疫情下線上診療與家庭醫(yī)生何去何從

戴軒

如果感染了新冠，沒(méi)有藥品、不想去醫(yī)院排隊(duì)，又摸不準(zhǔn)病情，還有哪條路能走？

打開(kāi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院APP，或翻出家庭醫(yī)生的電話號(hào)碼，也許能解燃眉之急。

去年12月7日，“新十條”的出臺(tái)改變了此前的防疫形勢(shì)。感染者數(shù)量上升，大量患者涌向醫(yī)院。此后，國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制印發(fā)關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)診療、重點(diǎn)人群健康服務(wù)等文件，線上診療、家庭醫(yī)生成為醫(yī)療供給的重要補(bǔ)充。

結(jié)束線下診療后，得閑的醫(yī)生會(huì)拿起手機(jī)，回答患者的線上留言；在社區(qū)醫(yī)院，不難見(jiàn)到家庭醫(yī)生們一邊出診，一邊開(kāi)著手機(jī)免提為患者答疑。

這是度過(guò)“陣痛期”的新嘗試。

科普雖常見(jiàn)?大夫仍是“定心丸”

“新十條”出臺(tái)后，感染疾病科醫(yī)生梁京津多了線上出診的任務(wù)。

互聯(lián)網(wǎng)診療不是新名詞。梁京津所在的北京大學(xué)第三醫(yī)院在2018年就開(kāi)發(fā)了APP提供線上圖文咨詢，2021年開(kāi)設(shè)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，到現(xiàn)在，注冊(cè)患者達(dá)114萬(wàn)，醫(yī)生886名。

隨著疫情防控政策調(diào)整，北京社會(huì)面迅速增加的新冠感染者，一部分宅在家中，一部分在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門(mén)診外排成長(zhǎng)龍。由于具備急診性質(zhì)，梁京津所在的發(fā)熱門(mén)診一直沒(méi)有“觸網(wǎng)”，在新形勢(shì)下，也開(kāi)始提供互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)。

每隔幾天，梁京津要進(jìn)行線上輪班，接待網(wǎng)絡(luò)那頭的候診患者。每天線下診療之余，她要完成二三十單的系統(tǒng)配單，答復(fù)患者48小時(shí)內(nèi)的問(wèn)題咨詢。

最主要的需求是開(kāi)藥，這一點(diǎn)和線下門(mén)診一樣；還有人咨詢具體的用藥問(wèn)題，譬如三小時(shí)后再次發(fā)燒是否能繼續(xù)服藥、中藥應(yīng)該吃哪個(gè)等?；颊卟∏榭傮w較輕。

被問(wèn)及互聯(lián)網(wǎng)上相關(guān)科普越來(lái)越多，為何許多輕癥患者仍選擇求助醫(yī)生時(shí)，梁京津想了想。

“我覺(jué)得科普到處可以看到，但會(huì)有患者覺(jué)得自己的情況比較特殊，更相信臨床大夫的解答。”她舉了個(gè)例子，這一波新冠感染的普遍癥狀是咽痛明顯，不少科普文章提及了該癥狀及緩解方法，有的患者仍覺(jué)得咽痛過(guò)于厲害、和以往任何一次感冒都不一樣，因此產(chǎn)生合并細(xì)菌感染的擔(dān)憂，糾結(jié)是否該用消炎藥。實(shí)際上，她在線下也接診了類似患者，大多不需要額外治療。

患者自身的性格也影響其就醫(yī)傾向。有的市民性格更開(kāi)朗，出現(xiàn)癥狀比較淡定；有的則焦慮緊張，會(huì)檢索很多病情相關(guān)信息，查得越多、想得越多，咽痛、鼻塞等癥狀，也會(huì)聯(lián)想到心肌炎等嚴(yán)重后果。這些焦慮只有聽(tīng)到醫(yī)生解答才能化解。

