中波高能紫外線聯(lián)合點(diǎn)陣CO₂激光治療難治性白癜風(fēng)的療效及皮膚鏡指標(biāo)評(píng)估分析

余婷婷 吳燕 陸振中

[摘要]目的：分析中波高能紫外線聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光治療難治性白癜風(fēng)的療效及對(duì)皮膚鏡指標(biāo)的影響。方法：回顧性分析2018年5月-2021年5月筆者醫(yī)院收治的86例（共156處靶皮損）難治性白癜風(fēng)患者臨床資料，按照治療方式的不同分為聯(lián)合組和對(duì)照組。其中聯(lián)合組44例，共85處靶皮損；對(duì)照組42例，共71處靶皮損。對(duì)照組給予中波高能紫外線治療，聯(lián)合組給予點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合中波高能紫外線治療。治療前后，分別在肉眼和皮膚鏡下觀察皮損毛囊周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素島形成、皮損周圍色素加深情況，對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月聯(lián)合組顯效率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。皮膚鏡下及肉眼觀察，治療后兩組毛囊周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素島形成及皮損周圍色素加深均明顯改善，且聯(lián)合組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：中波高能紫外線聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光治療難治性白癜風(fēng)療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。皮膚鏡可以作為評(píng)估白癜風(fēng)療效的有效手段，可在早期準(zhǔn)確而科學(xué)地評(píng)價(jià)治療效果。

[關(guān)鍵詞]難治性白癜風(fēng)；中波高能紫外線；點(diǎn)陣CO2激光；皮膚鏡

[中圖分類號(hào)]R758.4+1? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）03-0083-04

Abstract： Objective? To analyze the effect of Dualight Targeted Phototherapy System combined with fractional carbon dioxide laser in the treatment of refractory vitiligo and its effect on dermatoscopic index. Methods? Clinical data of 86 patients with refractory vitiligo （156 target lesions） admitted to our hospital from May 2018 to May 2021 were retrospectively analyzed and divided into combined group and control group according to the difference of treatment methods. In the combined group， 44 patients had 85 target lesions. In the control group， there were 42 cases with 71 target lesions. The control group was treated with Dualight Targeted Phototherapy System ， and the combined group was treated with both Dualight Targeted Phototherapy System and fractional CO2 laser. Perifollicular telangiectasia， reserviors of pigmentation and perilesional hyperpigmentation before and after treatment were all observed by dermoscopy.And the incidence of adverse reactions was compared between the two groups. Results? After 3 months and 6 months， the significant efficiency of combined group was higher than that of control group （P＜0.05）. Under dermoscopy and naked eye observation， telangiectasia， pigment island formation and pigment deepening around hair follicle were significantly improved in the two groups after treatment， and the combined group was better than the control group （P＜0.05）. There was no statistical significance in the incidence of adverse reactions between the two groups （P＞0.05）. Conclusion? The treatment of refractory vitiligo by Dualight Targeted Phototherapy System combined with fractional carbon dioxide laser is effective and is worthy of popularization.Dermoscopy can be used as effective means of vitiligo therapy assessment，which could provide accurate and scientific evaluation of treatment effect in early period．

Key words： refractory vitiligo; dualight targeted phototherapy system; fractional carbon dioxide laser; dermoscopy

白癜風(fēng)是一種常見的后天色素減退性皮膚疾病，以局限性或泛發(fā)性皮膚黏膜色素完全脫失導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)白斑為特征[1]。難治性白癜風(fēng)病程往往遷延難愈，可對(duì)患者的個(gè)人形象以及心理造成巨大影響[2]。臨床主張本病應(yīng)早期治療，隨著皮膚診療技術(shù)的發(fā)展已衍生出多種治療方案。中波高能紫外光治療是通過中波高能紫外光治療儀（Dualight targeted Phototherapy System UVl20-2）的UVB光源向皮損處發(fā)射一定面積的高密度紫外光束的一種常用治療方式，該方式治療時(shí)在靶皮損處能達(dá)到較高的能量而不累及附近的正常皮膚[3]。而點(diǎn)陣CO2激光治療則是一種基于局灶性的光熱作用原理的新型治療手段，其特定的激光會(huì)產(chǎn)生大量微治療區(qū)，可促使皮損中毛囊外根鞘中靜止的黑素細(xì)胞或黑素前體細(xì)胞增殖和分化，使皮膚恢復(fù)至原本顏色[4]。本研究就中波高能紫外線聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光治療難治性白癜風(fēng)療效進(jìn)行探討分析，旨在為臨床治療提供新思路。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：收集2018年5月-2021年5月筆者醫(yī)院收治的86例（共156處靶皮損）難治性白癜風(fēng)患者臨床資料，按照治療方式的差異分為聯(lián)合組和對(duì)照組。聯(lián)合組：44例（共85處靶皮損），其中男25例，女19例，年齡22～49歲，平均年齡（35.71±9.05）歲；病程10～52個(gè)月，平均病程（37.41±6.73）個(gè)月；對(duì)照組42例（共71處靶皮損），男23例，女19例，年齡24～48歲，平均年齡（35.87±8.59）歲；病程12～50個(gè)月，平均病程（37.68±6.81）個(gè)月。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足《臨床皮膚學(xué)》[5]中有關(guān)白癜風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均為局限型、散發(fā)型白癜風(fēng)；既往常規(guī)治療療效欠佳或無效[包括外用皮質(zhì)類固醇激素、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑等及中波窄譜紫外線（NB-UVB）照射30次無復(fù)色或不再繼續(xù)復(fù)色]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性或慢性感染者；合并藥物禁忌史或（和）光敏感者；妊娠或哺乳期女性；近期接受皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑等藥物治療者；合并其他系統(tǒng)性疾病或皮膚病者。

