常娟 梁秀晨 李苗苗 王紅宇
呼吸衰竭是臨床內(nèi)科較常見的疾病,受多種因素影響,患者呼吸功能出現(xiàn)障礙,造成肺部氣體交換功能發(fā)生異常[1],進而誘發(fā)缺氧或二氧化碳潴留,人體生理代謝和生理功能出現(xiàn)紊亂。目前,呼吸衰竭多采用藥物治療,病情較重者需在藥物治療基礎(chǔ)上輔以呼吸機通氣治療,在促進體征、癥狀改善的同時,保持患者病情穩(wěn)定。但因病變病程長,若在治療中不重視患者護理質(zhì)量,則無法確保患者治療依從性和治療效果,其生活質(zhì)量得不到保障[2]。常規(guī)護理模式多偏向如何更為全面的配合醫(yī)生實施護理干預(yù),缺乏對患者心理、依從性等方面的護理干預(yù)。隨著醫(yī)學(xué)模式改變,臨床護理路徑作為新型護理模式已在多個疾病中得到了應(yīng)用[3]。此模式將時間作為橫軸,健康教育、飲食指導(dǎo)、心理干預(yù)等作為縱軸制訂護理干預(yù)計劃,針對何時該進行什么護理有明確的記錄和說明。近年我院嘗試將其用于呼吸衰竭患者中,取得了患者認可和肯定,現(xiàn)報道如下。
選取2020 年5 月—2021 年12 月我院收治的80 例呼吸衰竭患者作為研究對象,按照組間資料均衡可比的原則分為對照組和觀察組,各40 例。對照組中男22 例,女18 例;病程1.68~7.98 年,平均4.21±0.25 年;文化水平:9 例初中及以下,5 例高中,26 例大專及以上;年齡51~79 歲,平均62.35±1.25 歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)21.35~28.68,平均24.68±1.21。觀察組中男21 例,女19 例;病程1.71~7.92 年,平均4.25±0.21 年;文化水平:10例初中及以下,4 例高中,26 例大專及以上;年齡52~78 歲,平均62.58±1.21 歲;BMI 21.31~28.79,平均24.56±1.23。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后實施,患者均簽署知情同意書。
(1)納入條件:①患者均滿足《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021 年修訂版)》[4]中呼吸衰竭判定標(biāo)準(zhǔn);②有正常的認知、交流能力;③依從性高;④可正常配合護理和治療;⑤患者均接受無創(chuàng)呼吸機治療。
(2)排除條件:①合并結(jié)核或惡性腫瘤者;②慢性阻塞性肺疾病急性加重者;③精神異常者;④肝、腎、心、腦異常者;⑤其他呼吸性病變,如支氣管哮喘、過敏性鼻炎等;⑥哺乳/妊娠者;⑦過敏體質(zhì)者;⑧合并自身免疫性病變者。
1.3.1 對照組 接受常規(guī)護理,保持病房衛(wèi)生、溫濕度適宜,護士向患者和家屬普及疾病知識。協(xié)助患者接受身體常規(guī)檢查,明確告知其用藥量、用藥方法等,及時、耐心回答患者疑問。
1.3.2 觀察組 接受臨床護理路徑干預(yù),具體內(nèi)容如下。
(1)建立臨床護理路徑干預(yù)小組:由1 名護士長(小組長)、8 名責(zé)任護士組成,將時間作為縱軸,呼吸機護理、病情評估、健康教育、飲食指導(dǎo)、心理干預(yù)等作為橫軸,再綜合患者實際狀況(性格特征、社會背景等)制訂臨床護理路徑干預(yù)計劃,小組成員需依據(jù)所制訂的護理路徑流程計劃表對患者實施系統(tǒng)性護理干預(yù)和指導(dǎo),并記錄護理中護理狀況,小組定期討論、分析護理中的變異事件,不斷完善和更新臨床護理干預(yù)路徑。
(2)護理干預(yù)方式
1)健康教育(入院首日) :醫(yī)院需將肺功能鍛煉、無創(chuàng)呼吸機治療、疾病病因等匯編為劇本,將形象生動的圖片、3D 動畫、文字等融入到實景中,加以配音和字母等制作為多媒體素材,將此素材在醫(yī)院內(nèi)科科室相關(guān)顯示屏上定時循環(huán)播放。同時,入院首日需發(fā)放醫(yī)院制訂的呼吸衰竭疾病知識手冊,并由責(zé)任護士帶領(lǐng)患者閱讀,解答疑問和專業(yè)性詞匯等,讓其對疾病知識有所了解,確保治療配合度。
2)心理護理(入院首日):呼吸衰竭患者常因病情、治療操作、經(jīng)濟壓力等影響,其內(nèi)心恐懼、焦慮、緊張,護士需詳細介紹無創(chuàng)呼吸機治療目的、作用、過程、配合要點等。治療期間受儀器影響,患者無法進行語言溝通,部分患者可能因此感到害怕。責(zé)任護士需明確告知此狀況下的非語言溝通方式,如使用會話卡、手勢、筆談、床鈴等,也可與患者互相約定信號傳遞快捷方式,讓患者在治療中有安全感。