北醫(yī)三院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院辦公室副主任、耳鼻喉科醫(yī)生張珂介紹，疫情以來(lái)，該院互聯(lián)網(wǎng)診療量較平時(shí)增長(zhǎng)了約3倍，新冠首診放開(kāi)后，日均接診量超2000人次。從監(jiān)測(cè)看，因發(fā)熱、咽痛等感冒類癥狀就診的患者明顯增多，部分患者新冠感染合并基礎(chǔ)病，會(huì)前往相應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)科室進(jìn)行復(fù)診咨詢。

除了新冠相關(guān)患者，也有因擔(dān)心線下就診發(fā)生交叉感染而轉(zhuǎn)往線上的患者。張珂承擔(dān)整個(gè)海淀區(qū)新生兒聽(tīng)力診斷轉(zhuǎn)診接診和耳聾基因咨詢工作，最近發(fā)現(xiàn)有很多家長(zhǎng)不敢來(lái)醫(yī)院，但孩子檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題又很緊張，拿不準(zhǔn)該怎么辦時(shí)，會(huì)選擇先在線上咨詢。她的線上接診量每班次在20人左右，只比線下接診量略低，基本持平。

破除復(fù)診局限放開(kāi)新冠線上首診

在患者如潮水般涌向醫(yī)院的情況下，線上診療被視作應(yīng)對(duì)感染高峰的重要手段之一。

在北京，從三甲醫(yī)院到社區(qū)醫(yī)院都開(kāi)始推廣線上服務(wù)。北京朝陽(yáng)醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院、首兒所、北京友誼醫(yī)院、北京佑安醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院等多家三甲醫(yī)院對(duì)外公布了互聯(lián)網(wǎng)診療方式；在基層，不少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)APP、微信群等渠道提供線上咨詢。

“我們?cè)?020年試點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，針對(duì)新冠的服務(wù)從疫情之初就開(kāi)設(shè)了。一開(kāi)始是在線免費(fèi)咨詢，在獲得互聯(lián)網(wǎng)診療資質(zhì)后，上線了復(fù)診服務(wù)?！北本┏?yáng)醫(yī)院信息中心副主任韋力告訴記者，由于疫情形勢(shì)變化，發(fā)熱門(mén)診就診量激增，醫(yī)院開(kāi)始統(tǒng)籌技術(shù)、醫(yī)政、藥事等各方面資源，推動(dòng)新冠首診服務(wù)上線。

“按照國(guó)家既往要求，互聯(lián)網(wǎng)診療是對(duì)穩(wěn)定的慢性病進(jìn)行復(fù)診?！睆堢娓嬖V記者。在疫情面前，這一局限被打破。

去年12月11日，國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制印發(fā)《關(guān)于做好新冠肺炎互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的通知》，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)，依據(jù)最新版新型冠狀病毒肺炎診療方案有關(guān)要求，為出現(xiàn)新冠肺炎相關(guān)癥狀的患者、符合《新冠病毒感染者居家治療指南》居家的，在線開(kāi)具治療新冠肺炎相關(guān)癥狀的處方，并鼓勵(lì)委托符合條件的第三方將藥品配送到患者家中?！锻ㄖ分形刺峒啊皬?fù)診”二字。

12月12日，北京朝陽(yáng)醫(yī)院放開(kāi)針對(duì)新冠的首診服務(wù)，根據(jù)需求及資源，開(kāi)設(shè)呼吸、產(chǎn)科、腫瘤、生殖中心等6個(gè)科室。當(dāng)日，線上診療量達(dá)到了平日的5倍。

北醫(yī)三院也取消了針對(duì)新冠患者的復(fù)診限制，推出“發(fā)熱專欄”，涵蓋發(fā)熱門(mén)診、呼吸內(nèi)科、耳鼻喉科、兒科等科室，提供7×24小時(shí)服務(wù)。為增加醫(yī)療服務(wù)供給，每個(gè)科室保證每日有一個(gè)醫(yī)生實(shí)時(shí)接診。為提高工作效率，該院開(kāi)發(fā)了移動(dòng)端，醫(yī)生不再需要坐在醫(yī)院，在家也能出診、開(kāi)藥。

