不同模式體外沖擊波在腦卒中后手腕痙攣中的應(yīng)用

陶康，劉兵，劉佩玉，李燦紅，陳呈，趙偉

廬山康復(fù)療養(yǎng)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西 九江 332000

腦卒中是全球第三大致殘疾病，痙攣是該病致殘的重要原因，發(fā)生率達(dá)20%～40%，并且痙攣會嚴(yán)重影響卒中患者運(yùn)動功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量[1-3]。目前腦卒中后痙攣的治療方法主要包括物理治療、口服抗痙攣藥物、注射巴氯芬和運(yùn)動點(diǎn)阻滯等[4]。盡管治療方案有不同，但痙攣仍未得到充分控制。體外沖擊波(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)對于治療腦卒中后肌痙攣是一種不同于已有技術(shù)的新型治療技術(shù)[5]。其中徑向體外沖擊波治療時(shí)副作用少，被越來越多應(yīng)用于腦卒中患者[6]。研究表明體外沖擊波能有效提高腦卒中患者上肢運(yùn)動功能[7]。然而目前關(guān)于體外沖擊波在腦卒中后上肢痙攣中的應(yīng)用參數(shù)尚不統(tǒng)一，不同輸出劑量、不同時(shí)間間隔的ESWT 對腦卒中后手腕屈肌痙攣的療效仍不明確[8]。因此，本研究將探索不同模式ESWT 對腦卒中后手腕痙攣的療效差異，以期為腦卒中后手腕痙攣患者康復(fù)方案的制定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月至2021年12月期間在廬山康復(fù)療養(yǎng)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的80 例腦卒中患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次發(fā)病，且符合各腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(2)年齡40～80 歲；(3)病程≤6 個(gè)月，病情穩(wěn)定；(4)橈腕關(guān)節(jié)的MAS 評分≥Ⅰ級；(5)上肢Brunnstrom 分期≥Ⅲ期；(6)無認(rèn)知障礙、能遵循指令。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在研究前6 個(gè)月內(nèi)手腕或手指固定攣縮；(2)先前用神經(jīng)阻滯、巴氯芬治療的患者；(3)患有惡性腫瘤、凝血病、起搏器或感染的患者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為四組，每組20 例。四組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)廬山康復(fù)療養(yǎng)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 四組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data among the four groups of patients[±s,n(%)]

表1 四組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data among the four groups of patients[±s,n(%)]

組別例數(shù)類別 偏癱側(cè)性別平均年齡(歲)平均病程(月)ESWT組1 ESWT組2 ESWT組3常規(guī)組χ2/F值P值20 20 20 20男性12(60.0)11(55.0)14(70.0)15(75.0)女性8(40.0)9(45,0)6(30.0)5(25.0)腦出血12(60.0)15(75.0)14(70.0)12(60.0)3.58±1.21 3.08±1.05 3.15±1.12 3.48±1.19 0.862 0.464 58.10±7.20 56.90±8.01 56.35±7.88 57.35±7.21 0.181 0.909腦梗死8(40.0)5(25.0)6(30.0)8(40.0)左側(cè)7(35.0)6(30.0)5(25.0)4(20.0)右側(cè)13(65.0)14(70.0)15(75.0)16(80.0)2.170 0.538 1.870 0.608 1.238 0.744

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)康復(fù)治療 四組患者在ESWT 治療前均接受常規(guī)康復(fù)，包括腦卒中患者良肢位的擺放、腕關(guān)節(jié)的主動和被動訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練(ADL)、手法慢速牽伸腕屈肌等。療程持續(xù)90 min，1 次/d，每周5次，連續(xù)6周。

1.2.2 ESWT 治療 ESWT治療的三組患者分別采用不同壓強(qiáng)和時(shí)間間隔的方法。常規(guī)組予以無能量輸出的ESWT 治療，應(yīng)用SWISS DOLORCLAST smart徑向式?jīng)_擊波治療儀(瑞士生產(chǎn))進(jìn)行治療，治療前向患者或家屬說明治療過程中可能會出現(xiàn)的不良反應(yīng)，操作者為沖擊波培訓(xùn)合格的物理治療師。具體方法：患者采取仰臥位，充分暴露患側(cè)上肢，使用CProbe全數(shù)字超聲顯像診斷儀協(xié)助定位橈、尺側(cè)腕屈??；將耦合劑均勻涂以患側(cè)前臂皮膚處，使用直徑為15 mm 的探頭以皮膚凹陷約2 mm 按于肌腹，沿肌肉縱向走形，由近端到遠(yuǎn)端緩慢移動予以治療。ESWT組1：壓強(qiáng)3.5 bar(1 bar=100 kPa)，頻率4 Hz，沖擊次數(shù)1 500次，一周兩次；ESWT組2：壓強(qiáng)1.5 bar，頻率4 Hz，沖擊次數(shù)1 500次，一周兩次；ESWT組3：壓強(qiáng)1.5 bar，頻率4 Hz，沖擊次數(shù)1 500 次，一周一次；常規(guī)組皮膚表面不涂耦合劑，皮膚和探頭間隔厚2 cm 的紗布，輸出壓力為0，一周一次。治療時(shí)使用ICD-SX2000 型索尼錄音筆播放提前錄制好的沖擊波聲音(采樣錄制時(shí)ESWT 壓強(qiáng)1.5 bar，頻率4 Hz)[10]。四組患者均接受4周治療。

