急性缺血性腦卒中動(dòng)脈取栓術(shù)后動(dòng)態(tài)顱腦CT 圖像上高密度影的鑒別

劉利靜，程 琳，王愛(ài)杰，初金哲，葉天濤，蘭受昌，李忠維，于天霞，張國(guó)偉

1.山東省煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院影像科，山東 煙臺(tái) 264001；2.山東省衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)療管理服務(wù)中心，山東 濟(jì)南 250014；3.山東省煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，山東 煙臺(tái)264001

急性缺血性腦卒中具有發(fā)病率及致殘、致死率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人類健康。動(dòng)脈取栓治療因時(shí)間窗較長(zhǎng)、血管再通率高，是目前可行性較高的一種治療方法。但術(shù)后顱腦CT 圖像易出現(xiàn)高密度影，若誤判會(huì)造成后續(xù)治療上的錯(cuò)誤。本研究回顧性分析129 例急性缺血性腦卒中患者動(dòng)脈取栓術(shù)后的顱腦CT 圖像，并對(duì)CT 圖像上的高密度影進(jìn)行分型，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師制訂進(jìn)一步的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2017 年1 月至2020 年10 月在煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院行動(dòng)脈取栓術(shù)及動(dòng)態(tài)顱腦CT 檢查的急性缺血性腦卒中患者129 例，其中男80 例，女49 例；年齡27～84 歲，平均年齡52 歲。高血壓患者需術(shù)前將血壓維持在160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照2019 版《中國(guó)急性缺血性腦卒中診斷指南》確診為急性缺血性腦卒中。②在時(shí)間窗內(nèi)行動(dòng)脈取栓術(shù)。③均于動(dòng)脈取栓術(shù)前行顱腦CT或MRI 檢查；術(shù)后即刻及48 h 內(nèi)行顱腦CT 檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 顱內(nèi)動(dòng)脈造影 采用Philips 數(shù)字減影機(jī)行DSA 檢查。發(fā)現(xiàn)閉塞動(dòng)脈后行超選擇性動(dòng)脈插管取栓，再行治療側(cè)DSA 證實(shí)血管再通。使用高壓注射器注射對(duì)比劑碘佛醇，劑量150～200 mL（碘濃度320 mg/mL）。術(shù)中觀察生命體征并行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分，記錄對(duì)比劑用量。

1.2.2 顱腦CT 檢查 采用Philips 64 排螺旋CT 儀。掃描參數(shù)：120 kV，250 mAs，層厚6 mm，層距1 mm，腦組織窗重建。患者取仰臥位，下頜內(nèi)收，確保聽(tīng)眥線與掃描床垂直，以聽(tīng)眥線為掃描基線，由顱底向上掃至顱頂，采用非螺旋掃描。

1.3 圖像分析

由2 名高年資影像診斷醫(yī)師分析圖像，觀察取栓術(shù)后即刻和48 h 內(nèi)顱腦CT 高密度影的位置、形態(tài)，以及有無(wú)腦組織腫脹、周圍水腫和占位效應(yīng)，測(cè)量高密度影的CT 值、體積，并計(jì)算其吸收時(shí)間，盡量避開(kāi)鈣化及低密度區(qū)，測(cè)量3 次取平均值。根據(jù)影像表現(xiàn)及吸收時(shí)間將高密度影分為3 型［1-5］：Ⅰ型為正常表現(xiàn)，即顱內(nèi)較大血管和大腦鐮、小腦幕、上下矢狀竇高密度影；Ⅱ型為對(duì)比劑溢出，表現(xiàn)為高密度影局部腦組織無(wú)腫脹，周圍無(wú)水腫，無(wú)占位效應(yīng)，48 h 內(nèi)消失；Ⅲ型為出血，表現(xiàn)為復(fù)查過(guò)程中高密度影周圍出現(xiàn)水腫并引起占位效應(yīng)，48 h 后可部分吸收或變大。意見(jiàn)不一致時(shí)，經(jīng)協(xié)商達(dá)成統(tǒng)一。

2 結(jié)果

129 例中，Ⅰ型64 例，Ⅱ型30 例，Ⅲ型35 例。

根據(jù)高密度影的部位和形態(tài)，Ⅱ型又分為A 組16 例（圖1），表現(xiàn)為梗死區(qū)點(diǎn)片狀高密度影，其中單側(cè)基底節(jié)10 例，即刻顱腦CT 檢查高密度影CT 值37～133 HU，體積1.1～16.1 mL；腦干3 例，CT 值55～70 HU，體積0.2～1.4 mL；雙丘腦、腦干1 例，CT值59 HU，體積7.5 mL；雙小腦半球、左丘腦、腦干1 例，CT 值60 HU，體積1.0 mL；左丘腦、海馬、腦干1 例，CT 值59 HU，體積2.4 mL。B 組9 例（圖2），表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)高密度影，8 例位于蛛網(wǎng)膜下腔，其中7 例位于單側(cè)大腦半球局部腦溝、1 例位于雙側(cè)小腦半球腦溝，雙側(cè)對(duì)稱，CT 值40～113 HU，體積不易測(cè)量，但量均較少；1 例位于單側(cè)側(cè)腦室，CT 值140 HU，體積0.5 mL。C 組5 例（圖3），表現(xiàn)為閉塞血管支配腦葉內(nèi)腦回狀或團(tuán)片狀高密度影，主要累及腦皮質(zhì)，CT 值40～62 HU，體積5～15 mL。

