超聲引導(dǎo)腹外斜肌平面阻滯用于上腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果

朱小兵,吳 論,楊 桐,張喜洋

(1.廣東省中山市中醫(yī)院麻醉科,廣東 中山 528400;2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院麻醉科,廣東 廣州 510400)

腹部手術(shù)患者的術(shù)后疼痛主要來(lái)源于腹壁切口,減輕術(shù)后疼痛可促使患者早期下地行走,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),加快患者康復(fù),因此,腹部手術(shù)的有效術(shù)后鎮(zhèn)痛顯得尤為重要。上腹部開(kāi)腹手術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛多需要硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛,硬膜外鎮(zhèn)痛有其自身的缺點(diǎn)和禁忌證[1-2],臨床應(yīng)用受到一定限制。本課題組前期研究顯示低位前鋸肌平面阻滯可減少上腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛阿片類藥物用量且不良反應(yīng)少[3],但是其操作起來(lái)需要充分暴露胸部側(cè)壁,相對(duì)復(fù)雜,所需時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),文獻(xiàn)報(bào)道其阻滯范圍可覆蓋T7～11肋間神經(jīng)的皮支[4]。文獻(xiàn)報(bào)道在腹外斜肌表面及深面注射染色劑,結(jié)果染色劑可覆蓋T6～T10肋間神經(jīng)的側(cè)皮支[5-8],但其臨床確切效果國(guó)內(nèi)未見(jiàn)公開(kāi)報(bào)道,其用于上腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果尚不清楚,有待于進(jìn)一步探討。本研究擬評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)雙側(cè)腹外斜肌平面阻滯用于上腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果,為臨床上腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛提供參考。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 擇期全身麻醉上腹部開(kāi)腹手術(shù)患者,性別不限,年齡18～64歲,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅰ或Ⅱ級(jí),體重指數(shù)18～24,無(wú)凝血功能異常,無(wú)局部感染,無(wú)局麻藥過(guò)敏史,手術(shù)方式包括胃、膽囊、肝臟、脾臟疾病的開(kāi)腹手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):無(wú)法理解疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue score,VAS),肝腎功能嚴(yán)重異常,血漿蛋白<25 g/L。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為3組:對(duì)照組(C組)、低位前鋸肌平面阻滯(subserratus plane block,SSPB)組和腹外斜肌平面阻滯(external oblique plane,EOP)組。EOP組中有1例因手術(shù)原因未滿48 h二次手術(shù),剔除出本研究。最終納入119例患者,3組性別、年齡、體重指數(shù)、ASA分級(jí)和手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料及術(shù)中各指標(biāo)的比較Table 1 Comparison of general information and intraoperative indicators in three groups

本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁飲禁食,無(wú)術(shù)前用藥。入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈輸液,常規(guī)檢查血壓、心電圖、血樣飽和度。麻醉誘導(dǎo):依次給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg,氣管插管,機(jī)械通氣。氣管插管后SSPB組超聲引導(dǎo)下于雙側(cè)腋中線第8肋尋找前鋸肌,采用平面內(nèi)進(jìn)針,于前鋸肌表面注射0.25%羅哌卡因(AstraZeneca公司,英國(guó))10 mL、深面注射20 mL;EOP組超聲引導(dǎo)下于雙側(cè)鎖骨中線第6肋水平,尋找腹外斜肌,于腹外斜肌表面注射0.25%羅哌卡因10 mL、深面注射20 mL。C組不行神經(jīng)阻滯;術(shù)中機(jī)械通氣潮氣量5～8 mL/kg,呼吸頻率12～14次/min,維持術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓 35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。3組術(shù)中均行靜-吸復(fù)合麻醉維持:靜脈輸注丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1,持續(xù)吸入1.0%～1.5%七氟醚及間斷給予舒芬太尼和羅庫(kù)溴銨維持麻醉,維持腦電雙頻指數(shù)45～60,血壓、心率波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值25%,手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈注射氟比洛芬酯50 mg和托烷司瓊5 mg。

1.3鎮(zhèn)痛參數(shù) 術(shù)畢停用麻醉,接自控鎮(zhèn)痛泵,自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)配方:舒芬太尼150 μg、氟比洛芬酯200 mg加生理鹽水稀釋至150 mL,背景量0 mL/h,PCIA量2 mL,鎖定時(shí)間15 min,患者首次PCIA后,設(shè)置背景量2 mL/h,其余參數(shù)不變。術(shù)后48 h內(nèi)VAS疼痛評(píng)分≥4分時(shí),患者按壓PCIA。效果不佳時(shí),靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.4觀察指標(biāo) 記錄神經(jīng)阻滯操作時(shí)間(消毒開(kāi)始至羅哌卡因注射完畢),記錄術(shù)中及術(shù)后48 h內(nèi)舒芬太尼用量、首次PCIA時(shí)間(出手術(shù)室至按壓PCIA的時(shí)間)、PCIA按壓次數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)。記錄術(shù)后48 h內(nèi)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用單因素方差分析、SNK-q檢驗(yàn)、Tukey法;計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13組舒芬太尼用量比較 與C組比較,SSPB組及EOP組術(shù)中舒芬太尼用量、術(shù)后48 h內(nèi)舒芬太尼用量及舒芬太尼總用量明顯減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),SSPB組與EOP組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 3組舒芬太尼用量的比較Table 2 Comparison of dosage of sufentanil in three groups

2.23組PCIA使用情況比較 與C組比較,SSPB組及EOP組首次PCIA時(shí)間明顯延長(zhǎng),PCIA按壓次數(shù)和PCIA總用量明顯減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。EOP組、SSPB組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 3組PCIA使用情況及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的比較Table 3 Comparison of PCIA and remedical analgesia in three groups