1.3 觀察指標(biāo) 由同一名治療師分別于治療前、治療后即刻、1 周、2 周、4 周、6 周(隨訪)評價(jià)以下各項(xiàng)指標(biāo)。(1)腕屈肌痙攣狀態(tài)：采用改良的Ashworth量表(MAS)評定所有患者的腕屈肌痙攣狀態(tài)，MAS評定結(jié)果分為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級，統(tǒng)計(jì)依次記錄為0分、1分、2分、3分、4分、5分，分值越高表示患者肌張力越高。(2)運(yùn)動功能：采用簡化Fugl-Meyer量表(FMA)評估所有患者腦卒中后的運(yùn)動功能恢復(fù)情況，分別由上肢33 項(xiàng)和下肢17 項(xiàng)和組成。得分范圍從0(無法執(zhí)行)、1(部分執(zhí)行能力)到2(接近正常執(zhí)行能力)。評定上肢運(yùn)動功能，滿分為66 分，分值越高表明患者上肢運(yùn)動功能越好。(3)腕關(guān)節(jié)活動范圍：采用被動關(guān)節(jié)活動度(PROM)評定所有患者的腕關(guān)節(jié)活動范圍，PROM值越大表示腕關(guān)節(jié)活動功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者治療前后的腕屈肌痙攣狀態(tài)比較 治療前，四組患者的MAS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療兩周后，四組患者的MAS 評分行組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而組間比較，ESWT治療的三組患者較常規(guī)組明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后即刻，ESWT組1患者的MAS 評分低于ESWT 組2，治療后4 周，ESWT 組2患者的MAS 評分低于ESWT 組3，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。第6 周隨訪，四組患者的MAS 評分均較前期持續(xù)改善，見表2。

表2 四組患者治療前后的MAS評分比較(±s，分)Table 2 Comparison of MAS scores among the four groups before and after treatment(±s,points)

表2 四組患者治療前后的MAS評分比較(±s，分)Table 2 Comparison of MAS scores among the four groups before and after treatment(±s,points)

注：與組內(nèi)治療前比較，aP＜0.05；與常規(guī)組相同時(shí)間點(diǎn)比較，bP＜0.05；ESWT 組1 與ESWT 組2 相同時(shí)間點(diǎn)比較，cP＜0.05；ESWT 組2 與ESWT 組3相同時(shí)間點(diǎn)比較，dP＜0.05。Note: Compared with that before treatment in the same group,aP＜0.05; Compared with the conventional group at the same time point,bP＜0.05;Compared with ESWT group 1 and ESWT group 2 at the same time point,cP＜0.05; Compared with ESWT group 2 and ESWT group 3 at the same time point,dP＜0.05.

組別ESWT組1 ESWT組2 ESWT組3常規(guī)組F值P值6周隨訪0.90±0.30abc 1.60±0.58ab 2.00±0.63ab 2.90±0.54a 47.274 0.001例數(shù)20 20 20 20治療前3.95±0.38 3.85±0.65 3.90±0.54 3.80±0.60 0.259 0.855治療后即刻2.95±0.38abc 3.05±0.59ab 3.20±0.40a 3.45±0.67a 3.260 0.026治療后1周2.00±0.55abc 2.40±0.66ab 2.75±0.70a 3.10±0.70a 9.836 0.001治療后2周1.20±0.51abc 1.95±0.80ab 2.25±0.70ab 2.95±0.59a 22.925 0.001治療后4周1.05±0.22abc 1.70±0.64ab 2.05±0.67ab 2.90±0.54a 37.788 0.001

2.2 四組患者治療前后的運(yùn)動功能比較 治療前，四組FMA 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療2周后，四組患者的FMA評分行組內(nèi)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，組間比較，ESWT 治療的三組患者較常規(guī)組均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后即刻，ESWT 組1 患者的FMA 評分高于ESWT 組2，治療后2 周，ESWT 組2 患者的FMA評分高于ESWT 組3，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。第6 周隨訪，四組患者的FMA 評分均較前期持續(xù)提高，見表3。

表3 四組患者治療前后的FAM評分比較(±s，分)Table 3 Comparison of FMA scores among the four groups before and after treatment(±s,points)