“互聯(lián)網(wǎng)診療最大的意義是釋放醫(yī)生診療活動(dòng)的時(shí)空限制，顯著降低患者就醫(yī)成本，通過(guò)建立醫(yī)患間便捷的溝通渠道，緩解患者焦慮情緒。當(dāng)前這個(gè)階段，我們也希望盡量減少患者非必要來(lái)院的次數(shù)，這不光是為了提高醫(yī)療效率，也是降低患者在院內(nèi)發(fā)生感染率?！表f力說(shuō)。

不過(guò)，互聯(lián)網(wǎng)診療并不能解決所有問(wèn)題。

張珂表示，可線上診療的，應(yīng)當(dāng)符合國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制所發(fā)布的《新冠病毒感染者居家治療指南》中描述的適合居家的情況，這也是醫(yī)院在對(duì)醫(yī)生培訓(xùn)時(shí)所強(qiáng)調(diào)的“邊界”。如果患者的癥狀需要進(jìn)行查體檢查，或?qū)儆诩蔽Ｖ匕Y，還是要前往線下就診。

記者閱讀上述文件發(fā)現(xiàn)，居家治療的適用對(duì)象包括未合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的無(wú)癥狀或癥狀輕微的感染者；基礎(chǔ)疾病處于穩(wěn)定期，無(wú)嚴(yán)重心肝肺腎腦等重要臟器功能不全等需要住院治療情況的感染者。而出現(xiàn)呼吸困難或氣促、經(jīng)藥物治療后體溫仍持續(xù)高于38.5℃超過(guò)3天、原有基礎(chǔ)疾病明顯加重且不能控制等5類情況，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)至醫(yī)院治療。

實(shí)際就診的患者，則呈現(xiàn)年齡分化——18～45歲的中青年居多，老人小孩較少。張珂表示，這也與不同群體使用互聯(lián)網(wǎng)的能力有關(guān)。

“也不太建議老年人通過(guò)這種方式就診?！绷壕┙蛘f(shuō)，老年人一般合并基礎(chǔ)病，很多情況自己未必能說(shuō)清楚，在醫(yī)院能做肝功、腎功等相應(yīng)檢查，線上無(wú)法做到。

社區(qū)醫(yī)院向這部分老年人敞開(kāi)了大門(mén)。

醫(yī)生邊出診邊開(kāi)免提答疑

接連數(shù)日，馬家堡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生李淵都會(huì)接到一位老年患者的來(lái)電：老大爺今年67歲，獨(dú)居，老慢支，近期感染了新冠，出現(xiàn)發(fā)燒、憋氣等癥狀。由于肺部有基礎(chǔ)病，患者十分緊張，又怕來(lái)醫(yī)院，幾乎每天都給李淵打電話。李淵給他解釋病情，在微信上教他調(diào)藥、做霧化，幾天過(guò)去，患者的情緒才穩(wěn)定下來(lái)。

還有一位老年患者，合并高血壓，日常服用降壓藥。感染新冠后出現(xiàn)發(fā)燒癥狀，血壓有所降低，不知道原先的藥該不該繼續(xù)吃。李淵通過(guò)微信視頻告訴他，降壓藥可以減量。次日患者反饋，血壓正常，頭也不暈了。

在醫(yī)聯(lián)體方面，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)獨(dú)立，社區(qū)與上級(jí)醫(yī)院的信息庫(kù)沒(méi)有打通。如果建立全市統(tǒng)一的健康檔案，更有利于患者上下轉(zhuǎn)診。不過(guò)這些工作需要多部門(mén)協(xié)同，成本較高，不是短期內(nèi)可以完成的。

還有患者需要進(jìn)一步轉(zhuǎn)診。她曾接診一名腎移植術(shù)后的老年女性患者，服用免疫制劑，合并基礎(chǔ)病，感染后發(fā)燒6天，體溫不降，身體虛弱，她建議患者去附近醫(yī)院檢查肺部CT，排查一下合并感染。