2.33組術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的比較 SSPB組及EOP組惡心嘔吐、頭暈發(fā)生率低于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。EOP組、SAPB組惡心嘔吐、頭暈發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組均未出現(xiàn)呼吸抑制、瘙癢等情況。EOP組神經(jīng)阻滯操作時(shí)間短于SSPB組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(11±3) minvs.(18±2) min,t=5.205,P=0.012]。見(jiàn)表4。

表4 3組術(shù)后惡心嘔吐、頭暈的比較Table 4 Comparison of nausea and vomiting in three groups (例數(shù),%)

3 討 論

上腹部開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛具有重要臨床意義,有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù),提高患者滿意度,縮短住院周期。本研究在前期研究的基礎(chǔ)進(jìn)一步探討神經(jīng)阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果,結(jié)果表明腹外斜肌平面阻滯用于上腹部開(kāi)腹手術(shù),可減少術(shù)中阿片類藥物應(yīng)用,減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量,可有效用于上腹部開(kāi)腹手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。本課題組前期研究[3]采用低位前鋸肌平面阻滯,即雙側(cè)腋中線第8肋水平超聲引導(dǎo)下給予0.25%羅哌卡因30 mL用于前鋸肌平面阻滯可達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛效果,為減少組間偏倚,保證組間用藥一致,因此本研究選擇羅哌卡因的濃度為0.25%,容量為30 mL。研究[9]表明,麻醉深度亦可影響患者術(shù)后情緒變化,導(dǎo)致痛覺(jué)過(guò)敏,因此,本研究中維持術(shù)后BIS值40～60,盡量避免麻醉因素導(dǎo)致的結(jié)果干擾。

本研究結(jié)果表明,與C組比較,EOP組及SSPB組首次PCA時(shí)間明顯延長(zhǎng),術(shù)中舒芬太尼用量及術(shù)后48 h內(nèi)舒芬太尼用量、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)及泵按壓次數(shù)明顯減少,不良反應(yīng)發(fā)生率降低(P<0.05) ,EOP組與SSPB組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,結(jié)果提示超聲引導(dǎo)下EOP及SSPB均可用于上腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛且效果好,不良反應(yīng)少,而且EOP組神經(jīng)阻滯操作時(shí)間顯著短于SSPB組,提示EOP組操作較SSPB組簡(jiǎn)單,可能與EOP組阻滯部位在胸前區(qū)而SSPB組阻滯部位在側(cè)胸壁有關(guān)。提示與SSPB比較,超聲引導(dǎo)下EOP用于上腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛且效果好,不良反應(yīng)少,且操作方便簡(jiǎn)單。術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)與圍術(shù)期阿片類藥物使用有顯著相關(guān),超聲引導(dǎo)可精確定位,羅哌卡因注入肋緣上腹外斜肌表面及深部[10],阻斷了上腹部痛覺(jué)傳導(dǎo),有確切的鎮(zhèn)痛效果,減少術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物的應(yīng)用,降低了不良反應(yīng)。

本研究結(jié)果表明,與C組比較,EOP組及SSPB組PCIA按壓次數(shù)減少,PCIA總用量減少,舒芬太尼補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示EOP組及SSPB組兩種阻滯方法阻滯范圍可能相近。Elsharkawy等[11]通過(guò)新鮮尸體行T5～T6的菱形肌-肋間肌阻滯,觀察到亞甲藍(lán)的擴(kuò)散范圍為T3～T6,行T7～T8的低位前鋸肌阻滯,亞甲藍(lán)的擴(kuò)散范圍為T4～T10,Biswas等[12]采用亞甲藍(lán)20 mL于第5肋間前鋸肌深面注射,可觀察到亞甲藍(lán)擴(kuò)散范圍是T3～T7,且染料的擴(kuò)散范圍與藥物容量及注射位點(diǎn)有關(guān),染料一般向頭端和尾端各擴(kuò)散1～2個(gè)節(jié)段。本研究SSPB組采用的是T8～T9的注射位點(diǎn),阻滯后30 min患者的感覺(jué)缺失平面主要為T5～T11,與文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[10,13],Wu等[14]低位前鋸肌阻滯可有效用于腹腔鏡膽囊手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛。EOP組阻滯范圍為T5～T10,究其原因,鎖骨中線第6肋水平是腹外斜肌前鋸肌交叉重疊區(qū)域,肋間神經(jīng)外側(cè)皮支出前鋸肌進(jìn)入腹外斜肌,Hamilton等[7]尸體研究結(jié)果與本研究結(jié)果相似。文獻(xiàn)報(bào)道在健康志愿者行腹外斜肌肋間阻滯,顯示阻滯范圍可達(dá)T6～T12[15],本研究結(jié)果與其略有不同,原因可能與麻醉藥物容量有關(guān)。

結(jié)合上述結(jié)果,EOP組及SSPB組兩種阻滯方法阻滯范圍相近,超聲引導(dǎo)下EOP及SSPB均可用于上腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛且效果好,不良反應(yīng)少,但是EOP操作時(shí)間顯著短于SSPB,且EOP仰臥位即可完成,SSPB部分患者需要側(cè)臥下完成,這在繁忙的臨床麻醉中具有重要的臨床意義。本研究屬臨床初步探討腹外斜肌平面阻滯用于上腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,亦有幾點(diǎn)不足之處:本研究為單中心研究,其臨床應(yīng)用仍需大樣本多中心研究進(jìn)一步確認(rèn);局麻藥給藥濃度和容量單一,未能研究最佳濃度及最佳容量,這也是本課題今后的研究方向。本研究結(jié)果提示腹外斜肌阻滯是用上腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效方式,與Erskine等[16]研究一致。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下腹外斜肌平面阻滯用于上腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好,不良反應(yīng)少。