治療甲亢，什么時候可停藥

張愛玲

常規(guī)治療方法有3種

甲亢也就是甲狀腺功能亢進癥，其常規(guī)治療方法有碘131、手術和抗甲狀腺藥物，這3種治療方法各有優(yōu)缺點，沒有公認的“最佳”治療。筆者把3種治療方法的適應癥給大家一一列舉出來，患者朋友們可以都了解一下，具體應根據臨床實際需求選擇適合的治療方法。

碘131適用于以下類型的患者：①甲狀腺腫大Ⅱ度以上；②對抗甲狀腺藥物過敏；③抗甲狀腺治療或者手術治療后復發(fā)；④甲亢合并有心臟?。虎菁卓汉喜⒂辛＜毎狈?、血小板減少或全血細胞減少；⑥甲亢合并肝腎功能損害；⑦拒絕手術或有手術禁忌癥；⑧浸潤性突眼。

手術治療適用于以下類型的患者：①甲狀腺腫大顯著（80g），有壓迫癥狀；②中、重度甲亢，長期服藥無效，或者停藥復發(fā)，或不能堅持服藥的患者；③胸骨后甲狀腺腫；④病理提示可能為惡性的；⑤抗甲狀腺藥物治療無效或者過敏的妊娠患者。

抗甲狀腺藥物治療適用于以下類型的患者：①輕中度病情；②甲狀腺輕至中度腫大的患者；③孕婦、高齡或由于其他嚴重疾病不適合手術者；④手術前和碘131治療前的準備；⑤手術后復發(fā)且不適宜碘131治療者。

劑量調整、停藥有技巧

臨床常用的抗甲狀腺藥物有甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶，這兩種藥物的作用特點不同。其中，丙硫氧嘧啶可以抑制外周組織中四碘甲狀腺原氨酸（即甲狀腺激素，T4）轉換為三碘甲腺原氨酸（T3），較快發(fā)揮作用，但是此藥肝臟毒性比較大，主要用于妊娠早期（1～3個月）的甲亢（甲巰咪唑可導致胎兒發(fā)育不良）和甲狀腺危象的治療。故臨床上大部分情況下使用的是甲巰咪唑。

抗甲狀腺藥物治療包括治療期、減量期和維持期3個階段。不同階段抗甲狀腺藥物的治療劑量和時間也是不一樣，患者不可盲目私自減量或停藥。

首先是治療期——

甲巰咪唑的起始劑量應根據甲亢的嚴重程度來確定，用藥目的是在3～8周內使甲狀腺功能恢復到正常。

甲狀腺腫較小且甲亢輕微（游離T4水平是正常上限的1～1.5倍）的患者，甲巰咪唑的初始劑量可為每日5～10mg。

游離T4水平是正常上限1.5～2倍的患者，甲巰咪唑的初始劑量每日10～20mg。

甲狀腺腫較大且甲亢更嚴重（游離T4水平是正常上限的2～3倍）的患者，甲巰咪唑初始劑量為每日20～40mg。

然后是減量期——

服用抗甲狀腺藥物后，常常需要2周左右起效。癥狀緩解且血中T3、T4水平恢復正常，可以進入減量期，需要每2～3周減藥1次，每次減少甲巰咪唑5～10mg，減藥階段約2～3個月。

最后是維持期——

維持階段建議甲巰咪唑每日5～10mg，可以維持治療12～18個月。每2個月復查甲狀腺功能。

那么，什么時候可以停用抗甲狀腺藥物呢？臨床認為，停用抗甲狀腺藥物的指征是：甲狀腺功能正常后的患者，在治療12～18個月后測定血清促甲狀腺素受體抗體（TRAb）。臨床需要根據TRAb決定是否停藥。

如果TRAb正常，停藥后緩解的概率較高，可達80%。

如果TRAb水平處于臨界值的患者，可以嘗試性先停用甲巰咪唑，同時進行頻繁監(jiān)測，如果甲亢復發(fā)應盡快接受根治性治療（放射性碘或甲狀腺切除術）。

如果TRAb水平仍然持續(xù)較高，這類患者的復發(fā)率較高，建議繼續(xù)使用甲巰咪唑或是接受根治性治療。

長期用藥，學會識別不良反應

甲亢需要長期用藥，不可避免會出現不良反應，積極識別和應對才可保證安全度過這個階段。

甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶都可引起瘙癢、皮疹、蕁麻疹、關節(jié)痛、關節(jié)炎、發(fā)熱、味覺異常、惡心或嘔吐等輕微的不良反應，且發(fā)生率高達13%。其中，輕度的皮膚不良反應可不停藥，同時加用抗組胺藥比如氯雷他定治療；嚴重不良反應可停藥，改為碘131或手術治療。

胃腸道不良反應具有劑量依賴性，若每天甲巰咪唑劑量≥20mg，建議在初始治療時分次給藥，以更快恢復正常甲狀腺功能并盡量減輕胃腸道副作用。

中性粒細胞缺乏，這個不良反應嚴重時可危及生命。通常發(fā)生在開始治療的2～3個月內。因此，建議在開始治療前檢查血常規(guī)，使用期間也建議定期監(jiān)測該指標；如果出現發(fā)熱、咽痛或其他感染早期，建議停藥，等到血常規(guī)結果出來后再用藥。

肝毒性方面，丙硫氧嘧啶可以引起爆發(fā)性肝壞死，進展迅速；甲巰咪唑一般引起膽汁淤積，主要發(fā)生在大劑量和老年患者中。因此，建議用藥前后定期監(jiān)測肝功能。如果出現黃疸、深色尿、淺色糞便或其他肝功能障礙，應立即停藥并聯系醫(yī)生評估肝功能。

丙硫氧嘧啶可以引起血管炎，且隨著用藥時間延長，發(fā)生率增加。此外，丙硫氧嘧啶和甲巰咪唑都可以引起關節(jié)病和狼瘡綜合征。

重視監(jiān)測，警惕復發(fā)

甲亢復發(fā)率高，在接受抗甲狀腺藥物治療1～2年的患者中，長期緩解率通常不到40%。因此，在停用抗甲狀腺藥物后，需要定期監(jiān)測甲狀腺功能，判斷是否復發(fā)。建議停藥后，每2～3個月測定1次血清促甲狀腺激素（TSH）、游離T4和總T3水平。

如果甲狀腺功能可維持正常6個月，那么可以每6個月監(jiān)測1次，然后再12個月監(jiān)測1次。對于甲狀腺功能維持正常1年的患者，可以每年進行1次甲狀腺功能檢查。

如果游離T3和T4水平均正常，但是TSH下降，則提示有可能復發(fā)，因為甲亢復發(fā)最初表現為血清TSH降低。這時建議選擇放射性碘、手術或更長時間的抗甲狀腺藥物治療。

總之，甲亢用藥知識對控制疾病非常重要，患者朋友千萬不可私自停藥導致治療前功盡棄；另外，即便治療成功，仍然需要定期復查，避免甲亢復發(fā)。