0.42 3.80±0.31 7.148 0.001 LHLD(cm)5.41±0.49 4.74±0.36 6.969 0.001 LHA(cm2)15.13±2.15 13.08±2.45 5.948 0.001左側(cè)肛LAT(cm)0.69±0.12 0.54±0.11 5.828 0.001右側(cè)肛LAT(cm)0.64±0.09 0.56±0.10 3.761 0.001

2.2 兩組產(chǎn)婦最大Valsalva 狀態(tài)下LHAP、LHLD、LHA、左側(cè)肌LAT、右側(cè)肌LAT 比較 最大Valsalva 狀態(tài)下，研究組產(chǎn)婦LHAP、LHLD、LHA、左側(cè)肌LAT、右側(cè)肌LAT明顯長(大)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦最大Valsalva狀態(tài)下LHAP、LHLD、LHA、左側(cè)肌LAT、右側(cè)肌LAT比較(±s)Table 2 Comparison of LHAP, LHLD, LHA, LAT of left muscle, and LAT of right muscle between the two groups under the maximum Valsalva state(±s)

表2 兩組產(chǎn)婦最大Valsalva狀態(tài)下LHAP、LHLD、LHA、左側(cè)肌LAT、右側(cè)肌LAT比較(±s)Table 2 Comparison of LHAP, LHLD, LHA, LAT of left muscle, and LAT of right muscle between the two groups under the maximum Valsalva state(±s)

組別研究組對照組t值P值例數(shù)40 40 LHAP(cm)4.69±0.36 4.02±0.41 7.766 0.001 LHLD(cm)5.91±0.44 5.14±0.56 6.838 0.001 LHA(cm2)18.13±2.22 16.08±2.18 4.167 0.001左側(cè)肛LAT(cm)0.59±0.10 0.51±0.09 3.761 0.001右側(cè)肛LAT(cm)0.58±0.12 0.49±0.10 3.644 0.001

2.3 兩組產(chǎn)婦最大縮肛狀態(tài)下LHAP、LHLD、LHA、左側(cè)肌LAT、右側(cè)肌LAT 比較 最大縮肛狀態(tài)下，研究組產(chǎn)婦LHAP、LHLD、LHA、左側(cè)肌LAT、右側(cè)肌LAT明顯長(大)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦最大縮肛狀態(tài)下LHAP、LHLD、LHA、左側(cè)肌LAT、右側(cè)肌LAT比較(±s)Table 3 Comparison of LHAP, LHLD, LHA, LAT of left muscle, and LAT of right muscle between the two groups under the maximum anal constriction state ±s)

表3 兩組產(chǎn)婦最大縮肛狀態(tài)下LHAP、LHLD、LHA、左側(cè)肌LAT、右側(cè)肌LAT比較(±s)Table 3 Comparison of LHAP, LHLD, LHA, LAT of left muscle, and LAT of right muscle between the two groups under the maximum anal constriction state ±s)

組別研究組對照組t值P值例數(shù)40 40 LHAP(cm)3.95±0.41 3.50±0.32 5.472 0.001 LHLD(cm)4.85±0.45 4.51±0.41 3.532 0.001 LHA(cm2)13.18±1.98 11.02±1.89 4.991 0.001左側(cè)肛LAT(cm)0.68±0.08 0.60±0.07 4.758 0.001右側(cè)肛LAT(cm)0.71±0.12 0.62±0.10 3.644 0.001

2.4 兩組產(chǎn)婦的URA、BND、CDD比較 研究組產(chǎn)婦的URA、BND、CDD 明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦的URA、BND、CDD比較(±s，mm)Table 4 Comparison of URA, BND, and CDD between the two groups(±s,mm)

表4 兩組產(chǎn)婦的URA、BND、CDD比較(±s，mm)Table 4 Comparison of URA, BND, and CDD between the two groups(±s,mm)

組別研究組對照組t值P值例數(shù)40 40 URA 41.82±9.19 32.01±8.81 4.874 0.001 BND 16.89±3.12 14.20±3.05 3.899 0.001 CDD 13.11±2.98 10.68±2.58 3.899 0.001

2.5 兩組產(chǎn)婦盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁的發(fā)生率比較 研究組產(chǎn)婦盆腔器官脫垂的發(fā)生率、壓力性尿失禁發(fā)生率分別為47.5%、45.0%，明顯高于對照組的15.0%、12.5%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁的發(fā)生率比較[例(%)]Table 5 Comparison on the incidence of pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence between the two groups[n(%)]