1.4 方法：對(duì)照組給予中波高能紫外線治療，聯(lián)合組給予點(diǎn)陣CO2激光和中波高能紫外線治療。中波高能紫外線治療：采用美國(guó)TheraLightInc公司生產(chǎn)的Dualightl20-2型UVB高能紫外光局部治療系統(tǒng)，波長(zhǎng)290～320 nm，雙峰值為304 nm和312 nm，加權(quán)波長(zhǎng)304 nm；能量密度50～250 mW/cm2，治療光斑面積1.9 cm×1.9 cm。治療前，在患者腹部測(cè)量最小紅斑量值，根據(jù)實(shí)際情況予以2～4倍最小紅斑量值進(jìn)行照射，每周2次，每次照射劑量增加10%，若出現(xiàn)紅斑、瘙癢時(shí)，可維持該劑量；若存在水皰、痛性紅斑，應(yīng)停止照射1周，下次照射時(shí)可減少該皮損部位照射劑量。

點(diǎn)陣CO2激光治療：儀器選用點(diǎn)陣CO2激光治療儀（吉林科英激光技術(shù)有限公司），KL型。波長(zhǎng)選擇10.6 μm，脈寬0.1～10 ms，功率設(shè)定為1～25 W，點(diǎn)陣的掃描能量為40～80 mJ/cm2，最大掃描面積設(shè)定為20 mm×20 mm。表面麻醉劑外敷45 min后擦拭干凈，掃描整個(gè)皮損，一般以皮損掃描后出現(xiàn)微紅為宜。初始能量：面頸部30 mJ/cm2，軀干部和肢端、手背部40 mJ/cm2，根據(jù)皮膚耐受程逐漸增加能量度，但是最高能量不可大于70 mJ/cm2，點(diǎn)陣覆蓋率為9%。同時(shí)囑患者治療結(jié)束后48 h避免接觸水。每月治療1次，兩組均治療6個(gè)月。如在觀察期結(jié)束前已全部復(fù)色，即停止治療。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效：在治療后3個(gè)月、6個(gè)月分別由兩名皮膚科醫(yī)生在不知情的狀況下對(duì)比每處皮損治療前后的圖像并進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為Investigators global assessmet（IGA）[6]。該評(píng)分得分范圍為0～4分，其中白斑無色素再生或范圍擴(kuò)大者為0分；按照白斑恢復(fù)正常膚色面積＜25%、25%～49%、50%～74%、≥75%分別記為1～4分。IGA評(píng)分3或4分為顯效，顯效率=顯效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 皮損恢復(fù)情況：記錄肉眼下毛囊周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素島形成以及皮損周圍色素加深情況。隨后在皮膚鏡下觀察各指標(biāo)，采用CBS皮膚鏡系統(tǒng)（武漢博視電子有限公司）觀察皮損。操作方法：選用50倍放大倍率，對(duì)皮損進(jìn)行接觸式觀察和分析。為避免誤差，患者首次就診時(shí)對(duì)所監(jiān)測(cè)皮損進(jìn)行詳細(xì)登記，以保證后續(xù)監(jiān)測(cè)在同一部位進(jìn)行。

1.5.3 不良反應(yīng)：記錄治療期間各組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括紅斑、水皰伴瘙癢、灼熱等，并計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以率和構(gòu)成比進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)；兩兩比較以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2? 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：兩組86例患者，共156處靶皮損均完成了6個(gè)月的臨床療效觀察。記錄兩組所有靶皮損在治療后的3個(gè)月、6個(gè)月的IGA評(píng)分，分別計(jì)算顯效率。結(jié)果顯示在以上兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，聯(lián)合組的顯效率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1～2。

2.2 兩組治療前后皮膚鏡下皮損情況比較：皮膚鏡顯示，兩組治療前毛囊周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素島形成及皮損周圍色素加深數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后毛囊周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素島形成及皮損周圍色素加深均明顯改善，且聯(lián)合組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組治療前后肉眼下皮損情況比較：經(jīng)肉眼觀察，兩組治療前毛囊周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素島形成及皮損周圍色素加深數(shù)量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；兩組治療后毛囊周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素島形成及皮損周圍色素加深均明顯改善，且聯(lián)合組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 不良反應(yīng)比較：聯(lián)合組7處靶皮損出現(xiàn)水腫性紅斑，對(duì)照組5處靶皮損出現(xiàn)紅斑、水皰，但延遲下次治療時(shí)間均很快恢復(fù)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為8.2%、7.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.078，P=0.781）。