作為一名家庭醫(yī)生，李淵名下有約1400名簽約患者，大部分都是老年人。近兩周來(lái)，她每天接聽(tīng)三四十個(gè)電話，經(jīng)常一邊在醫(yī)院出診，一邊開(kāi)著手機(jī)免提應(yīng)答。咨詢的問(wèn)題集中在三方面：感染后如何用藥、出現(xiàn)某種癥狀是否需要去醫(yī)院、基礎(chǔ)病較多是否要去急診。由于對(duì)簽約患者熟悉，通過(guò)電話或微信的方式，基本能作出快速判斷。

明確新冠可居家后，北京多區(qū)對(duì)外公布了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)聯(lián)系方式。12月14日，豐臺(tái)區(qū)衛(wèi)健委發(fā)布了568名全科家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)信息，提出“強(qiáng)化衛(wèi)生健康服務(wù)網(wǎng)格化管理，做到家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）服務(wù)全覆蓋”。李淵的電話列于長(zhǎng)長(zhǎng)的公示表格中。

“我們白天照常出診，手機(jī)24小時(shí)開(kāi)機(jī)，經(jīng)常夜里兩三點(diǎn)接電話?！逼腰S榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任醫(yī)師王明輝告訴記者。她的工作以管理為主，簽約患者較少，即便如此，也已接了幾百個(gè)來(lái)電，有的是醫(yī)療問(wèn)題，諸如用藥；有的是關(guān)于防護(hù)，諸如家中有多個(gè)老人，年輕人已感染，如何保護(hù)老人；還有的則需要心理疏導(dǎo)。

有一名52天的小嬰兒感染了新冠，媽媽多次致電居委會(huì)，王明輝詢問(wèn)情況時(shí)，孩子燒已退，但媽媽仍非常焦慮，追問(wèn)孩子生了這么重的病、為什么不轉(zhuǎn)診去地壇醫(yī)院、家中不安全怎么辦、有后遺癥怎么辦、不能喂奶怎么辦。王明輝花了40分鐘解釋問(wèn)題、安撫她的情緒，第二天回訪時(shí)，這位媽媽已經(jīng)鎮(zhèn)定下來(lái)。

家庭醫(yī)生名牌下發(fā)社區(qū)

關(guān)于家庭醫(yī)生與其他診療途徑的差異，馬家堡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任陳應(yīng)軍表示，居民在社區(qū)能更加快捷地找到熟悉自己病情的大夫，大部分簽約人群是老年人，正好是疫情中的脆弱人群。其他重點(diǎn)人群如孕產(chǎn)婦，在社區(qū)也有建檔。

該中心目前共有醫(yī)生30多名，輻射范圍內(nèi)每個(gè)社區(qū)至少擁有一名家庭醫(yī)生，簽約患者少則幾百、多則上千。社區(qū)向居民分發(fā)了醫(yī)生名牌，留有線上線下聯(lián)系方式，即便沒(méi)有簽約也能找到服務(wù)團(tuán)隊(duì)。根據(jù)要求，社區(qū)醫(yī)院要提供咨詢服務(wù)，且線上問(wèn)診必須當(dāng)天及時(shí)回復(fù)。

在藥品供應(yīng)方面，陳應(yīng)軍坦言，無(wú)法保證居民“點(diǎn)名”的每種藥都有，但有基本保障，如退燒藥、中成藥，至少能給到一種。

對(duì)于政策調(diào)整以來(lái)近半個(gè)月的情況，陳應(yīng)軍認(rèn)為，社區(qū)壓力很大，但基本能夠應(yīng)對(duì)，絕大多數(shù)情況在社區(qū)也能解決，如果都前往大醫(yī)院，會(huì)造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。