圖1 Ⅱ型A 組急性缺血性腦卒中MRI 及CT 圖像 注：患者，女，56 歲，意識(shí)不清，四肢無(wú)力5 h 余入院。圖1a 為術(shù)前DWI，示腦干片狀高信號(hào)（箭頭）；圖1b 為術(shù)前MRA，示基底動(dòng)脈部分閉塞（箭頭）；圖1c 為腦動(dòng)脈取栓術(shù)后即刻CT，示腦干片狀高密度影（箭頭），邊緣模糊，CT 值約55 HU，周圍腦組織未見(jiàn)腫脹，鄰近腦池未見(jiàn)變窄；圖1d 為術(shù)后第2 天復(fù)查CT，示高密度影消失；此例為腦干對(duì)比劑溢出

圖2 Ⅱ型B 組急性缺血性腦卒中CT 圖像 注：患者，女，74 歲，突發(fā)意識(shí)不清、言語(yǔ)不能伴右側(cè)肢體活動(dòng)不能5 h。圖2a 為術(shù)后即刻顱腦CT，示左側(cè)側(cè)腦室后角內(nèi)斑片狀高密度影（箭頭），可見(jiàn)液液平面，CT 值約140 HU；圖2b 為術(shù)后第2 天復(fù)查CT，示高密度影消失 圖3 Ⅱ型C 組急性缺血性腦卒中CT 圖像 注：患者，女，62 歲，突然言語(yǔ)不能伴右側(cè)肢體活動(dòng)不能3 h 余腦回狀對(duì)比劑溢出。圖3a 為術(shù)后即刻顱腦CT，示左側(cè)額頂葉片狀高密度影（箭頭），CT 值約66 HU，周圍腦組織無(wú)腫脹，鄰近腦溝未見(jiàn)變窄；圖3b 為術(shù)后當(dāng)天復(fù)查CT，示高密度影消失；此例為腦室內(nèi)對(duì)比劑溢出

Ⅲ型高密度影CT 值41～116 HU，48 h 后復(fù)查，復(fù)查過(guò)程中高密度影周圍均有不同程度水腫并引起占位效應(yīng)；14 例（40.00%）高密度影進(jìn)行性增大，21 例（60.00%）范圍縮小，密度減低（圖4）。

圖4 Ⅲ型急性缺血性腦卒中MRI 及CT 圖像 注：患者，男，64 歲，突發(fā)言語(yǔ)含糊不清伴左側(cè)肢體活動(dòng)不能4 h 余。圖4a 為術(shù)前頭頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈CTA，示右側(cè)大腦中動(dòng)脈水平段局部閉塞；圖4b 為術(shù)前顱腦CT，未見(jiàn)明顯異常；圖4c 為術(shù)后即刻CT，示右側(cè)基底節(jié)片狀高密度影，CT 值約83 HU，周圍無(wú)明顯水腫，局部腦組織略腫脹，鄰近腦溝變窄；圖4d 為術(shù)后第2 天復(fù)查CT，示高密度影密度減低，體積縮小，周圍見(jiàn)片狀低密度區(qū)，輕度占位效應(yīng)；圖4e～4h 分別為術(shù)后第4 天MRI 軸位T1WI、T2WI、DWI、FLAIR 圖像，示右側(cè)基底節(jié)病灶呈T1WI 高、低信號(hào)，T2WI、DWI 及FLAIR 呈低、高混雜信號(hào)，周圍見(jiàn) 片狀T1WI 低信 號(hào)，T2WI、FLAIR 高信號(hào)，DWI 低信號(hào)，輕度占位效應(yīng)，符合右側(cè)基底節(jié)梗死并出血、周圍水腫的MRI 表現(xiàn)，另右側(cè)顳葉見(jiàn)片狀T1WI 低信號(hào)，T2WI、DWI、FLAIR 高信號(hào)，符合梗死灶MRI 表現(xiàn)；圖4i 為術(shù)后第6 天復(fù)查CT，示高密度影密度較上次略增高，周圍低密度區(qū)增大，輕度占位效應(yīng)