表3 四組患者治療前后的FAM評分比較(±s，分)Table 3 Comparison of FMA scores among the four groups before and after treatment(±s,points)

注：與組內(nèi)治療前比較，aP＜0.05；與常規(guī)組相同時(shí)間點(diǎn)比較，bP＜0.05；ESWT 組1 與ESWT 組2 相同時(shí)間點(diǎn)比較，cP＜0.05；ESWT 組2 與ESWT 組3相同時(shí)間點(diǎn)比較，dP＜0.05。Note: Compared with that before treatment in the same group,aP＜0.05; Compared with the conventional group at the same time point,bP＜0.05;Compared with ESWT group 1 and ESWT group 2 at the same time point,cP＜0.05; Compared with ESWT group 2 and ESWT group 3 at the same time point,dP＜0.05.

組別ESWT組1 ESWT組2 ESWT組3常規(guī)組F值P值6周隨訪33.65±4.20abc 26.75±3.79abd 22.9±3.05ab 19.95±3.57a 49.285 0.001例數(shù)20 20 20 20治療前14.20±3.74 14.4±3.25 14.65±2.76 14.55±3.67 0.064 0.979治療后即刻18.15±3.88abc 17.15±3.05a 16.30±3.03a 15.35±3.57a 2.343 0.080治療后1周22.9±3.91abc 19.9±3.69a 18.20±3.12a 16.7±3.72a 10.253 0.001治療后2周27.9±3.88abc 22.9±3.74abd 20.1±2.95ab 17.75±3.63a 28.430 0.001治療后4周32.8±4.01abc 25.85±3.69abd 21.80±3.04ab 18.85±3.51a 54.102 0.001

2.3 四組患者治療前后的腕關(guān)節(jié)活動范圍比較 治療前，四組患者的PROM值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療2周后，四組患者的PROM值行組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而組間比較，ESWT治療的三組患者較常規(guī)組均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后即刻，ESWT組1患者的PROM值高于ESWT組2，治療后1周，ESWT組2哮的PROM 值高于ESWT 組3，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。第6周隨訪，四組患者的PROM值較前期均持續(xù)改善，見表4。

表4 四組患者治療前后的PROM比較(±s，°)Table 4 Comparison of PROM among the four groups before and after treatment(±s,°)

表4 四組患者治療前后的PROM比較(±s，°)Table 4 Comparison of PROM among the four groups before and after treatment(±s,°)

注：與組內(nèi)治療前比較，aP＜0.05；與常規(guī)組相同時(shí)間點(diǎn)比較，bP＜0.05；ESWT 組1 與ESWT 組2相同時(shí)間點(diǎn)比較，cP＜0.05；ESWT 組2 與ESWT 組3相同時(shí)間點(diǎn)比較，dP＜0.05。Note: Compared with that before treatment in the same group,aP＜0.05; Compared with the conventional group at the same time point,bP＜0.05;Compared with ESWT group 1 and ESWT group 2 at the same time point,cP＜0.05; Compared with ESWT group 2 and ESWT group 3 at the same time point,dP＜0.05.

組別ESWT組1 ESWT組2 ESWT組3常規(guī)組F值P值6周隨訪65.4±8.50abc 47.95±7.65abd 37.5±7.09ab 29±7.75a 82.616 0.001例數(shù)20 20 20 20治療前20.4±6.05 19.45±7.74 19.1±6.83 18.9±6.41 0.182 0.908治療后即刻29.1±6.72abc 26.4±8.31ab 23.25±5.31a 20.6±7.38a 5.287 0.002治療后1周40.2±8.15abc 33.1±9.16abd 27.7±6.12a 22.8±7.23a 17.652 0.001治療后2周51.3±8.54abc 40.4±7.62abd 31.8±6.55ab 25.1±6.93a 43.870 0.001治療后4周62.35±8.23abc 47.2±7.03abd 36±8.12ab 27.75±7.40a 71.695 0.001