3 討論

近年來，產(chǎn)婦產(chǎn)后的并發(fā)癥發(fā)病率有增高趨勢[5]。臨床研究表明，產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能障礙是產(chǎn)后最主要的并發(fā)癥[6-7]。肛提肌是維持盆底支撐功能的重要組織，但由于妊娠及生產(chǎn)，產(chǎn)婦盆底組織受到長時(shí)間的擠壓，導(dǎo)致肛提肌損傷，從而造成產(chǎn)婦盆底組織形態(tài)等發(fā)生改變，支持系統(tǒng)退化，最終引發(fā)產(chǎn)后盆底功能障礙疾病，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦生活質(zhì)量[8]。因此及時(shí)的診斷，并查證出誘發(fā)產(chǎn)婦肛提肌損傷因素是干預(yù)產(chǎn)后盆底功能障礙疾病顯得極其重要。

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，由于三維超聲具有顯像清晰、測量準(zhǔn)確，多平面及三維成像的優(yōu)點(diǎn)，二維超聲可動(dòng)態(tài)下觀察患者病灶等特點(diǎn)，三維聯(lián)合二維超聲檢測技術(shù)已廣泛應(yīng)用臨床疾病檢測中。杜燕[9]研究表明，對產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底等進(jìn)行三維聯(lián)合二維超聲檢測，能清晰將產(chǎn)婦靜息、最大Valsalva 及最大縮肛狀態(tài)下盆底結(jié)構(gòu)肛提肌裂孔情況顯示出來。產(chǎn)婦產(chǎn)后6周進(jìn)行盆底三維聯(lián)合二維超聲檢測，可在超聲儀器的顯示屏上清晰觀察及測量到產(chǎn)婦肛提肌裂孔形態(tài)，產(chǎn)婦盆腔組織中尿道旋轉(zhuǎn)角，膀胱頸移動(dòng)度，宮頸外口移動(dòng)度，結(jié)合產(chǎn)婦實(shí)際即可判斷產(chǎn)婦是否存在產(chǎn)后盆底功能障礙[10-11]。而盆底功能障礙進(jìn)一步的演變，會直接導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂等，危害女性健康[12-13]。因此對產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能障礙、盆腔器官脫垂等并發(fā)癥的進(jìn)一步研究、分析，為廣大女性健康提供保障。

林麗萍等[14]研究表明，妊娠及分娩會損傷肛提肌等盆底組織結(jié)構(gòu)，且不同的分娩方式對肛提肌損傷程度不同。其原因有二，一是產(chǎn)婦在妊娠期間子宮隨著孕周的增加逐漸增大，盆底支持結(jié)構(gòu)組織受重力影響會在妊娠期間持續(xù)性受到壓迫，導(dǎo)致盆底肛提肌肌肉群、神經(jīng)等組織受到長期牽拉及伸展，從而造成盆底支持組織出現(xiàn)變薄，撕裂及撕脫，甚至斷裂等現(xiàn)象[15]。二是產(chǎn)婦在妊娠期間，體內(nèi)激素水平變化，導(dǎo)致盆底組織的膠原蛋白代謝方式改變，從而造成盆底支持系統(tǒng)功能弱化。而陳梅等[16]研究表明，經(jīng)陰道自然分娩及選擇性剖宮產(chǎn)均可對肛提肌等盆底組織結(jié)構(gòu)造成撕脫、斷裂損傷，但由于分娩方式不同，經(jīng)陰道自然分娩產(chǎn)婦在分娩時(shí)肛提肌牽拉及伸展程度更嚴(yán)重，因此受損的程度更大。這與本次回顧性分析研究中按照不同分娩方式分成兩組，在產(chǎn)婦分娩6 周后進(jìn)行盆底三維聯(lián)合二維超聲檢查，得出靜息、最大Valsalva及最大縮肛狀態(tài)下，采取經(jīng)陰道自然分娩產(chǎn)婦LHAP、LHLD、LHA、左側(cè)肌LAT、右側(cè)肌LAT 均明顯高于采取選擇性剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的結(jié)果，與林麗萍等[14]的研究結(jié)果一致。而采取經(jīng)陰道自然分娩產(chǎn)婦盆底功能指標(biāo)URA、BND、CDD 均明顯高于采取選擇性剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦的結(jié)果又與陳梅等的研究一致。

同時(shí)在本次研究隨訪中，還得出采取經(jīng)陰道自然分娩產(chǎn)婦盆腔器官脫垂的發(fā)生率及壓力性尿失禁發(fā)生率均明顯高于采取選擇性剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，與曹韻清[12]等的研究一致，說明盆底功能障礙是預(yù)警盆腔器官脫垂，尿失禁發(fā)生率等產(chǎn)后并發(fā)癥的重要標(biāo)志。

綜上所述，對不同分娩方式產(chǎn)婦產(chǎn)后三維、二維超聲表現(xiàn)及產(chǎn)后并發(fā)癥狀況分析，可進(jìn)一步提高產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥的診斷率，幫助醫(yī)生及時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能修復(fù)，值得臨床推廣。