3 討論

3.1 腦動(dòng)脈取栓術(shù)后即刻顱腦CT 圖像高密度影的發(fā)生機(jī)制

Ⅰ型，符合正常腦血管分布，是對(duì)比劑用量大而廓清相對(duì)緩慢所致。Ⅱ型，腦組織缺血早期，血-腦脊液屏障輕度破壞，當(dāng)僅內(nèi)皮細(xì)胞連接斷裂時(shí)，血管壁對(duì)分子量較小物質(zhì)（如對(duì)比劑）的通透性增加。取栓后栓塞動(dòng)脈再通，對(duì)比劑可通過(guò)通透性增加的血管壁進(jìn)入血管外間隙并聚集［6-7］，即出現(xiàn)A 組的表現(xiàn)。B 組發(fā)生機(jī)制可能是：①進(jìn)入血管外間隙并聚集的對(duì)比劑又可通過(guò)不完善的血-腦脊液屏障自由擴(kuò)散進(jìn)入腦脊液中；②對(duì)比劑由脈絡(luò)叢進(jìn)入腦脊液。C 組發(fā)生機(jī)制可能是：①缺血導(dǎo)致局部小血管代償性擴(kuò)張，自動(dòng)調(diào)節(jié)功能麻痹，對(duì)比劑廓清能力減低。②梗死區(qū)血管再通或新生毛細(xì)血管形成、側(cè)支循環(huán)建立，對(duì)比劑經(jīng)破壞的血-腦脊液屏障進(jìn)入血管外間隙，又因皮質(zhì)較白質(zhì)區(qū)血供豐富，故出現(xiàn)皮質(zhì)腦回狀強(qiáng)化［8］；突向梗死區(qū)的肉芽組織表現(xiàn)為團(tuán)片狀強(qiáng)化。Ⅲ型，缺血時(shí)間長(zhǎng)且未建立有效側(cè)支循環(huán)時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞外基質(zhì)降解，血管壁嚴(yán)重破壞，基底細(xì)胞受損，紅細(xì)胞可通過(guò)血-腦脊液屏障；或梗死區(qū)處于低灌注狀態(tài)，小動(dòng)脈反射性擴(kuò)張及形成異常血管網(wǎng)，血管再通后毛細(xì)血管床灌注壓急劇增加，微血管調(diào)節(jié)功能減弱，血-腦脊液屏障破壞、基底層受損，導(dǎo)致顱內(nèi)出血［9］。故發(fā)生顱內(nèi)出血時(shí)一定合并對(duì)比劑溢出。另外，術(shù)中導(dǎo)絲等對(duì)血管壁的損傷也可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血。

3.2 腦動(dòng)脈取栓術(shù)后即刻顱腦CT 圖像高密度影的CT 值

以往文獻(xiàn)對(duì)術(shù)后即刻顱腦CT 圖像高密度影CT 值的觀點(diǎn)不統(tǒng)一。郭爽等［10］將CT 值74 HU 作為對(duì)比劑溢出與出血的最佳鑒別值，認(rèn)為高于此密度提示對(duì)比劑溢出；Yoon 等［11］認(rèn)為，高密度影的CT值＞90 HU 為對(duì)比劑溢出；Gupta 等［12-13］認(rèn)為高密度影CT 值若大于出血的閾值（如120 HU），說(shuō)明其內(nèi)含對(duì)比劑成分；Spina 等［14］把對(duì)比劑溢出的CT 值定為100～300 HU；趙俊功等［2，9，15］認(rèn)為當(dāng)最大CT 值＜90 HU 時(shí)可發(fā)生對(duì)比劑溢出；高艷等［4］則認(rèn)為溢出對(duì)比劑的平均CT 值約70 HU，與大腦中動(dòng)脈密度相似，部分可與出血相似；而Payabvash 等［16］認(rèn)為高密度影的CT 值＜50 HU 易發(fā)生對(duì)比劑溢出。本研究中測(cè)量的術(shù)后即刻顱腦CT 圖像高密度影CT 值與既往報(bào)道有差異，可能主要與術(shù)后首次顱腦CT 檢查時(shí)間、對(duì)比劑用量及注射流率有關(guān)，還與缺血時(shí)間、閉塞血管再通、對(duì)比劑毒性作用、導(dǎo)管使用時(shí)間等有關(guān)［5，17-19］。在鑒別對(duì)比劑溢出和出血方面需要依據(jù)患者的臨床癥狀、動(dòng)態(tài)顱腦CT 檢查高密度影的位置、形態(tài)、有無(wú)局部腦組織腫脹、周圍水腫、占位效應(yīng)和高密度影的吸收時(shí)間判斷。

本研究的局限性：Ⅱ型例數(shù)相對(duì)較少，使分組有一定的片面性，今后將擴(kuò)大樣本量，完善分組；患者年齡差距較大，顱腦血管的基本條件不完全相同，可能對(duì)結(jié)果造成一定干擾，后續(xù)研究應(yīng)縮小患者年齡差，減少血管本身的差異對(duì)研究造成的影響。

綜上所述，急性缺血性腦卒中動(dòng)脈取栓術(shù)后動(dòng)態(tài)顱腦CT 圖像有一定特征，在無(wú)能譜CT 設(shè)備的條件下，臨床醫(yī)師可通過(guò)復(fù)查顱腦CT，對(duì)高密度影的性質(zhì)進(jìn)行判斷。