3 討論

體外沖擊波即一組以峰值壓力高(100 MPa)、增壓速度快(＜10 ns)和周期短(10 μs)為特點(diǎn)的機(jī)械性脈沖波[11]。早期被用于腎結(jié)石患者的治療，近年來在骨骼、肌腱和筋膜等疾病中運(yùn)用。腦卒中后手腕痙攣會導(dǎo)致疼痛、僵硬、畸形、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，甚至終身殘疾。近年來多項(xiàng)報(bào)道顯示體外沖擊波在改善腦卒中后肌痙攣方面有著積極作用。Gjerakaroska Savevska等[12]對腦卒中后上肢進(jìn)行ESWT，結(jié)果手指痙攣減輕，腕關(guān)節(jié)主動活動范圍增加。李雯燕等[13]通過對比分析了ESWT在腦卒中患者手腕和手指痙攣中的作用，顯示ESWT 可減少手和手腕的屈肌痙攣。但目前關(guān)于ESWT 對痙攣肌肉的作用機(jī)制尚不清楚，可能有幾個(gè)方面：(1)與機(jī)械振動有關(guān)，ESWT作用于人體肌腱時(shí)，通過產(chǎn)生機(jī)械性壓力使得脊髓的興奮性降低，并且改善了肌肉的微循環(huán)，進(jìn)而緩解患者肌肉的痙攣狀態(tài)。(2)誘導(dǎo)一氧化氮(NO)的合成，NO 參與周圍神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)肌肉接頭的形成，ESWT 可以促使酶性和非酶性途徑誘導(dǎo)NO 的產(chǎn)生，減少神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿，因此達(dá)到緩解肌肉痙攣的作用。也有研究表明ESWT 能激活局部組織干細(xì)胞，促進(jìn)組織的修復(fù)和重建[14]。本研究結(jié)果也顯示ESWT能更有效的改善腦卒中后手腕痙攣狀態(tài)，提高運(yùn)動功能。

目前應(yīng)用ESWT 參數(shù)各有不同。國外多項(xiàng)研究中ESWT 壓強(qiáng)選用：3.5 bar 或1.5 bar；周期：一周一次或兩次[15-18]。因此本研究結(jié)合前期報(bào)道成果，設(shè)計(jì)了上述四個(gè)組別。治療后即刻，ESWT組1(3.5 bar)的三項(xiàng)評分明顯優(yōu)于ESWT組2(1.5 bar)(P＜0.05)，表明在其他參數(shù)相同的情況下3.5 bar 比1.5 bar 效果更佳。一項(xiàng)研究結(jié)果也表明ESWT 的劑量與效應(yīng)存在最佳關(guān)系[19]。另一項(xiàng)研究顯示使用ESWT 治療后，痙攣改善的差異與到達(dá)目標(biāo)區(qū)域的能量大小有關(guān)[6]。前兩項(xiàng)報(bào)道均未就ESWT 作用于上肢痙攣的最佳壓強(qiáng)進(jìn)一步研究，但在一項(xiàng)運(yùn)用ESWT 治療下肢痙攣的研究中顯示，隨著壓強(qiáng)的增大被治療組織的機(jī)械負(fù)荷也相應(yīng)增大，導(dǎo)致高壓強(qiáng)刺激效應(yīng)大于低壓強(qiáng)水平，表明中等能量療效優(yōu)于低能量。因此在一定范圍內(nèi)，輸出壓力越高，步行功能改善越大[20-21]。這也和本研究結(jié)果相符合。治療后4周，ESWT組2(一周兩次)的三項(xiàng)評分較ESWT 組3(一周一次)改善明顯，表明在其他參數(shù)相同的情況下一周兩次比一周一次效果更好。這可能是由于連續(xù)短時(shí)間內(nèi)能量積累，進(jìn)而更好地改善了痙攣狀態(tài)，并加速了手腕功能的恢復(fù)。第6周隨訪，療效依然維持，且運(yùn)用ESWT 的三組療效優(yōu)于常規(guī)組。有研究也表明ESWT可以有效降低痙攣水平，其作用可維持12 周。而沖擊次數(shù)在緩解痙攣水平與治療效果之間沒有關(guān)系[22]。

本研究顯示，治療后4 周，四組患者在PROM 值、MAS和FMA評分方面均有改善，但與常規(guī)組相比，接受ESWT的三組患者改善更加明顯。相同時(shí)間點(diǎn)ESWT 組3、2、1 呈逐級改善，因此認(rèn)為在一定范圍內(nèi)，隨著ESWT輸出壓強(qiáng)的增大和治療間隔的縮短，獲得的療效越好。在痙攣程度減輕的基礎(chǔ)上采用功能訓(xùn)練可以有效地改善手腕的運(yùn)動功能。

綜上所述，ESWT 在腦卒中后手腕屈肌痙攣中具有積極作用，能夠顯著改善手腕運(yùn)動功能，可以將其作為一種有效、安全、無創(chuàng)的新方法來緩解痙攣，促進(jìn)痙攣患者的康復(fù)。并且，本研究發(fā)現(xiàn)，ESWT 壓強(qiáng)為3.5 bar，頻率4 Hz，沖擊次數(shù)1 500次，一周兩次的治療療效相對最佳，且治療效果可維持6周。

但該研究有一定的局限性，四組患者的各項(xiàng)指標(biāo)均有改善，因此不能排除常規(guī)康復(fù)治療對痙攣肌產(chǎn)生的混淆效應(yīng)。ESWT具體作用機(jī)制還并沒有完全闡釋清楚，還需要進(jìn)行大量的基礎(chǔ)研究明確。由于樣本的數(shù)量相對較少，且只進(jìn)行了6周的療效觀察，仍需擴(kuò)大樣本量做長期觀察探討。