3)呼吸機護理(第2 天至脫機):①實施呼吸機治療前需向患者普及無創(chuàng)呼吸機治療對病情控制和改善的重要性、目的等,講解中可配以視頻、PPT、圖文等,讓其明確無創(chuàng)呼吸機治療原理、可能發(fā)生的不良反應(yīng),明確解釋早期治療中可能會出現(xiàn)憋氣的癥狀,需按照呼吸機規(guī)律調(diào)節(jié)自身呼吸狀態(tài),護士需親自示范正確的呼吸方法,確?;颊咴诮邮苤委熎陂g真正做到人機合一。同時,需指導(dǎo)患者拆除和連接呼吸面罩的方式,以便其嘔吐、進食、飲水時可自行將連接或拆除。呼吸機治療時需選擇密閉性強、質(zhì)地柔軟、松緊適宜的面罩,必要時可將海綿墊墊在漏氣部位或使用下頜固定帶,降低漏氣率。在呼吸機治療中,選擇舒適體位,告知其放松身體,略微后仰頭部,讓肩、頸、頭在同一平面,確保氣道暢通。密切觀察人機配合和呼吸機運作狀況,若出現(xiàn)人機對抗或配合不良的狀況,指導(dǎo)患者做縮唇式-腹式呼吸,提升人機配合度。②加強氣道管理,保持氣道濕化,并輔以振動排痰、叩背、翻身,指導(dǎo)其咳嗽,必要時做吸痰處理,確保呼吸道暢通。③使用儀器期間需嚴格監(jiān)護患者血氣、心電、呼吸頻率、皮膚黏膜狀況等,保證其各指標(biāo)正常,呼吸機與自主呼吸同步,并根據(jù)實際狀況合理調(diào)節(jié)儀器參數(shù),避免因壓力較大而出現(xiàn)損傷,或通氣量較大而發(fā)生血壓降低的狀況。若患者出現(xiàn)通氣量不足、煩躁不安,多因痰液堵塞造成,應(yīng)及時排痰,確保通氣量;或因鼻面罩漏氣、管道脫落等造成,應(yīng)定時監(jiān)測血氣等。④撤機前72 h 需指導(dǎo)患者進行呼吸肌練習(xí),如使用縮唇式呼吸法,排除肺泡中多余氣體,每次10 min,每日3 次。
4)飲食干預(yù)(入院至出院):主要食用低膽固醇類、高鈉類食物,適當(dāng)補充維生素、蛋白質(zhì),保證熱量攝入充足,增加攝入魚肉、果蔬等,保證飲食方案合理性、個性化,適當(dāng)增加飲水量,禁煙酒,保證睡眠充足。
5)脫機至出院當(dāng)天:患者脫機后適當(dāng)鍛煉下肢功能,體征穩(wěn)定的狀況下,床頭抬高≥65°,讓足蹬下肢鍛煉器訓(xùn)練下肢功能,每次15 min,每日2 次,此后逐步過度到主動鍛煉,按照其耐受度調(diào)節(jié)鍛煉強度。脫機后也可適當(dāng)進行床旁活動,站立逐步過度到緩慢行走,每次5~10 min,每日1 次。
6)出院指導(dǎo):叮囑患者遵醫(yī)囑用藥、飲食等,保證睡眠充足,適當(dāng)運動,定期到院復(fù)診。
兩組患者持續(xù)護理至出院。
(1)治療指標(biāo):記錄兩組患者住院費用、住院時間、呼吸機通氣時間、人機協(xié)調(diào)時間。
(2)肺功能指標(biāo):使用肺功能儀測定,包含用力呼吸肺活量(FVC)、第1 秒用力呼氣容積(FEV1),計算FEV1/FVC。指導(dǎo)患者做6 min 步行試驗(6MWT),患者在直線路面(路面平整、堅硬)行走,記錄患者6 min 總共步行距離。
(3)血氣指標(biāo):使用血氣分析儀測定患者血氣指標(biāo),包含血氧飽和度(SaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)指標(biāo)。
(4)生活質(zhì)量:使用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)[5]判定患者生活質(zhì)量,包含呼吸癥狀(0~40 分)、疾病影響(0~30 分)、活動受限(0~30 分),得分越高生活質(zhì)量越理想。
(5)并發(fā)癥:記錄兩組患者吸入性肺炎、誤吸、皮膚損傷、口咽不適、胃腸脹氣發(fā)生例數(shù)。
采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗或t’檢驗;計數(shù)資料計算百分率,組間率的比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
觀察組住院費用、住院時間、呼吸機通氣時間、人機協(xié)調(diào)時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
兩組患者干預(yù)前肺功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組6MWT、FEV1/FVC、FVC、FEV1高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
兩組患者干預(yù)前血氣指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組SaO2、PaO2高于對照組,PaCO2低于對照組,經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者血氣指標(biāo)比較
兩組患者干預(yù)前生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(分)
觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。
表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較