2.5 典型病例：某男，42歲。左前臂存在不規(guī)則白斑，與正常膚色界限明顯，經(jīng)確診為局限型白癜風(fēng)。經(jīng)中波高能紫外線聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光治療3個(gè)月后白斑顏色明顯減淡，皮損周圍色素加深。見圖1。

3? 討論

白癜風(fēng)以局限性或泛發(fā)性脫色素改變?yōu)橹饕卣?，研究認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與自身免疫失調(diào)、黑素細(xì)胞自身破壞、神經(jīng)化學(xué)因子、遺傳等因素相關(guān)[7-8]。白癜風(fēng)的治療目的以增加皮損中黑素細(xì)胞的數(shù)量，使皮膚恢復(fù)正常為主[9]。該病目前的一線治療方案為外用皮質(zhì)類固醇類、免疫調(diào)節(jié)劑類、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑類藥物，以及光療和光化學(xué)療法，其中不同波長(zhǎng)的光療成為難治性白癜風(fēng)患者的首選治療方案[10-11]。

中波高能紫外線由中波紫外線療法的發(fā)展而來，加權(quán)紅斑波長(zhǎng)304 nm，與臨床常用的窄譜中波紫外線波長(zhǎng)接近[12]。一般情況下，中波紫外線的光強(qiáng)度越高免疫抑制反應(yīng)強(qiáng)度越強(qiáng)。而中波高能效紫外線治療儀照射強(qiáng)度達(dá)35～300 mW/cm?，遠(yuǎn)高于能量達(dá)7～9 mW/cm?的窄譜中波紫外線，因此，中波高能紫外光比NB-UVB可能更有利于白癜風(fēng)治療[13]。目前認(rèn)為中波高能紫外線治療白癜風(fēng)的機(jī)制包括多方面：①可抑制皮膚樹突狀細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞免疫功能，使移行及增殖的黑素細(xì)胞免遭破壞；②刺激黑素細(xì)胞的增殖，加速黑色素合成與轉(zhuǎn)運(yùn)；③可增強(qiáng)維生素D代謝，進(jìn)而促進(jìn)黑色素生成[14-16]。

點(diǎn)陣CO2激光治療的工作原理則是在表皮形成一個(gè)由激光作用點(diǎn)陣和間隔組成的灼燒區(qū)，直接穿透至真皮層，在瞬間氣化掉皺紋或瘢痕處的組織，同時(shí)刺激膠原蛋白的增生，進(jìn)而啟動(dòng)組織修復(fù)、膠原重排等一系列反應(yīng)[17]。而由于激光照射位置的周圍組織未受到光熱作用的損傷，既保證了治療效果，同時(shí)也降低了對(duì)周圍組織的損傷。為提高難治性白癜風(fēng)的臨床療效，目前臨床常采取聯(lián)合治療方案。梁興龍等[18]研究結(jié)果顯示，對(duì)于非節(jié)段型白癜風(fēng)患者采取點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合中波高能紫外光治療，可明顯提高臨床治療效果。本研究中，治療3個(gè)月和6個(gè)月后，聯(lián)合組臨床療效均顯著優(yōu)于對(duì)照組，這表明可應(yīng)用中波高能紫外線與點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合治療的方案加速?gòu)?fù)色。

皮膚鏡是一種在多種皮膚病的臨床診治中廣泛應(yīng)用的無創(chuàng)顯微圖像技術(shù)，可觀察到表皮下部、表真皮連接及乳頭層真皮中的色素、血管以及皮膚附屬器[19]。既往研究認(rèn)為，在皮膚鏡下，靶部位出現(xiàn)色素島形成、皮損周圍色素加深、毛細(xì)血管擴(kuò)張是治療有效的表現(xiàn)[20]。本研究中，治療后兩組毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素島形成及皮損周圍色素加深均明顯改善，且聯(lián)合組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。進(jìn)一步證實(shí)，聯(lián)合治療方案療效顯著。同時(shí)，在結(jié)果中顯示皮膚鏡和肉眼下觀察到的毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素島形成及皮周色素加深情況存在明顯差異，這表明前者能更早發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張現(xiàn)象，有助于臨床醫(yī)生對(duì)臨床治療進(jìn)行及時(shí)評(píng)估。

綜上所述，中波高能紫外線聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光治療難治性白癜風(fēng)療效顯著，可明顯促進(jìn)復(fù)色，值得臨床推廣應(yīng)用。皮膚鏡可作為評(píng)估白癜風(fēng)療效的有效手段，可在早期準(zhǔn)確、科學(xué)地評(píng)價(jià)治療效果。

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[收稿日期]2021-12-14

本文引用格式：余婷婷，吳燕，陸振中.中波高能紫外線聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光治療難治性白癜風(fēng)的療效及皮膚鏡指標(biāo)評(píng)估分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（3）：83-86.