出診、咨詢、供藥，這些工作占了大頭。除此之外，社區(qū)也可以在上門(mén)、轉(zhuǎn)診方面提供幫助。

“我們經(jīng)常接到老人電話，說(shuō)孩子不在身邊，就自己一個(gè)人或老兩口，感染了出不去，發(fā)燒沒(méi)有藥。之前是居委會(huì)代開(kāi)藥，現(xiàn)在不通過(guò)居委會(huì)了，直接聯(lián)系我們，我們必須第一時(shí)間放下手頭的工作給他們送藥，怕他們有風(fēng)險(xiǎn)?！蓖趺鬏x表示。

不過(guò)，該項(xiàng)服務(wù)也因具體情況而異。陳應(yīng)軍說(shuō)，社區(qū)可以提供上門(mén)服務(wù)，每天配有巡診人員，也在常規(guī)進(jìn)行尿管胃管維持等工作，但居民因顧慮交叉感染等問(wèn)題，此時(shí)不一定愿意。對(duì)于轉(zhuǎn)診，該中心可協(xié)助就診困難的居民向衛(wèi)健委申請(qǐng)轉(zhuǎn)診至區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院；如果比較危急，居民應(yīng)當(dāng)直接撥打120。上述情況不常發(fā)生。

仍有待破解的問(wèn)題

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和社區(qū)診療，分流了大醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診的部分壓力，但不可回避的是，兩者仍有待破解的問(wèn)題。

在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)行方面，張珂表示，患者問(wèn)得最多的是付費(fèi)的問(wèn)題，但線上還不能支持醫(yī)保結(jié)算。這意味著患者要么自費(fèi)在線上完成診療開(kāi)藥，要么在開(kāi)完處方后拿著醫(yī)?？▉?lái)院繳費(fèi)，還沒(méi)有做到真正意義上的全流程服務(wù)。

從醫(yī)務(wù)人員的角度，目前不同職級(jí)醫(yī)生線上出診的醫(yī)師服務(wù)費(fèi)是一樣的，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)等同于線下按照級(jí)別收取；除醫(yī)生外，護(hù)士、藥師、康復(fù)師等提供服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，還沒(méi)有服務(wù)費(fèi)可以收取，只能免費(fèi)服務(wù)。

在醫(yī)聯(lián)體方面，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)獨(dú)立，社區(qū)與上級(jí)醫(yī)院的信息庫(kù)沒(méi)有打通。如果建立全市統(tǒng)一的健康檔案，更有利于患者上下轉(zhuǎn)診。不過(guò)這些工作需要多部門(mén)協(xié)同，成本較高，不是短期內(nèi)可以完成的。

“一下子給社區(qū)的擔(dān)子有點(diǎn)兒大?！蓖趺鬏x說(shuō)，當(dāng)前診療人數(shù)是平日的3～4倍，門(mén)診壓力增加的同時(shí)，醫(yī)生還要承擔(dān)咨詢?nèi)蝿?wù)，原先這部分工作4個(gè)人輪班進(jìn)行，現(xiàn)在33個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)全部頂上。上門(mén)巡診更加“吃人手”，每次至少一醫(yī)一護(hù)，到了之后要了解病情、查體、處置，半天能出3戶就算多了。

“政策調(diào)整后，受沖擊的主要是醫(yī)務(wù)人員，接診的人太多，我們已經(jīng)陽(yáng)了七成?！苯邮懿稍L時(shí)，陳應(yīng)軍正在發(fā)燒，嗓音嘶啞。

能否通過(guò)上級(jí)醫(yī)院下沉醫(yī)生或返聘退休醫(yī)生的方式補(bǔ)充人力？?jī)扇司硎尽靶胁惶ā?，因?yàn)榇筢t(yī)院非戰(zhàn)斗性減員同樣嚴(yán)重，而退休醫(yī)生往往自己就是老年人，是病毒面前的脆弱群體，難有動(dòng)力承擔(dān)高強(qiáng)度的抗疫工作。

當(dāng)下唯一的辦法，似乎只有扛著——等下周，醫(yī)務(wù)人員回崗，老百姓備齊藥品，壓力或能稍加緩解。

◎ 來(lái)源|新京報(bào)