呼吸衰竭是由各種原因引起的肺通氣或換氣功能嚴重障礙,以致不能進行有效的氣體交換,導(dǎo)致缺氧伴二氧化碳潴留,從而引起一系列的生理功能和代謝紊亂綜合征。我國每年呼吸衰竭的人數(shù)不少于200 萬人,數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示,呼吸衰竭全球發(fā)病率、病死率、致殘率逐年增高[6-7]?;颊咭蚝粑δ墚惓?,造成肺部過度充氣,長時間擠壓到呼吸肌,易誘發(fā)呼吸肌慢性疲勞,進而發(fā)生呼吸衰竭[8]。臨床治療呼吸衰竭多采用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療,但因幾乎所有患者缺乏對呼吸衰竭疾病的了解,對無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用目的、方法、治療過程中如何配合存在不解、緊張、恐懼的心理,尤其在無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療過程中,患者戴上面罩影響語言交流,部分患者因不能說話,得不到所需要的幫助而感到害怕,在進行治療時易發(fā)生人機協(xié)調(diào)障礙,出現(xiàn)煩躁不安、通氣不足、管道面罩脫落等情況,加之呼吸衰竭病程長、治療中對患者語言和肢體等方面的局限性存在[9],患者治療依從性和配合度較差,直接影響治療療效。因此,重視無創(chuàng)呼吸機治療呼吸衰竭過程中的護理干預(yù)質(zhì)量非常必要。
傳統(tǒng)護理模式在呼吸衰竭無創(chuàng)呼吸機治療中存在局限性[10],在改善生活質(zhì)量方面效果不太理想。因此,在臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中,傳統(tǒng)護理模式已逐步被各類新型護理模式所代替。臨床護理路徑則為近年醫(yī)學(xué)護理模式發(fā)展的產(chǎn)物之一[11],作為全新護理模式,已逐步在臨床各類疾病中得到了應(yīng)用和實踐,如內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉切除患者[12]、急性腦梗死患者[13]、肺癌胸腔鏡手術(shù)患者[14]、新生兒醫(yī)院感染[15]等。臨床護理路徑是嚴格依據(jù)護理路徑的標(biāo)準(zhǔn)程序,針對某類疾病、患者身體狀況,在實施護理前設(shè)計好護理路線,并在護理中將患者作為中心,護理中出發(fā)點為患者心理-生理-社會層面,有預(yù)見性、計劃性地為其提供優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)[16-17]。本研究結(jié)果顯示,與對照組相比,觀察組住院費用、住院時間、呼吸機通氣時間、人機協(xié)調(diào)時間更短,其原因在護理過程中重視患者對呼吸機治療、疾病等方面的認知程度,同時責(zé)任護士需現(xiàn)場演示使用呼吸機的過程,以及治療中呼吸配合方法,有利于盡快實現(xiàn)人機協(xié)調(diào),明顯改善患者疾病癥狀,提升干預(yù)效果。本研究結(jié)果顯示,與對照組相比,觀察組肺功能指標(biāo)、血氣指標(biāo)更理想,表明經(jīng)臨床護理路徑干預(yù)后,患者肺功能、血氣指標(biāo)得到改善,明顯提升了身體素質(zhì),加大了6 min 內(nèi)行走距離。其原因與患者撤機后加強呼吸功能鍛煉、肢體功能鍛煉有關(guān),保持呼吸道暢通,促進肺功能恢復(fù)。同時,在撤機前72 h重視呼吸肌功能鍛煉,改善呼吸功能,協(xié)助其將機體中的廢物排出體外,讓身體更好地組織輸送營養(yǎng)和氧氣[18],并在脫機后適當(dāng)鍛煉下肢功能,實際上,定期鍛煉會協(xié)助機體更為有效的運轉(zhuǎn)整個心血管系統(tǒng),如心肺功能等。有關(guān)此點,也在秦玉梅[19]學(xué)者的報告中得到了證實,且本研究結(jié)果與之相符。
本研究結(jié)果還顯示,觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組,證實了臨床護理路徑可提升患者機體各項生理功能,盡量將疾病對生活帶來的影響降至最低,促進其健康狀態(tài)和生活質(zhì)量的改善。在并發(fā)癥發(fā)生率方面,觀察組低于對照組,與唐俊紅等[20]報告結(jié)果相符。提示臨床護理路徑干預(yù)能降低并發(fā)癥發(fā)生率,在護理中根據(jù)其臉型確定面罩,調(diào)整松緊度至最佳狀態(tài),以免損傷其皮膚,并指導(dǎo)其體位,確保呼吸通暢,重視氣道管理,進而也就降低了口咽不適、胃腸脹氣等發(fā)生概率。
綜上所述,呼吸衰竭患者接受無創(chuàng)呼吸機治療的同時給予臨床護理路徑,能更好地控制機體血氣指標(biāo),改善其肺功能、生活質(zhì)量等,促進病情恢復(fù)。但本研究因樣本量等因素局限,未分析到文中采用的護理干預(yù)方式對患者病情遠期狀況的影響,條件成熟可重點討論此點。